Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
3.3. Хроническая диарея при опухолевых заболеваниях кишечника, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией
Саркома Капоши и не-Ходжкинские лимфомы кишечника наиболее часто встречающиеся новообразования, ассоциирующиеся с ВИЧ-инфекцией, способные поражать ЖКТ.
Код по МКБ-10
В21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.
В21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.
В21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.
В21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей.
Саркома Капоши (ангиосаркома Капоши, множественная идиопатическая геморрагическая саркома) – системное опухолевое многоочаговое заболевание сосудистого генеза с преимущественным поражением кожи, лимфатических узлов и внутренних органов. Саркома Капоши является новообразованием эндотелиальной природы.
Эпидемиология. До развития эпидемии ВИЧ-инфекции саркома Капоши была редким онкологическим заболеванием. У пациентов любого возраста после трансплантации органов и получающих иммуносупрессивную терапию риск развития саркомы Капоши увеличивается в 400–500 раз. В отсутствии иммунодефицита показатели заболеваемости саркомой Капоши среди мужчин превышают показатели заболеваемости среди женщин примерно в 3–4 раза. У лиц с иммунодефицитом, обусловленным приемом иммуносупрессивных препаратов, и ВИЧ-инфицированных людей (за исключением мужчин, практикующих секс с мужчинами) показатели заболеваемости саркомой Капоши среди мужчин лишь ненамного превышают показатели заболеваемости саркомой Капоши среди женщин. Среди ВИЧ-инфицированных заболеваемость саркомой Капоши превышает общепопуляционную в 20 тысяч раз и в 300 раз у лиц с иммунодефицитами, связанными с другими причинами.
Этиология и патогенез. Предположительно опухолевые клетки ведут происхождение из эндотелия лимфатических сосудов. Вирус герпеса человека 8 типа является основным фактором, индуцирующим развитие саркомы Капоши. Известно, что к факторам, повышающим риск развития саркомы Капоши, относятся расовая, половая принадлежность, генетическая предрасположенность. Риск саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных повышается с ростом социально-экономического положения, частоты и количества перенесенных инфекций, передающихся половым путем, а также с увеличением количества половых партнеров.
Клиника. На момент установления диагноза саркомы Капоши у 40 % больных СПИДом есть поражение ЖКТ. У терминальных больных – в 80 % случаев. Патология ЖКТ может наблюдаться при отсутствии кожных элементов саркомы Капоши. Хотя поражение ЖКТ развивается часто, оно не оказывает существенного влияния на жизненный прогноз при бессимптомном течении. Таким образом, целенаправленное обследование ЖКТ рекомендуется проводить только при наличии клинических симптомов. Элементы саркомы Капоши могут возникать в любом отделе ЖКТ. Поражение ЖКТ саркомой Капоши у большинства пациентов не сопровождается какими-либо симптомами, однако у части больных могут быть боли, непроходимость или кровотечения. Для пациентов с поражением тонкого кишечника характерен синдром экссудативной энтеропатии, резистентный к парентеральному введению белковых препаратов.
Диагностика. При пальцевом исследовании иногда можно обнаружить элементы саркомы Капоши в прямой кишке, однако в большинстве случаев установить диагноз позволяет только эндоскопическое исследование, поскольку большинство элементов располагаются в подслизистом слое и четко не видны на рентгенограммах, выполненных после введения в кишечник контрастного вещества. Точный диагноз устанавливают с помощью прицельной биопсии слизистой оболочки тонкой или толстой кишки.
Лечение. Диагностика саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных служит показанием для обязательного начала ВААРТ, которая является основным видом терапии саркомы Капоши.
Прогноз. При раннем назначении ВААРТ опухолевый процесс стабилизируется. При этом возможно достижение ремиссии заболевания. У пациентов с ВИЧ-ассоциированной саркомой Капоши, имеющей неуклонно прогрессирующее течение опухолевого процесса, сопровождающееся поражением внутренних органов, требуется назначения, как ВААРТ, так и цитотоксической химиотерапии. В качестве средств, увеличивающих вероятность наступления ремиссии саркомы Капоши, может быть использована иммунотерапия. Тем не менее, несмотря на проводимое лечение, прогноз при саркоме Капоши часто бывает неблагоприятным.
Лимфомы тонкого кишечника, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией – неоднородная группа заболеваний, подразделяющаяся на В-клеточные – и Т-клеточные лимфомы. Среди В-клеточных лимфом выделяют локализованные и диффузные формы.
