Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА, МАССА МЫШЦ И ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕЛОМОВ

Свешников А. А.,

Глава 21. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА И ПЕРЕЛОМОВ

В Уральском регионе от остеопении и остеопороза страдает 63,4 %, из них женщин 52,5 %, мужчин 10,9 % (табл. 21.1). Здоровых людей – 36,6 %, если это число принять за 100 %, то женщин здоровых – 36 %, мужчин – 64 %. Наибольшее число случаев деминерализации скелета у женщин отмечены в возрастной группе 46–70 лет, у мужчин в 60–85 лет.

До 70 лет, как у женщин, так и мужчин, изменения в виде остеопении локализуются в основном в позвоночнике, после 70 лет – в тазобедренных суставах, в основном встречался остеопороз.

Таблица 21.1

Частота (%) встречаемости остеопении
и остеопороза в Уральском регионе

Примечание: данные по Москве и США цитируются Л.И. Беневоленской (2003).

Остеопения в Москве составляет 43–44 %, а остеопороз в шейке бедренной кости – у женщин 19,1 %, у мужчин – 17,3 %. В поясничном отделе позвоночника соответственно 21 и 11,5 %.

По данным ряда стран в группах повышенного в отношении остеопороза риска (в возрасте 50 лет и старше) нормальные колебания МПК отмечены у 25 % женщин и 33 % мужчин.

Первичная и вторичная профилактика остеопороза. Организация профилактики и лечения остеопороза у конкретного человека – трудная задача и ее решение зависит как от правильной постановки диагноза, так и готовности больного к проведению длительной терапии. Важно прогнозировать риск дальнейшего течения ОП с помощью исследования МПК, а также косвенных признаков факторов риска.

При нормальной МПК сущность профилактики состоит в том, чтобы ребенок ежедневно получал соответствующую возрасту норму альфакальцидола (регулятор фосфорно-кальциевого обмена) и кальция. Во время формирования пика костной массы в подростковом возрасте профилактика должна быть направлена на сохранение костного гомеостаза путем адекватного потребление кальция детьми и подростками. Это же относится к беременным и кормящим грудью женщинам и всевозможным экстремальным ситуациям, например, при «экзаменационном» эмоциональном стрессе, интенсивных занятиях физкультурой у девочек до установления менструального цикла, длительной иммобилизации, а также во время пре- и постменопаузы. Это позволяет в возрасте 21–25 лет иметь более высокую пиковую массу минералов по сравнению со сверстниками. Для устранения гиповитаминоза D в осенне-зимний период детям, подросткам и старикам назначают этот витамин. Благодаря таким мерам формируется прочный скелет. Первичная профилактика создает основу для уменьшения числа переломов.

При остеопении задача первичной профилактики состоит – в недопущении дальнейшего снижения МПК. Необходима достаточная физическую активность, включая гимнастику, изометрические движения и плавание. Следует избегать таких факторов риска ОП, как тяжелая физическая работа, алкоголь, курение и кофеин. Важны молочные продукты, содержащие кальций и витамин D. Низким должно быть содержание фосфатов, поваренной соли и клетчатки.

Вторичная профилактика у больных ОП имеет своей основной целью предупреждение переломов, задержку их появления как минимум на 5 лет. Основные меры заключаются в полноценном питании с достаточным количеством белка (90 г мяса без сухожилий и фасций), кальция, фосфора, магния, цинка, витаминов С и К. Необходима умеренная физическая нагрузка, ходьба и активный образ жизни. Они улучшают самочувствие и снижают частоту переломов. С целью недопущения потерь равновесия у пожилых и старых людей необходимо существенно сократить прием седативных и снотворных препаратов. При выходе на улицу необходимо надевать бедренные протекторы. В квартире должно быть хорошее освещение, убрать ковры с загнутыми краями, в ванной комнате должна быть ручка, чтобы держаться, не следует становиться на табуретки и стулья.

