Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.1. Классификация гипотензий, терминология и нозологическая самостоятельность идиопатической артериальной гипотензии
Идиопатическая артериальная гипотензия по своей чрезвычайной распространенности уступает, по-видимому, лишь вегетативной дистонии. Реальная частота ИАГ выше известных цифр, заниженных из-за невостребованности дигноза. Причины этого явления многообразны. Среди них и недостаточная ориентация врачей в отношении диагностических критериев ИАГ, и привыкание медицинских работников, а с ними и населения, к диагнозу «нейроциркуляторная дистония» с легко запоминаемой аббревиаторой «НЦД». Иногда наличие стабильно низких цифр артериального давления (АД) при условии хорошего самочувствия (на момент медицинского осмотра) никак не интерпретируется. Определенную лепту в создавшуюся ситуацию вносит и обилие терминов, привлекаемых для обозначения ИАГ. Так, термину «ИАГ» в МКБ-9 соответствовала «первичная артериальная гипотензия». Известны и иные синонимы ИАГ: эссенциальная артериальная гипотензия, гипотоническая болезнь, хроническая гипотензия
Для обозначения гипотензии в МКБ-10 имеются следующие рубрики:
- I95 Гипотензия
o Исключены: сердечно-сосудистый коллапс (Е.57.9), гипотензивный синдром у матери (026.5), неспецифический показатель низкого кровяного давления БДУ (К03.1)
- I95.0 Идиопатическая гипотензия
- 195.1 Ортостатическая гипотензия
Гипотензия, связанная с изменением позы, положения
o Исключена: нейрогенная ортостатичесая гипотензия [Шая - Дрейджера] (090.3)
- I95.2 Гипотензия, вызванная лекарственными средствами
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
- I95.8 Другие виды гипотензии
Хроническая гипотензия
- I95.9 Гипотензия неуточненная
Очевидно, что для обозначения хронической идиопатической артериальной гипотензии наиболее адекватен только один термин: рубрика
- I95.0 Идиопатическая гипотензия (хотя не указано, что это именно артериальная гипотензия).
- I95.8 Другие виды гипотензии (хроническая гипотензия)
Не может использоваться уже потому, что подразумевается гипотензия за рамками идиопатической, следовательно, имеющая какую-либо явную причину.
- Гипотензия неуточненная (рубрика I95.9) подразумевает убеждение в наличии причины гипотонии при невозможности ее технически объективизировать, доказать.
В проблеме ИАГ много парадоксального. Так, непонятна невостребованность диагноза ИАГ. Может быть, обусловленные ею проблемы малозначимы? Возможно, МКБ-10 напрасно создает из ИАГ болезнь? Однако более детальное знакомство только с жалобами людей, страдающих ИАГ, убеждает в наличии у них достаточно серьезных проблем со здоровьем. Не представляя непосредственной опасности для жизни, ИАГ тем не менее существенно ухудшает ее качество. Неяркость ее клиники у детей и молодых лиц не служит гарантом стабильности и доброкачественности ее течения, хотя молодые люди с привычной стабильной артериальной гипотензией (АГ) вряд ли думают о том, что являются хроническими больными. Вместе с тем ИАГ имеет прогрессирующий характер и сопровождается недостаточной компенсацией в момент стресса. При ИАГ тесно переплетены физиологические и патофизиологические начала, норма и патология.
Широко распространенная среди детей, подростков и взрослых ИАГ в пожилом возрасте нередко трансформируется в «нормотонию», которая не является для этого возраста физиологичной в связи с атеросклеротическими изменениями сосудов головы и препятствует полноценному кровоснабжению мозговой ткани. Во многих случаях ИАГ трансформируется в артериальную гипертензию, которую не совсем корректно обозначать как гипертоническая болезнь, хотя имеет место четкое повышение АД, превышающая 140/90 мм рт. ст., что, по мнению Ю.М.Никитина (2004), может составить группу больных с необычным генезом артериальной гипертензии и патофизиологическим процессом ее формирования.
Труден дифференциальный диагноз ИАГ и нейроциркуляторной астении (НЦА), или, по МКБ-9, нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Между ними сложно провести четкую этиопатогенетическую границу. Клинически ИАГ и НЦА роднит наличие цефалгий, головокружений, астенических состояний и вегетативных пароксизмов.
