Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии.
Николаев Н. А.,
2.3.1. Исследования плацебо-контролируемых вмешательств
Одним из первых и наиболее значимых плацебо-контролируемых исследований в гипертензиологии, по сути обосновавшем необходимость стабильного контроля АД, следует признать североамериканское The Veterans Admistration (TVA) Study (1967), где в двойном слепом сравнительном многоцентровом исследовании плацебо и активного лечения (комбинированный препарат, содержащий резерпин, гидралазин и гидрохлоротиазид) на фоне активной терапии было отмечено достоверное снижение частоты инсульта, сердечной недостаточности и внезапной смерти и показан положительный эффект лечения при диастолическом АД >105 мм.рт.ст. [81].
Спустя почти 15 лет авторы австралийского двойного слепого рандомизированного исследования The Australian National Blood Pressure (ANBP) Study (1980) сравнивая с плацебо влияние активной монотерапии диуретиками или бета-адреноблокаторами на частоту сердечно-сосудистых осложнений у 3943 мужчин и женщин, больных ГБ, установили статистически значимое снижение частоты развития инсультов на фоне активной терапии, при этом положительный эффект активной терапии был продемонстрирован только для больных с диастолическим АД > 100 мм.рт.ст. При дополнительном анализе аналогичный терапевтический эффект был выявлен и у больных старше 60 лет [132].
Многочисленные плацебо-контролируемые исследования посвящённые изучению блокаторов кальциевых каналов, показали, что все они у больных ГБ улучшают прогноз и увеличивают переносимость физических нагрузок [12]. Так, в китайском многоцентровом рандомизированном исследовании 1996 г. The Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly (STONE) при 30-месячном изучении эффективности лечения нифедипином по сравнению плацебо у 1632 пациентов в возрасте 60-79 лет больных ГБ было показано, что на фоне лечения нифедипином в дозе 10-60 мг в сутки происходило достоверное снижение риска развития инсульта и тяжелых нарушений ритма [121]. В международном проспективном плацебо-контролируемом рандомизированном открытом исследовании со слепой оценкой конечных точек, состоявшем из двух фаз (двойной слепой и открытой: PROBE-дизайн) The Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study (1998) у 18790 мужчин и женщин в возрасте 50-80 лет, в качестве базового препарата получающих фелодипин, оценивали связь сердечно-сосудистых осложнений и уровня диастолического АД. Было показано, что снижение диастолического АД от исходного уровня 105 мм.рт.ст. до оптимального 83 мм.рт.ст. сопровождалось 30% снижением частоты всех сердечно-сосудистых осложнений [126, 129].
В последние годы крупные плацебо-контролируемые исследования были посвящены ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина. Одним из наиболее известных плацебо-контролируемых исследований, посвящённых изучению ингибиторов АПФ является международное рандомизированное двойное слепое исследование Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (НОРЕ), в котором сравнивали влияние рамиприла или витамина Е и плацебо на частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертности у 9541 человек старше 55 лет с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Оказалось, что на фоне лечения рамиприлом по сравнению с плацебо происходило снижение сердечно-сосудистой смертности на 26%, снижение риска инфаркта миокарда на 20%, снижение риска развития инсульта на 32%, частота новых случаев сахарного диабета была ниже на 34% по сравнению с плацебо, при этом лечение витамином Е не оказывало влияния на частоту сердечно-сосудистых осложнений [204].
В плацебо-контролируемом исследовании CHARM-ALTERNATIVE изучалась эффективность кандесартана у пациентов, которые не принимали ингибиторы АПФ из-за их непереносимости. Результаты данного исследования показали, что применение кандесартана приводит к достоверному уменьшению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, а также уменьшению частоты госпитализации по поводу прогрессирования ХСН [123]. Подобные результаты были получены в рандомизированном двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании CHARM-ADDED [162], в котором участвовали 2548 пациентов с ХСН II-IV ФК, уже находящиеся на терапии ингибиторами АПФ. Помимо ингибиторов АПФ, исходная терапия была представлена тиазидными диуретиками (90%), БАБ (55%), дигоксином (58%) и спиронолактоном (17%). За время исследования (в среднем 41 мес.) было установлено, что добавление кандесартана к ингибиторам АПФ у больных с ХСН приводило к дальнейшему клинически значимому снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, а также к уменьшению продолжительности дней госпитализации по поводу прогрессирования ХСН.
Однако, подтвердив ряд фундаментальных положений, ставших базой современной антигипертензивной терапии, в последние годы плацебо-контролируемые исследования выполняются редко. Это объясняется как решением большинства поставленных перед этим научным инструментарием задач, так и очевидными недостатками, присущими применению метода плацебо, в первую очередь обусловленными заведомым необеспечением части пациентов потенциально полезным лекарственным средством и, как следствие, ухудшением качества жизни и прогноза по сравнению с возможным.