Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.3. Современные аспекты смертности населения и ее предотвратимость
9 октября 2007 г. был подписан Указ Президента Российской Федерации №1551 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации за период до 2025 года».
Ряд положений демографической политики Российской Федерации до 2025 года конкретизирует направления предотвратимости смертности:
– сокращение смертности населения, прежде всего граждан трудоспособного возраста,
– укрепление здоровья населения и создание условий для ведения здорового образа жизни.
Решение указанных задач касается также пожилого населения России:
– внедрение целевых региональных и муниципальных программ медико-социальной помощи населению старших возрастных групп,
– разработка мер, направленных на сохранение здоровья и продление трудоспособного периода жизни,
– развитие геронтологической помощи.
Аналога российскому положению со смертностью нет ни в развитых странах, ни в развивающихся странах. Именно по этой причине накопленный в мире позитивный опыт, по снижению смертности, целесообразно проанализировать и использовать в современных российских условиях.
Выбор приоритетов снижения смертности связан с адекватной оценкой причин максимального риска, т.е. с необходимостью установить источник наибольших потерь и то, на какие группы населения необходимо направить усилия, кому (или чему) уделить особое внимание, прежде всего с целью сокращения этих потерь (Carstairs V., 1993; Holland W.W., 1997).
Значительное снижение смертности в развитых странах достигнуто в результате глубоких изменений не только в индивидуальном поведении человека, но и в отношении общества, государства к охране здоровья и жизни людей, что нашло отражение в росте затрат на нужды здравоохранения. Рост затрат на охрану здоровья – свидетельство значительных перемен во всей системе общественно-индивидуальных ценностей (Зиязетдинов Н.С., 2009; Korda .J., Butler J.R., 2006; Westerling R., 2001).
Основываясь на зарубежном опыте, можно выделить основные направления деятельности по снижению смертности в Российской Федерации: улучшение условий жизни населения, борьба с бедностью, пропаганда здорового образа жизни, трансформация здравоохранения в систему охраны здоровья (Callahan D., 2002; Faragher E.B. et all, 2005; Murray C.J., 1997; Marguez P.V., 2005).
Анализ проблем смертности и продолжительности жизни традиционно является одним из центральных в демографических исследованиях.
Традиционно анализ смертности и продолжительности жизни ведется по следующим основным направлениям:
– различия в смертности по полу и возрасту,
– структура причин смерти,
– продолжительность жизни мужчин и женщин.
В течение последних 40 лет в России наблюдается рост смертности. Попытки объяснения этого феномена с наибольшей полнотой реализованы в работе Е.М. Андреева, Д.А. Жданова, В.М. Школьникова (2007).
Ведущую роль в смертности по России играет алкоголь. Имеются исследования, выявившие связь ударных доз алкоголя и сердечно-сосудистой смерти (Немцов А.В., 2001; Халтурина А.Д., Каратаев А.В., 2006; Britton A., McKee M., 2000). Дополнительный вклад в этот вид смертности вносят психологический стресс и неадекватная медицинская помощь.
Рост смертности в России проходил синхронно почти во всех регионах страны. Более благоприятная ситуация наблюдалась только в Москве – в настоящее время разница в показателях ожидаемой продолжительности жизни между Москвой и Россией в целом составляет 6,6 года у мужчин и 3,1 года у женщин (Кваша Е.А., Харькова Т.Л., 2008). Авторы полагают, что относительно благоприятная ситуация со смертью в Москве, скорее всего, есть проявление социальных различий, связанных в частности, с различиями в уровне жизни и образовании населения, показывая потенциальные возможности выхода России из кризиса смертности.
Одно из основных направлений гендерно ориентированной социальной политики – охрана здоровья населения, и прежде всего – повышение продолжительности здоровой, (активной) жизни и репродуктивного здоровья и женщин и мужчин.
Изучение состояния здоровья и смертности женщин и мужчин трудоспособного возраста, имеет большое значение для сохранения жизнеспособности нации и развития экономики страны. Мужчины в России практически в 4 раза чаще, чем женщины, умирают от инфекционных и паразитарных болезней (особенно велики уровни смертности от инфекционных болезней, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез), а также от внешних причин; в 2,7 раза чаще – от болезней органов дыхания, в 1,5 раза чаще от болезней органов пищеварения, в 1,3 раза чаще от злокачественных новообразований. Женщины чаще мужчин умирают от болезней системы кровообращения (852,8 и 812,1 на 100 тыс. населения соответственно).
