Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии.

Николаев Н. А.,

2.3.4. Исследования вмешательств в области режимов и технологий лечения

Самостоятельный интерес представляют исследования, посвящённые разработке универсальных технологий как лекарственной, так и нелекарственной терапии. Одним из таких является завершённое в 1979 г. американское открытое проспективное рандомизированное исследование The Hypertension Detection and Follow up Program (HDFP) Study, в котором в течение 5 лет сравнивали влияние периодического наблюдения и лечения в поликлинических условиях с систематическим ступенчатым лечением в специальных гипертензиологических центрах на сердечно-сосудистую смертность. При этом наблюдали 10940 мужчин и женщин в возрасте 30-69 лет  и скринировали ещё более 100000 пациентов. Пятилетняя смертность в группе, получавшей систематическое лечение в специализированных центрах, оказалась на 16,9% ниже, по сравнению с пациентами, наблюдавшимися традиционным образом, при этом в первой группе было достигнуто более низкое диастолическое АД и отмечалась лучшая приверженность лечению [205].

Не менее интересны результаты российского исследования РЕгулярное Лечение И проФилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России (РЕЛИФ) по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения больных ГБ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендация на основании данных 512 участковых врачей/врачей общей практики и 2517 больных ГБ (изолированной и в сочетании с ИБС) из 20 городов России, в котором было убедительно показано, что современным стандартам соответствует лишь незначительная доля врачебных назначений [36, 37, 38].

В продолжавшемся более 16 лет и завершившемся в 1982 г. международном рандомизированном исследовании Multiple Risk Factor Interventional Trial (MRFIT) мужчины с высоким риском ИБС были рандомизированы на два режима наблюдения: активная гипотензивная терапия (в качестве первого препарата применялись гидрохлоротиазид или хлорталидон, для достижения целевого АД допускалось добавление других препаратов) в сочетании с лечением высокого уровня холестерина и отказом от курения, и, как альтернатива, обычное гипотензивное лечение. Было скринировано 450000 человек, под наблюдением находились 12866 больных. Через 10,5 лет наблюдения уровень смертности и частота инфарктов миокарда были соответственно на 10,6% и 24,3% ниже в группе больных, получавших разнонаправленное лечение по сравнению с больными, получавшими обычную терапию. Аналогичные различия сохранялись и через 16 лет наблюдения [105, 106].

В международном проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании The "Beharandla Blodtryck Battre" (BBB) Study в течение 5 лет оценивали эффективность интенсификации антигипертензивной терапии по сравнению с неизменяемым режимом лечения у 2127 мужчин и женщин 46-71 года. Пациентов, получавших активную антигипертензивную терапию, с диастолическим АД при повторных измерениях 90-100 мм.рт.ст. рандомизировали на два режима дальнейшего наблюдения: усиление антигипертензивной терапии или продолжение предшествующего лечения. Не смотря на то, что исследование не достигло статистической силы, его результаты подтвердили возможность дальнейшего существенного снижения диастолического АД, при этом отмечалось значительное уменьшение частоты нежелательных явлений [21].

Результаты этих и подобных исследований часто давали неожиданные результаты. Например было выяснено, что у больных ГБ гипотензивная терапия предотвращает развитие и прогрессирование деменции, которая значительно ограничивает их возможности к самообслуживанию и увеличивает расходы на лечение и затраты по уходу [48]. Ещё одно российское исследование - трёхлетнее многоцентровое проспективное исследование КООРДИНАТА, цель которого заключалась в изучении влияния тревожной и депрессивной симптоматики на прогноз ГБ и ишемической болезни сердца. Оказалось, что наличие депрессивной, тревожной и смешанной тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с ГБ или ИБС при исходном обследовании в 1,5-2 раза увеличивало риск развития кардиоваскулярных катастроф и смерти. Помимо психологических факторов отчетливое влияние на прогноз оказывали пол, возраст, уровень образования и дохода пациентов, курение (как на момент включения в исследование, так и в прошлом), низкий уровень ежедневной физической активности, повышенные уровни артериального давления, частоты сердечных сокращений и холестерина крови, а также ряд социальных характеристик больных [61].

Таким образом, современная доказательная клиническая база позволяет сформировать следующие утверждения:

всё большее количество исследований свидетельствует в пользу пересмотра положений о том, что выбор препарата из пяти основных классов (ингибиторы АПФ, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецептов ангиотензина, бета-адреноблокаторы) не имеет значения для начала антигипертензивной терапии:

всё большее количество исследований свидетельствует, что к инновационным качествам антигипертензивного средства следует относить не только профильные, но и плейотропные эффекты;

всё большее количество исследований свидетельствует, что начало антигипертензивной терапии обосновано со стартового применения комбинации нескольких инновационных препаратов.