Ведущий симптом ИАГ - пониженное АД на фоне уменьшенного общего сопротивления периферических сосудов [Трошин В.М. и др., 1995]. Диагностические критерии ИАГ в большинстве современных публикаций по проблеме выглядят следующим образом [Трошин В.Д.,1991]:
1) длительно (в течение ряда лет) существующая АГ (АД ниже 105 - 100 и 65 - 70 мм рт.ст.);
2) указания на имевшиеся ранее ангиогипотензивные кризы;
3) хронический характер АГ (начиная с возраста 12 - 15 лет);
4) отсутствие клинически явных соматических и неврологических заболеваний, черепно-мозговой травмы, неврозов.
Несмотря на кажущуюся простоту этих критериев, диагностический процесс достаточно сложен. Его изъяны связаны прежде всего с технической невозможностью исключить микроструктурное поражение нервной системы как основу низкого АД, особенно в условиях массового исследования. Другой «подводный камень» - соблюдение рекомендаций в части верхнего уровня АД: вряд ли имеются реальные доказательства принципиальной разницы между 105 и 107 или 108 мм рт.ст. и так далее, хотя, конечно, ограничительная планка должна быть. В этом плане возникает сложнейший вопрос о дифференциальной диагностике вегетативной дистонии или нейроциркуляторной астении гипотензивного типа со стабильным течением и собственно ИАГ. Вероятнее всего, четкой границы в клинических проявлениях между ними найти не удастся, хотя нельзя исключить, что выявленные нами объективные признаки изменений кровотока по сонным артериям и оценка состояния соединительных артерий артериального круга большого мозга [Никитин Ю.М., Чефранова Ж.Ю., 2004] позволит объективно подойти к дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Известной особенностью ИАГ является то, что страдающий ею человек длительное время может вести достаточно активный образ жизни, ибо нарушения самочувствия носят хотя и яркий (в отдельных случаях), но кратковременный характер. Однако в дальнейшем картина существенно меняется, так как благополучие лиц, страдающих ИАГ, в достаточной степени мнимое. Оно достигается, как показали исследования В.Б. Ласкова, Ж.Ю. Чефрановой (2002), избыточным напряжением механизмов адаптационных систем.
Тем не менее в молодом возрасте ИАГ остается достаточно компенсированной в клиническом отношении и не заставляет страдающих ею лиц (за небольшим исключением) обращаться за медицинской помощью [Гордиенко А.Н., 1982; W.H.Martin, 1988]. В этой связи лица с ИАГ длительное время находятся вне поля зрения медицинских работников. Симптоматика ИАГ, становясь более яркой при развитии кризов, в значительной степени сводится к вегетативным проявлениям [Александров А.Б., Лукьянов В.С., 1960; Woicke S., Klepzich H., 1972; Talbot S., Smith A.J., 1975].
Своеобразие ИАГ заключается в том, что нет иного подобного заболевания, при котором страдающие люди имели бы столь долгие периоды стойкой компенсации и столь философски воспринимали периоды ухудшения самочувствия. Человека обычно волнует неявное, беспричинное, а здесь причина головной боли и головокружения, слабости часто ему очевидна: «это же низкое давление». А давление зависит от погоды, настроения и прочих обыденных факторов. Очевидны и меры борьбы с недомоганием; они выработаны поколениями: кофе, кофеинсодержащие препараты, биостимуляторы. Правда, эти приемы срабатывают не всегда и не у каждого.
Большая терпимость страдающих ИАГ лиц в отношении периодов ухудшения самочувствия и избежание обращений за врачебной помощью обусловлены рядом обстоятельств. Прежде всего здесь играет роль преходящий характер ухудшений самочувствия и стереотипность последних, обычно не влекущих за собой длительных и глубоких расстройств здоровья. Определенное значение имеет, по-видимому, и бытующая среди части врачей и населения точка зрения о пагубности и опасности именно повышения АД.
Почему неизбежные при ИАГ периоды плохого самочувствия воспринимаются довольно спокойно и страдающими ею людьми и врачами: многие из которых сами имеют те же проблемы с низким АД.
Конечно, страдающий ИАГ человек длительное время может вести достаточно активный образ жизни, ибо нарушения самочувствия носят хотя и яркий - в отдельных случаях, но кратковременный характер. Однако в дальнейшем картина меняется, так как благополучие при ИАГ в значительной мере зиждется на наличии или отсутствии неких благоприятных условий существования. Хорошее самочувствие достигается, как показали исследования В.Б. Ласкова, Ж.Ю. Чефрановой, Т.В. Шутеевой (1993-1998), избыточным напряжением в механизмах адаптации.