Уровни «травматической смертности» российских мужчин более чем в 4 раза выше, чем во Франции и США, и в 8 раз выше, чем в Великобритании, женщин более, чем вдвое выше, чем во Франции, и более чем 5 раз выше, чем в Швеции.
В структуре смертности от внешних причин у мужчин преобладают самоубийства (16,2 %), случайные отравления алкоголем (12,9 %), несчастные случаи на транспорте (12 %), убийства (11,4 %). По сравнению с западноевропейскими странами смертность от убийств в России у мужчин больше в 20 раз, а у женщин – в 13 раз.
Более того, известно, что избыточное употребление алкоголя приводит к росту «кардиологической смертности», увеличивает вероятность умереть от ишемической болезни сердца, повышенного кровяного давления, инсульта, аритмии, кардиомиопатии и тромбоза. Алкоголь увеличивает риск смерти от цирроза печени и панкреатита, а также рака полости рта, горла, пищевода, желудка, прямой кишки, легких, молочной железы и печени. Огромен вклад алкоголя в смертность от внешних причин: отравления алкоголем, убийства, самоубийства, ДТП, травмы, несчастные случаи (Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина С.Н., 2010).
Наша страна лидирует в Европе по этому показателю (около 15-16 литров чистого алкоголя на человека в год) (Немцов А.В. и др., 2008; Zaigraev G., 2004). При этом надо иметь в виду, что Европа – самый пьющий континент в мире (западноевропейские лидеры Люксембург, Ирландия, Франция и Германия от 10,9 до 14,2 литров.
Основное большинство смертей от кардиологической патологии лиц трудоспособного возраста имеет выраженную алкогольную предысторию (Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А., 2005). Более того, хроническая алкогольная интоксикация сокращает продолжительность жизни мужчин, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы в среднем на 17 лет (Вирганская И.М., 1991). Точно также значительная часть других соматических диагнозов связана со злоупотреблением алкоголя. Таким образом, алкогольная смертность «расходится» по разным диагностическим группам, а в сумме составляет значительную часть общей смертности, разную в разные периоды в зависимости от изменений уровня потребления алкоголя (Немцов А.В. и др., 2008; Халтурина А.Д., Каратаева А.В., 2010).
Во второй половине XX века болезни системы кровообращения (БСК) стали основной причиной смерти населения в экономически развитых странах, в большинстве из них в течение последних десятилетий отмечается устойчивая благоприятная динамика показателей болезней системы кровообращения. В России заболеваемость и смертность от БСК приобрели характер эпидемий, а связанный с этим демографический и экономический уроны давно превратили проблему роста БСК из медицинской в государственную (Оганов Р.Г., 2009; Евса О.И., 2009). Наиболее социально и экономически значимыми среди болезней системы кровообращения являются ИБС, гипертоническая болезнь (ГБ), вследствие их значительной распространенности и влияния на прогноз (Britton A., McKee M., 2000).
За последние пять лет резко выросла и смертность от БСК среди молодых людей: ее показатель среди 20-39-летних россиян вырос с 29 до 36,6 %. При этом в возрасте 25 лет – 64 года от болезней сердца умирает 36 % мужчин и 40,5 % женщин. Значительная часть смертей происходит из-за алкогольной кардиомиопатии. Так, в 2007 г. это стало причиной смерти в 24,9 случая на 100 тыс. трудоспособного населения (Евса О.И., 2009).
В структуре общей смертности болезни органов дыхания занимают 5-е ранговое место среди основных причин смертности, на этот класс приходится – 3,7 % общей смертности. Уровень смертности (2008 г.) от болезней органов дыхания составил 55,1 случая на 100 тыс. населения. В формировании данного уровня смертности особое значение имеют пневмонии, показатель смертности от которых равен (27,1 на 100 тыс. населения), другие хронические обструктивные заболевания легких (21,7 на 100 тыс. населения), астма (2,3 на 100 тыс. населения), бронхоэктатическая болезнь (0,1 на 100 тыс. населения). Смертность по значимым нозологиям данного класса имеет тенденцию к снижению.