Применяемые лекарства должны обеспечивать прирост массы кости и улучшать качество жизни. Сегодня при остеопорозе наиболее перспективной группой лекарственных препаратов являются бисфосфанаты. Среди них, прежде всего фосамакс. Он увеличивает МПК, снижает число переломов позвоночника (на 64 %), шейки бедренной кости (на 51 %) и предплечья (на 48 %), уменьшает прогрессирование деформаций позвонков. При приеме фосамакса, кальция с витамином D3 снижение риска переломов происходит достаточно быстро, но частота их уменьшается только на протяжении нескольких лет и даже только при пожизненной терапии, так как при остановке лечения эффект быстро исчезает. Противопоказанием к лечению фосамаксом являются обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, сочетание ОП с остеомаляцией, гипокальциемией.

Основная цель терапии ОП – подавление повышенной костной резорбции, стимуляции костеобразования или нормализации обоих процессов, снижении риска и уменьшении частоты хрупких переломов, увеличении двигательной активности, реже восстановлении трудоспособности и психологического статуса и, как следствие, достижение лучшего качества жизни. Симптоматические мероприятия направлены на использовании физиотерапевтических методов и обезболивающих средств. Для борьбы с болью назначают парацетомол, нимулид, трамадол, опиоидные анальгетики, миакальцик.

Последовательность мероприятий при проведении патогенетической терапии и профилактических мероприятий следующая:

1) назначают препараты, подавляющие резорбцию кости,: фосамакс, СМЭР, эстрогены, кальцитонины, прогестерон, и соли кальция;

2) стимулируют костеобразование, назначая – фториды, синтетические СТГ и ПТГ, соли стронция, гормон роста, анаболические стероиды и андрогены;

3) дают медикаменты многопланового действия – витамин D3, статины, оссеин- гидроксиаппатитный комплекс, диуретик тиацид, остеогенон, фосфаты и тиазиды.

В комплексной терапии в качестве основы патогенетической терапии назначают соли кальция вместе с антирезорбтивными препаратами (фосамакс, СМЭР, эстрогены, кальцитонин).

Решение о терапии может быть принято и без обследования на костном денситометре в следующих случаях:

1) у очень пожилого человека два перелома;

2) длительно используются глюкортикоиды в больших дозах;

3) менопауза наступила до 40 лет. В этих случаях используют препараты с положительным системным действием – у женщин до 40 лет заместительную гормональную терапию, препараты кальция с витамином D3 и его метаболитами.

Наилучшие результаты от терапии получают в позвоночнике: МПК не только стабильно удерживается на прежней величине, но и увеличивается на 8 %. За счет этого число переломов на протяжении двух лет уменьшается на 50 %.

Наиболее доступно применение препаратов кальция и витамина D3. Вместе с тем теоретически хорошо обоснован механизм их действия для снижения риска хрупких переломов. Сущность механизма в следующем: даже при небольшом дефиците кальция и витамина D увеличивается уровень ПТГ. Он способствует развитию остеопороза в постменопаузе у тех женщин, у которых низкая концентрация витамина D.

В настоящее время для лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатий применяют три группы препаратов:

1) нативные витамины: холекальциферол – D3 и эргокальциферол – D2;

2) структурные аналоги витамина D2 – тахистин или дигидротахистерол (их используют преимущественно при лечении гипокальциемии);

3) активный метаболит витамина D – 1?,25(ОН)2 D3 – кальцитриол или его аналог – 1?ОН D3 – альфакальцидол.

Для лечения ОП активные метаболиты витамина D применяются в дозе 0,5–1,0 мкг в день в течение нескольких лет. В качестве монотерапии они показаны при сенильном, стероидном и постменопаузном ОП. Альфакальцидол (в дозе 0,5–0,75 мкг в сутки) в течение года дает прирост плотности на 3,5 %. Метаболиты являются препаратами выбора при остеомаляции (1–3 мкг/сутки). Активные метаболиты также используются в комбинированной терапии ОП совместно с эстрогенами, кальцитонином, бисфосфонатами, иприфлавоном и фторидами.

Эргокальциферол и холекальциферол в настояшее время применяются в основном для профилактики сенильного ОП в дозе 400–800 ед. в сутки, либо в сочетании с препаратами, могущими вызвать нарушения минерализации (этидронат, фторид натрия), а также в комплексной терапии с препаратами кальция и эстрогенами, кальцитонином и бисфосфонатами.