Закономерный переход ИАГ (по мере ухудшения эластичности сосудов и инволютивной перестроки нейроэндокринных отношений) в состояние с «нормальными» или даже несколько повышенными цифрами АД как бы нивелирует роль артериальной гипотензии, «заменяя» ее (лишь по внешним, формальным признакам) на привычную медработникам и населению «артериальную гипертензию» или «нормотензию». При этом возникающие осложнения относят на счет последних [Панков Д.Д.,1982; Nittschhof S., 1981; Holme I. et al., 1983].
При ИАГ на первый план выступает практическая проблема купирования и предупреждения цефалгий и головокружений. Решение этой проблемы в свою очередь базируется на уточнении патогенетических механизмов ИАГ.
С учетом генетической обусловленности, ИАГ должна оказывать мультифакториальное воздействие на функциональные системы организма, качество здоровья и жизни человека. Однако механизмы формирования ИАГ поддержания этого своеобразного расстройства, как и причины последующей нейросоматической декомпенсации, пока недостаточно ясны.
Так что же такое ИАГ - болезнь или синдром? Реальность нозологической самостоятельности ИАГ может казаться проблематичной только из-за недостаточности уровня наших знаний, хотя мысль о ее синдромальном характере выглядит привлекательно. Слишком многообразны механизмы становления ИАГ и очевидна многозначность причин ее развития. Сегодня ИАГ - это болезнь, но с длительным, часто многолетним латентным периодом и различными, нередко доброкачественными вариантами течения [O'Brien E. et al., 1991; Pilgrim J.A., Stansfield S., Marmot M., 1992; Owens P.E., O'Brien E.T, 1996]. В самом термине «идиопатический» заложен буквальный смысл «неясный», «не имеющий явной причины», т.е. подчеркивается техническая невозможность определить причину. Это не исключает, понятно, одной или нескольких причин ИАГ, т.е. ее гетерогенности [Pemberton J, 1989; O'Brien E. et al., 1991; Paterniti S., Verdier-Tallefer M.-H., Geneste C. et al., 2000]. В зависимости от характера возможных причин ИАГ может не противоречить ее нозологической самостоятельности, но может и превратить ИАГ в синдром другого заболевания, травмы, состояния.
Если ИАГ - болезнь, то почему многие люди с ИАГ в течение всей жизни не считают себя больными и не обращаются за медицинской помощью. Современный опыт учит сомнению в первичности некоторых ранее, казалось, однозначно трактовавшихся заболеваний (пример - эссенциальная эпилепсия). Чем грубее методика поиска, тем однозначнее и примитивнее диагностическая палитра. Часто при ИАГ состояние больных декомпенсируется только тогда, когда на сцену выходит атеросклероз, черепно-мозговая травма, особенности трудовой деятельности. Видимо ИАГ - болезнь, но с длительным, часто многолетним латентным периодом и различными (нередко доброкачественными) вариантами течения [Wessely S., Nickson J., Cox B., 1990; Pilgrim J.A., Stansfield S., Marmot M., 1992].
Другой вопрос - требуется ли лечение ИАГ, если это стабильное состояние с конституциональными, генетическими особенностями регуляции АД? Как относиться к «юношескому» варианту АД у лиц зрелого и пожилого возраста - это риск или благо? Если риск, то в чем он выражается и как его измерить? [Rosengren A., Tibblin G., Wilhelmsen L., 1993; Barrett-Connor E., Palinkas L.A., 1994; Atkins N., Mee F., O'Brien E., 1994]
Не ясно, как и чем лечить лиц с ИАГ в разные возрастные периоды, хотя бы там, где имеется клиника декомпенсации. Какой специалист должен диагностировать и лечить ИАГ (является ли ИАГ чисто неврологической, кардиологической, нейрососудистой или междисциплинарной проблемой).
Нельзя удовлетворительно ответить, каковы диагностические рамки артериальной гипотензии у лиц с ИАГ в разном возрасте. Какой диагностический термин пригоден для ситуации, когда у 60 - 70-летнего пациента АД 120 и 80 мм рт.ст. Что скрывается за «нормотензией» у пожилых людей и как ее обозначать? [Rowe P.C., Bou-Holaigah I., Kan J.S., Calkins H., 1995]
При всем том практическое значение имеет, бесспорно, не изучение проблем нозологической самостоятельности ИАГ, а уточнение процессов, лежащих в основе адаптации к условиям низкого АД, особенно у лиц пожилого возраста. Конечная же цель усилий в этом направлении - создание возможностей для повышения адаптационных способностей организма при низком АД.