В России от туберкулеза каждый день умирает почти 90 человек. В основном это мужчины, средний возраст, которых – 43 года, из них 70 % побывали в местах лишения свободы. Смертность от туберкулеза, как один из эпидемических показателей, остается на достаточно высоком уровне. Максимальные показатели смертности зарегистрированы среди лиц в возрасте от 35 до 55 лет – в самом трудоспособном периоде жизни. За последние 10 лет наблюдается троекратный рост смертности женщин (Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина Д.Н., 2010).
Онкологическая ситуация в Российской Федерации характеризуется высоким уровнем заболеваемости населения, большим количеством больных, выявляемых при далеко зашедших стадиях, высокими показателями смертности и годичной летальности. В настоящее время в России численность контингента онкологических больных превысила 2 млн. 200 тыс. человек (Хасанов Р.Ш., 2001; Ганиева Р.Н., Семухин Н.С., 2006).
Один из специфических показателей женской смертности – материнская смертность. За последние годы наблюдается весьма существенное (39,5 %) снижение смертности от осложнений беременности, родов и послеродового периода с 36,5 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 22,1 в 2007 г.
Проживание в городах или сельской местности влияет на масштабы различий в ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, поскольку различия в сельской местности существенно выше. Такие различия, скорее всего, происходят вследствие того, что труд в сельском хозяйстве сопряжен с более высоким уровнем опасности физических травм. Нельзя сбрасывать со счетов и более высокий уровень потребления алкоголя на селе (Какорина Е.П., и др., 2010; Евсюков А.А. и др., 2010).
Прикладное значение имеет изучение так называемой «предотвратимой смертности». Для России, с ограниченными экономическими и финансовыми ресурсами, направляемыми в здравоохранение, определение предотвратимой смертности и ее минимизация являются особенно актуальными проблемами.
В настоящее время существует два основных взаимодополняющих подхода к оценке и анализу предотвратимой смертности (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006):
– оценка уровня предотвратимой смертности населения региона в сравнении со значениями показателей других территорий, национального уровня или за рубежом,
– выделение причин смерти, являющихся следствием недостаточно эффективной деятельности системы здравоохранения.
Сокращение предотвратимой смертности от ряда причин связано с необходимостью наращивания усилий сразу по нескольким направлениям, поскольку прогресс в одном может привести к увеличению потерь на следующем этапе, не готовом к новым условиям. Наиболее распространенный пример связан с эффектом профилактических программ, стимулирующим в т.ч. обращение в первичное звено здравоохранения. В условиях не готовности амбулаторных учреждений к осуществлению функций медицинской профилактики, эффект от таких программ является по преимуществу отрицательным (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2006).
Предотвратимая смертность рассматривается, прежде всего, как возможность сокращения числа случаев смерти среди населения от причин, которые поддаются воздействию со стороны служб и учреждений здравоохранения. Эксперты считают, что существует ряд причин, от которых при существующем развитии здравоохранения, человек не должен умирать.
Их называют предотвратимыми причинами смерти. Уровень смертности от предотвратимых причин прямо зависит от деятельности служб здравоохранения и характеризует действенность этой деятельности (Иванова А.Е., 2009).
Понятие предотвратимой смертности было впервые предложено для оценки результативности региональных программ здравоохранения. Оценка при этом проводится путем сравнения уровня предотвратимой смертности региона со значениями показателей других территорий и страны или за рубежом.
Наиболее значительным потенциалом в предотвратимости смерти обладает первичная профилактика. Экспертная оценка предотвратимости смерти в контексте первичной профилактики показала, что каждый четвертый случай смерти у мужчин, относится к категории предотвратимых (от 26 % в 2004 г. до 23,8 % в 2008 г.). У женщин картина не столь впечатляющая и колеблется от 8,7 % в 2004 до 6,9 % в 2008 г. Однако разница между мужской и женской смертностью статистически достоверна (p < 0,05) (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006; Barry J., 1992).
Оценка предотвратимой смертности с позиции вторичной профилактики (качество диагностики – прерогатива системы здравоохранения) свидетельствует о том, что роль данного этапа возрастает с 0,7 % в 2004 г. до 0,9 % у мужчин и 0,9 до 2,1 % – у женщин, в основном за счет поздней диагностики злокачественных новообразований (Евса О.И., 2009; Nolte E. et al., 2000; Simonato L. et al., 2004).