У старых людей недостаток витамина D3 в проксимальном отделе бедренной кости. Поэтому существенное значение имеет назначение витамина D3 и кальция. Без этого будет отрицательный баланс кальция и стимуляция паращитовидных желез. Необходимо 1,2 г кальция и 800 МЕ витамина D3. Это снижает число переломов на 23 %, а концентрацию ПТГ на 28 %.

При даче в течение 3 лет 1200 мг/день кальция и витамин D3 (800 IU/день) общее число переломов уменьшается на 18 %, а проксимальной трети бедренной кости – на 25 %. Такая терапия предотвращает потерю кости непосредственно в постменопаузном периоде.

Назначение витамина D3 с кальциевыми добавками эффективно в увеличении массы кости, но при дозах больше 400 ед. может привести к гиперкальциемии или гиперкальциурии.

При добавках витамина D3 без или с кальцием может наблюдаться вторичный гиперпаратиреоидизм. Такое лечение показано на фоне уменьшенного содержания паратирина. Оно поддерживает уровень МПК и уменьшает риск перелома проксимальной трети бедренной кости.

Кальций относится к группе препаратов для дополнительного лечения и профилактики остеопороза. За его поступлением следует следить, начиная с момента рождения (табл. 21.2).

Пороговой величиной потребления кальция является доза 800 мг/день.
И в то же время вечерние добавки кальция (500 мг) в виде молочных продуктов или таблеток должны быть во всех режимах лечения. Развитию низкой минеральной плотности (остеопении) во время менопаузы способствует дефицит поступления кальция с водой, пищей, а также гиповитаминоз D3, нарушение всасывания его в тонкой кишке. Поэтому в постменопаузе назначают кальций-D3 и
200 МЕ холекальциферола. Такое сочетание показано в тех случаях, когда противопоказана гормональная заместительная терапия.

Таблица 21.2

Оптимальное потребление кальция
в различные периоды жизни человека

Цит. по: NAS. Optimal calcium intake // Osteoporosis Clinical Updates, 2002; 3 (2): 3.

Наиболее адекватны с хорошей биодоступностью препараты, содержащие 200 ME витамина DЗ и 500 мг элементарного кальция.

Эстрогены. С наступлением менопаузы на фоне дефицита половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) тормозится процесс костеобразования, особенно в первые 5 лет.

Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) относится к первой линии антирезорбтивных средств и является общепринятым подходом к профилактике и лечению остеопороза. Но снижение риска переломов достигается только после 6–7 лет постоянного приема препаратов и быстро исчезает после их отмены.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Их достоинством, по сравнению с ГЗТ, является преимущественное влияние на костную ткань и отсутствие нежелательных эффектов. Ко второму поколению относятся ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен.

Комбинации фармпрепаратов. Наиболее часто комбинируют активные метаболиты витамина D с кальцитонином, флюоридом и бисфосфанатами. При лечении кальцитонином (миакальциком) возможно развитие гипокальциемии и вторичное повышение уровня ПТГ. Присоединение к лечению альфакальцидола позволяет предотвратить эти нежелательные эффекты. Совместное применение миакальцика и активных метаболитов витамина D пролонгирует этот процесс, так как последние способны улучшать минерализацию костного матрикса.

Несмотря на разный механизм действия фториды и бисфосфанаты, применяемых в виде монотерапии, способствуют развитию дефектов минерализации. В этом случае добавление к терапии малых доз активных метаболитов витамина D предотвращает нарушения минерализации вновь образованного остеоида.

После эндопротезирования тазобедренного сустава у больных остеопорозом назначают миакальцик, бисфосфанаты (ксидифон, фосамакс) в сочетании с препаратами кальция и витамин D3. Рекомендовалась диета, богатая кальцием и фосфором.

У больных сколиозом нередко бывает системный остеопороз. Во время предоперационной подготовки назначают кальций–D3, альфакальцидол, остеогенон, миакальцик, что улучшало состояние костной ткани.

Магнитотерапия. Переменное импульсное магнитное поле – один из физических факторов, применяемых в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий при различных заболеваниях опорно-двигательной системы. Экспериментально и клинически доказаны анальгетический, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты. Остеопороз может сочетаться с ревматоидным артритом.