Эпидемиология. Риск развития неходжкинских лимфом у ВИЧ-инфицированных увеличивается в 24,6 раза, а лимфогранулематоза – в 13,1 раза, по сравнению со средними показателями в популяции. Локализованные В-клеточные лимфомы тонкого кишечника наиболее распространены в странах Западной Европы и США, чаще протекают с клинической картиной тонкокишечной непроходимости, кишечных кровотечений, перфорации и редко проявляются диарейным синдромом. Диффузные формы В-клеточной лимфомы, а также Т-клеточная лимфома тонкого кишечника, как правило, сопровождаются симптоматикой тяжелой диареи и развитием синдрома мальабсорбции. Наиболее часто с ВИЧ-инфекцией ассоциируются диффузные формы В-клеточной лимфомы. При этом удельный вес лимфомы Беркитта у ВИЧ-инфицированных составляет 30–40 %. Значительно реже ВИЧ-инфекция ассоциируется с первичной лимфомой экссудатов, плазмобластной лимфомой и лимфомой Ходжкина. Редко у ВИЧ-инфицированных определяются другие подтипы лимфом, такие как фолликулярная лимфома и периферическая Т-клеточная лимфома. При неходжкинских лимфомах, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, ЖКТ вовлекается в 26 % случаев.
Этиология и патогенез. Хроническая антигенная стимуляция, связанная с ВИЧ-инфекцией, может привести вначале к увеличению количества поликлональных В-клеток и в дальнейшем способствовать появлению моноклональных В-клеток. В настоящее время, риск развития лимфом у ВИЧ-инфицированных во много связывается с коинфекцией онкогенными вирусами. Указывается, что 40 % лимфом, ассоциированных с ВИЧ, связаны с коинфекцией вируса Эпштейна-Барр. В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированная плазмобластная лимфома экссудатов ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барр и вирусом герпеса 8-го типа, присутствующим практически у всех пациентов. Вирус Эпштейна-Барр верифицируется у 30–50 % пациентов с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Беркитта и у 50 % – с плазмобластной лимфомой. ВИЧ-ассоциированные лимфомы у пациентов, инфицированных онкогенными вирусами, как правило, экспрессируют особый тип белка, активирующего пролиферацию клеток путем индукции NF-kB и индуцирующего экспрессию антиапоптозной молекулы BCL2. При неходжкинских лимфомах ЖКТ тонкая кишка поражается в 20–35 % случаев, тогда как толстая кишка в 5–10 %.
Клиника. Основой клинической картины диффузной В-клеточной лимфомы тонкого кишечника является тяжелый диарейный синдром, прогрессирующее снижение массы тела, асцит, нередко анасарка. Другие симптомы болезни: лихорадка, гепатоспленомегалия, изменение концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек. При локализации лимфомы в толстой кишке характерными симптомами являются боль в животе, понос с примесью крови. При локализации лимфом в кишечнике клиническая картина может дебютировать с осложнения. Течение неходжкинской лимфомы тонкой или толстой кишки осложняется у 51,3 % больных: первое место в структуре осложнений занимает кишечная непроходимость – 60,7 %; кровотечение и перфорация развиваются с меньшей частотой (21,4 и 17,8 %, соответственно).
Диагностика. Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с контрастированием, эндоскопическое исследование, морфологическое исследование полученных биоптатов. Характерным рентгенологическим признаком лимфомы являются снижение тонуса тонкой кишки, появление в просвете кишки небольшого количества содержимого, определение на фоне складок слизистой оболочки округлых подслизистых образований – узловой лимфоидной гиперплазии или полицикличности контуров тонкой кишки из-за увеличения контуров тонкой кишки, связанных с увеличением забрюшинных брыжеечных лимфатических узлов. Обнаружение тяжелых альфа-цепей в сыворотке крови или моче путем проведения иммуноэлектрофореза с соответствующими антителами. Для определения тактики терапии и верификации диагноза используют иммунофенотипирование опухолевых клеток. При иммуногистохимическом исследовании обычно выявляются В-клеточные маркеры лимфом: CD19, CD20, CD22, с возможной коэкспрессией Т-клеточных маркеров (CD5).
Лечение. В начальном этапе заболевания, проявляющимся диффузной лимфоидно-плазмоцитароной инфильтрацией и отсутствием иммунобластной трансформации показана длительная терапия тетрациклином, дающая продолжительную клиническую и гистологическую ремиссию. ПХТ и лучевая терапия применяется при иммунобластоной трансформации лимфомы. У ВИЧ-инфицированных пациентов с лимфомами рекомендуется продолжение ВААРТ, что увеличивает их выживаемость. При локализованной форме опухоли возможно проведение радикальной операции: резекция пораженного участка кишечника с последующей ПХТ и лучевой терапией.
Прогноз. Средняя продолжительность жизни больного с установленным диагнозом лимфомы кишечника составляет 20 мес. При развитии лимфомы кишечника у пациентов с ВИЧ-инфекцией и CD4 менее 100/мкл средняя продолжительность жизни составляет 1–2 месяца.