При анализе специфических черт ИАГ целесообразно определить ее место в системе артериальных гипотоний. Весьма подробная классификация последних предложена Н.С.Молчановым (1965), которая до сих пор не утратила своего значения:
1. Физиологическая гипотензия
1.1 Гипотензия как индивидуальный вариант нормы.
1.2 Гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов).
1.3 Гипотензия адаптивная (компенсированная) (у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков).
2. Патологическая гипотензия
2.1 Нейроциркуляторная (первичная, или эссенциальная)
2.1.1 с нестойким обратимым течением;
2.1.2 выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь).
2.2 Идиопатическая ортостатическая.
2.3 Симптоматическая (вторичная):
2.3.1 острая (при шоке, коллапсе);
2.3.2 с длительным течением (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, отравление тетраэтилсвинцом и др.);
2.3.3 с выраженным ортостатическим синдромом (включая синдром Шая - Дрейджера).
Таким образом, в этой известной классификации ИАГ отнесена к патологической гипотензии и обозначается как нейроциркуляторная (первичная, или эссенциальная) гипотензия, причем, как выраженная стойкая форма.
Большая роль генетической предрасположенности [Летуновская Н.А., Лукашов А.А., 1994] и нарушений тонуса периферических сосудов в генезе ИАГ [Лукашов А.А., 1994; Julins S., Weber A., Hinderliter A. et al., 1985] позволили Б.М.Голикову и В.П.Иванову с сотрудниками предложить свое определение ИАГ: «Первичная артеральная гипотензия - самостоятельное мультифакториальное заболевание нейроэндокринной природы, основным звеном патогенеза которого является первичное нарушение тонуса сосудов и их реактивности, обусловленное взаимодействием наследственных и средовых факторов и проявляющееся низким АД, клинической субъективной и объективной симптоматикой». Вместе с тем неясно, что понимается под мультифакториальным? Если причины развития, то это как раз свидетельствует о синдромности процесса. Если имеется в виду генетическая предрасположенность, то она также реализуется при значительной роли экзогенных и экзогенно индуцированных эндогенных воздействиях, что также не вяжется с представлениями о самостоятельности заболевания. Вызывает сомнение и исключительно эндокринная природа ИАГ - это, наверно, необходимое звено, но первично ли оно, вторично ли, а также единственное ли в природе этого расстройства, - вопрос неоднозначный.
Весьма распространен термин «нейроциркуляторная гипотония» [Молчанов Н.С., Гембицкий Е.В., 1962], а в последнее десятилетие - «нейроциркуляторная дистония (НЦД) гипотонического типа» [Трошин В.Д., Жулина Н.И., 1991]. Однако нередкое обнаружение симптомов дисфункции нервной системы при тщательном ее исследовании выводит данный вариант ИАГ за рамки как синдрома НЦД, так и синдрома вегетативно-сосудистой дистонии.
В 1981 г. А.М.Вейн с сотрудниками обоснованно предлагали заменить термин НЦД более адекватным с патофизиологических позиций, обозначением «вегетососудистая дистония» (ВСД). В частности, они использовали термин «вегетативная дистония с артериальной гипотензией» [Вейн А.М. и др., 1991]. Нельзя исключить, что в связи с наличием в МКБ-10 рубрики «нейроциркуляторная астения» и традициями отечественной систематики, в будущем ИАГ может несанкционированно обозначаться как «нейроциркуляторная астения гипотензивного типа».
Попытку классифицировать артериальную гипотензию по степени компенсации функций на физиологическую и патологическую нельзя признать удачной, так как качество жизни у страдающих ею лиц и в том, и в другом случае снижено [Глауров А.Г., 1976; Дюкова Г.М., Хохлова А.П., 1987].
Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) представляет следующую информацию об ИАГ (тогда обозначавшаяся как первичная артериальная гипотензия - ПАГ): «ПАГ (синонимы: гипотоническая болезнь, не рекомендуется; эссенциальная артериальная гипотензия, не рекомендуется; дистония нейроциркуляторная гипотонического типа) - хроническая болезнь неясной этиологии, характеризующаяся стойкой артериальной гипотензией и проявляющаяся слабостью, утомляемостью, склонностью к развитию острой сосудистой недостаточности и проч.» Выделение ПАГ в самостоятельную нозологическую единицу не общепринято. Поэтому в этой работе использована терминология, рекомендованная Международной классификацией болезней последнего 10-го пересмотра, а именно, термин - идиопатическая артериальная гипотензия.