Терапию проводят при напряжение на поверхности индукторов равном 30 ± 5 мТл. Курс лечения – 16–18 процедур. Время воздействия, например, на кисти – 15 минут, на позвоночник – 20.

В сочетании с альфакальцидолом она способствует прекращению воспаления в мягких тканях, повышает минеральную плотность компактной и трабекулярной костной ткани. Благодаря этому увеличивается прочность и устойчивость костей при нагрузке.

Лечение остеопороза у мужчин. Во многих исследованиях у здоровых мужчин выявлена корреляция между МПК и концентрацией свободного тестостерона. Низкий его индекс (отношение свободного тестостерона к секс-связующему глобулину) значительно увеличивает относительный риск переломов позвоночника. Обязательно следует определять уровень ЛГ. Устраняют причину, приведшую к уменьшению концентрации тестостерона, назначают сбалансированную диету с адекватным введением кальция (1000 мг в день для молодых мужчин и 1200–1500 в день – для мужчин старше 65 лет) и витамина D (400–800 в день IU). При выявлении гипогонадизма необходима заместительная терапия мужскими половыми гормонами. Имеются данные о лечении мужчин с первичным остеопорозом препаратами тестостерона в течение 6 месяцев, которое привело к увеличению МПК в поясничном отделе позвоночника на 5 %, а также к значительному снижению концентрации маркеров костной резорбции.

Другие средства лечения остеопороза у мужчин включают препараты кальцитонина, синтетического ПГ, бисфосфанаты (например, алендронат).

Сахарный диабет. У 66–93 % больных сахарным диабетом развивается остеопороз, так как недостаток инсулина влияет на костный метаболизм. Болезнь является причиной расстройств репаративной регенерации, связанной с нарушением васкуляризации, которое в значительной мере усугубляет травма. Наличие остеопороза приводит к затруднениям выбора лечения у таких пациентов в пожилом и старческом возрасте.

Профилактика переломов. Отсутствие механической нагрузки на скелет вызывает отрицательный баланс кальция и фосфора, а также служит основной причиной резорбции кости. Но механическая нагрузка не приводит к общей стимуляции продукции кости, а мышцы воздействуют на соответствующие кости (или это действие силы инерции) и приводят к увеличению их МПК. Поэтому должна изучаться эффективность специфических типов физических упражнений и продолжительность нагрузки и интенсивность. Изменение механического влияния на кость приводит к тому, что кристаллы минералов, функционирующие как пьезоэлектрические источники, меньше или больше генерируют энергии, в результате чего изменяется просвет кровеносных сосудов конечности.

Выделяют адаптационный остеопороз, например, у моряков, который приводит к структурным деформациям, в частности, в позвоночнике. Физическая активность по сути дела регулирует скорость потери МПК в позвоночнике, особенно у женщин среднего возраста. Степень изменений зависит от подвижности больного: чем раньше он начинает передвигаться, тем меньше изменения. МПК в значительной мере зависит уровня гормонов, регулирующих костеобразование.

Локальный остеопороз обусловлен местным нарушением кровообращения, нарушением обменных процессов и перераспределением нагрузки в области перелома. В этом отношении интересны сведения о МПК и механических свойствах аваскулярной кости. Аваскуляризация достигалась удалением кортикального слоя большеберцовой кости собак [232]. МПК уменьшалась в течение первых 7 дней после операции, а механическая прочность снижалась и дальше несмотря на последующее восстановление кровообращения и минералов. В неповрежденной кости механическая прочность увеличивалась одновременно с МПК.

Дальнейшее уменьшение МПК в аваскулярной кости связывают с изменениями местного метаболизма (аноксия, ацидоз), ведущего к потере растворимой и диффузной части кальция. Показана неадекватная реакция кости на механические воздействия в течение трех месяцев после повреждения сосудов, несмотря на увеличение МПК.

Наблюдается существенная корреляция между величиной потери МПК и силой мышц бедра. Поэтому имеет значение не только степень снижения МПК в связи, например, с иммобилизацией, но и уменьшение силы и прочности мышц, нарушение координации их деятельности в ответ на импульсы, приходящие из ЦНС, и изменение подвижности суставов.