Оценка потенциального экономического ущерба от преждевременной смертности, обуславливающей значительные потери трудового потенциала, осуществляется путем расчета недожитых лет жизни, умноженных на величину национального дохода, производимого одним человеком. Население с разным социальным статусом (включая уровень образования) по-разному участвует в формировании доходов общества. Поэтому учет среднедушевого вклада ВВП не является достаточным при оценке экономических потерь вследствие преждевременной смертности, поскольку трудовая отдача обществу у занятых в производстве лиц с высшим образованием больше, чем у лиц без образования. Таким образом, учет экономической активности населения заметно повысит точность оценки экономических потерь.
Если рассматривать потенциальную экономическую активность населения, то, по мнению ряда исследователей, более 80 % будущих доходов формируется за счет капитала здоровья и капитала образования. Причем доминирующее значение отводится образовательной составляющей.
Наибольшие экономические потери связаны с преждевременной смертностью мужчин, имеющих среднее профессиональное образование в возрасте 40-44 года и преждевременной смертностью женщин, имеющих высшее образование в возрасте 45-49 лет. Указанные группы можно считать целевыми для проведения профилактических программ, направленных на снижение экономических потерь, вызванных преждевременной смертностью населения (Орлов В.И., Сабгайда Т.П., 2009).
Поскольку занятость и образование существенно влияют на структуру причин смерти, роль отдельных видов патологии в формировании потерь, дифференцированных с учетом социальных характеристик умерших, будет иная, чем при методике оценки потерь без учета образования. Расчет экономических потерь в результате преждевременной смертности групп населения с разным уровнем образования по отдельным классам болезней явится доказательной базой для определения конкретного направления инвестиций в здравоохранение (Кондракова Э.В., 2009).
Структура экономических потерь от разных причин смерти для обоих полов меняется с ростом уровня образования. Так с повышением уровня образования мужчин в структуре экономических потерь сокращается вклад инфекционных болезней, болезней органов дыхания, неклассифицированных причин смерти, травм и отравлений. При этом растет значимость новообразований, болезней эндокринной системы (диабета), болезней системы кровообращения. У женщин в основном прослеживаются похожие закономерности, но есть два характерных отличия. Это касается системы кровообращения, значимость патологий которой у женщин снижается с ростом уровня образования, а также травм и отравлений, вклад которых для женщины с высшим образованием оказывается выше, чем для женщин со средним специальным образованием (Орлов В.И., Сабгайда Т.П., 2009).
Разрыв в величине ожидаемой продолжительности жизни между Российской Федерацией и странами Евросоюза вырос почти в 2,5 раза, что подтверждает серьезность ситуации со смертностью в нашей стране.
Одной из существенных причин является то, что в Российской Федерации отсутствует ведомство, которое бы отвечало за смертность и продолжительность жизни населения. Действительно Росстат только регистрирует соответствующие данные (свидетельства ЗАГС о смерти), суммируя их, рассчитывает различные демографические показатели и представляет эти показатели заинтересованным ведомствам (в том числе и Минздравсоцразвитию России), в то время, как в большинстве развитых стран ведомства здравоохранения отвечают за уровень смертности населения, мониторируют величины показателей смертности и самостоятельно работают с другими первичными документа-
ми – медицинскими (а не гражданскими) свидетельствами о смерти.
Для того чтобы проводить эффективную деятельность по сохранению здоровья и увеличению продолжительности жизни всего населения, требуется мониторинг показателей преждевременной смертности.
В заключении следует отметить, что в современных условиях изучение региональных особенностей смертности населения, выявление факторов, влияющих на показатели смертности от наиболее значимых ее причин, должно послужить основой при формировании стратегических подходов к разработке программ снижения преждевременной смертности населения на территориальном уровне, особо уделяя внимание управляемым, поддающимся воздействию факторов, с учетом территориальной специфики, состоянию сети и ресурсного обеспечения системы здравоохранения.
Правительством РФ разработан целый ряд Национальных проектов, направленных на улучшение качества жизни населения страны, разработана «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.», включающая систему мероприятий, направленных на разрешение демографического кризиса, которые должны привести сначала к стабилизации численности населения страны, а в последующем к постепенному его росту. В Концепции на первое место поставлена необходимость борьбы с повышенной смертностью населения трудоспособного возраста, на второе место – стимулы по повышению рождаемости и на третье – изменение миграционной политики.