Имеется большая разница между причинами возникновения шеечных и вертельных переломов бедренной кости. Шеечные – напрямую связаны с гибелью остеоцитов и возникают при снижении МПК на 15–20 %. Переломы вертелов существенно зависят от количества и качества трабекулярной кости. Поэтому нередко при переломах вертелов одновременно бывают повреждения позвоночника. Большее число переломов вертелов бедренной кости в отдаленный период обусловлено тем, что шеечные приводили к выраженным посттравматическим изменениям, что ослабляло эту часть скелета, а при вертельных вызывали меньшие изменения.

Своеобразие строения позвоночника состоит в том, что у молодых людей трабекулярная ткань несет 50 % нагрузки. У стариков эта величина снижается до 30 %. Прочность позвонков у здоровых людей довольно сильно (на 50–60 %) зависит от минеральной плотности трабекул. Разное содержание соединительной ткани дает различие в МПК на 20 %.

Но самое существенное значение для риска переломов позвонков, особенно у стариков и при остеопорозе, в условиях уменьшенной массы трабекулярной кости, имеет целостность тонкого компактного слоя, окружающего тело позвонка. Полноценная компактная кость удваивает у стариков прочность трабекулярной кости и дает увеличение жесткости в 4 раза. Истончение компактной кости бывает особенно заметно в передней части тела позвонка. Поэтому исследование МПК следует проводить в боковой проекции, а не в передне-задней, так как в этом случае величина минералов усредняется.

В проксимальном отделе бедренной кости меньше, чем в позвоночнике, трабекулярной ткани, поэтому прочность здесь меньше на 50 % и она несет только 30 % нагрузки тела [позвонок – 50 %]. В 50 лет у женщин переломы проксимальной трети бедренной кости составляют 15 %, у мужчин – только 5 %.

При переломах диафиза в метафизах МПК уменьшается на 50 % и остается на этих величинах в течение 10 лет [254]. Риск переломов в других отделах скелета не возрастает после переломов в плечевой, лучевой и локтевой костях (наблюдения сделаны у 2627 больных [258]. Есть основание полагать, что в верхней конечности деминерализация выражена в меньшей мере, чем в нижней. Вероятно, это обусловлено различием в тяжести травмы, лучшим состоянием кровообращения в верхней конечности, особенностями оперативного вмешательства и последующего лечебного процесса.

Изменение концентрации половых гормонов имеет существенное значение для регенерации. Уменьшение концентрации сопровождается сокращением синтеза белка и увеличением выведения азота из организма. Снижается воздействие на белковую матрицу кости и уровень её минерализации за счет кальция и фосфора. Ослабляется обмен веществ в длинных костях и функциональное состояние остеогенных клеток соединительной ткани костного мозга. Это нами доказано при исследованиях с меченым серным коллоидом.

Для корректировки дисбаланса гормонов важна заместительная терапия. Сама по себе эта идея в ортопедии и травматологии не нова. Анаболические стероиды с успехом используются при лечении хронического остеомиелита, в гериатрии, при сложных операциях (за неделю до операции и в течение 2–3 недель после неё). Они способствуют увеличению массы мышц, улучшают аппетит и общее состояние больного, ускоряют время сращения костей.

Существенное значение в механизме происхождения переломов имеют изменения в ЦНС, состояние которой легко регулируется с помощью психолога. Для ликвидации очага стойкого возбуждения в коре полезно применение гипнотерапии. Полезным может оказаться стимуляция половой функции по методике шиацу.

Таким образом, адекватная терапия остеопороза и его симптома – перелома представляет сложную задачу и требует детального знания механизмов действия остеотропных препаратов, возможных побочных эффектов, особенностей их взаимодействия и сочетания. Необходимо также учитывать патогенез и особенности течения ОП, характер сопутствующей патологии в каждом конкретном случае. Критериями эффективности лечения остеопороза служат: увеличение МПК или прекращение ее потери, отсутствие новых переломов костей, уменьшение болей в костях, расширение двигательного режима, улучшение общего состояние больного, психологического статуса и качества жизни пациента.