Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Аполихин О И, Севрюков Ф А, Калининская А А,
7.7. Перечень медицинских услуг, оказываемых больным с гиперплазией предстательной железы на разных этапах оказания медицинской помощи в Нижегородской области
Основываясь на результатах исследования, нами разработаны и апробированы перечни медицинских услуг больным с ГПЖ на разных уровнях оказания медицинской помощи (неспециализированная, специализированная, высокотехнологичная). Организация урологической помощи включает последовательные этапы ее предоставления в зависимости от типа ЛПУ. На каждом этапе оказания медицинской помощи нами определены характер работы и перечь знаний и умений медицинского персонала.
Содержание каждого этапа различается, прежде всего, уровнем и объемами оказываемой помощи, а также требованиями к квалификации медицинского персонала, осуществляющего работу в соответствии с поставленными задачами.
1. Неспециализированная урологическая помощь
Этап I
Для сельских жителей медицинская помощь осуществляется:
• фельдшером ФАП (фельдшерско-акушерского пункта);
• участковым терапевтом районной поликлиники (сельским врачом, врачом общей практики, семейным врачом);
Для городских жителей медицинская помощь осуществляется:
• участковым терапевтом городской поликлиники (врачом общей практики, семейным врачом);
Задачи:
1. Учёт мужчин старше 50 лет, проживающих на приписном участке.
2. Выявление пациентов с нарушениями мочеиспускания.
3. Своевременное направление пациента к хирургу районной поликлиники. Фельдшер или терапевт должны направить пациента к хирургу не более чем в течение 3 мес., при необходимости экстренной урологической помощи – в течение суток.
4. Профилактика ГПЖ.
Объем оказываемой помощи:
• Сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр.
• Опрос пациента по упрощённой модификации опросника
IPSS-QOL
Лабораторные исследования не проводятся.
Оборудование: не требуется.
Подготовка специалиста:
В программу подготовки фельдшеров, участковых терапевтов (сельских врачей, врачей общей практики, семейных врачей) необходимо включать вопросы клиники и лечения ГПЖ, делая акцент на диагностику (в том числе дифференциальную). Оценка знаний клиники, диагностики и лечения ГПЖ после окончания учебного заведения должна осуществляться при аттестации врачей на квалификационные категории.
Для фельдшеров ФАП, участковых терапевтов и сельских врачей необходимо проводить межрайонные или районные выездные образовательные циклы по урологии с привлечением сотрудников кафедры урологии НижГМА с периодичностью не реже 1 раза в 5 лет.
Наличие специальных навыков: не требуется.
Этап II
Осуществляется хирургом районной (городской) поликлиники.
Задачи:
1. Установление предварительного диагноза ГПЖ или заключение о его отсутствии. Хирург регулярно (не позднее 1 месяца со дня визита пациента) извещает терапевта о результатах приёма пациентов, направленных к нему с подозрением на ГПЖ.
2. Направление пациента к урологу межрайонного урологического центра (МУЦ) при подозрении на наличие ГПЖ для консультации, обследования и оказания экстренной и плановой урологической помощи.
Хирург должен направить пациента в межрайонный урологический центр в течение 1 месяца, а при необходимости экстренной урологической помощи, – в течение суток[2].
3. Медицинское наблюдение пациента с ГПЖ:
– если пациент не нуждается в оперативном лечении.
– до и после оперативного лечения. Хирург регулярно консультирует пациента (осуществляет сбор анамнеза и жалоб, использует опросник IPSS – не реже 1 раза в 6 месяцев, при необходимости чаще) и назначает лекарственные препараты (на основе консультации пациента урологом МУЦ)
4. Проведение диспансеризации урологических больных, относящихся территориально к даному МУЦ.
5. Проведение профилактических осмотров мужчин старше 50 лет, проживающих на данном участке: (ежегодно – выяснение жалоб, ПРИ).
6. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности.
7. Контроль за предоперационным обследованием пациента.
Объем оказываемой помощи:
• сбор анамнеза и жалоб, общий осмотр, перкуссия и пальпация, в том числе области почек, мочевыделительного тракта и мужских половых органов;
• пальцевое ректальное исследование прямой кишки, предстательной железы, парапростатической клетчатки, области семенных пузырьков;
• лабораторные методы исследования:
– общий анализ мочи; клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. СОЭ); биохимический анализы крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин);
• УЗ-исследование почек (состояние паренхимы, расширение ЧЛС) и мочевого пузыря (толщина стенки, наличие конкрементов и определение объёма остаточной мочи) при подозрении на наличие осложнений ГПЖ.
Оборудование:
УЗ-сканер; лабораторное оборудование; гематологический анализатор («NEK 8222»); автоматический анализатор мочи («Aution Max»); иммунохимический анализатор («Accuss-2»)
Подготовка специалиста:
Хирурги, осуществляющие амбулаторный приём пациентов в районных поликлиниках, в течение 3 дней обучаются на базе кафедр урологии медицинских вузов по программе, включающей следующую тематику:
• Организация первичного приёма и дальнейшее медицинское наблюдения урологических больных. Организация урологической помощи, больничной и амбулаторной; нормативные акты, отчётно-учетная документация) – 3 академических часа
• ГПЖ (этиология, патогенез, диагностика, работа с опросником IPSS-QOL) – 3 академических часа
• Дифференциальная диагностика ГПЖ – 3 академических часа
• Современные методы лечения ГПЖ (виды лечения, неинвазивные и малоинвазивные, в т.ч. физиотерапевтические и тепловые методы, разновидности оперативных вмешательств, алгоритмы выбора вида лечения) – 3 академических часа
• Лекарственная терапия ГПЖ (основные группы лекарственных средств, показания и противопоказания к их применению, различия препаратов одной группы, алгоритм выбора лекарственного средства) – 3 академических часа,
В течение 6 месяцев хирурги, прошедшие первичный курс обучения основам амбулаторной урологии, ведут приём пациентов с симптомами урологической патологии. Фиксируют в регистрационном журнале основные данные о пациенте:
– номер амбулаторной карты, ФИО, возраст;
– предварительный диагноз;
– предпринятые меры (назначено лечение, процедуры, лекарственные препараты), пациент направлен к урологу в МУЦ);
– результат консультации уролога (подтверждён ли предварительный диагноз, назначено ли лечение, если да, то какое);
– последующие визиты пациента (если назначено динамическое наблюдение или наблюдение после проведённого лечения).
Через 6 месяцев хирурги сдают экзамен на знание организационных основ медицинского наблюдения больных с ГПЖ, начиная от визита пациента к фельдшеру (терапевту) до повторного визита к хирургу после проведённого оперативного вмешательства. Проводится оценка клинических особенностей урологических заболеваний и применяемых диагностических методов с решением диагностических задач и обследованием конкретных пациентов. При этом обучающиеся врачи предоставляют регистрационные журналы для проверки и разбора неясных и сложных клинических случаев. От хирурга, осуществляющего приём пациентов с ГПЖ, требуется уметь диагностировать ГПЖ, а также правильно определить: стадию заболевания, необходимость применения того или иного метода лечения, срочность лечения.
Обучающие курсы повторяются с периодичностью 1 раз в 5 лет.
Наличие специальных навыков: умение интерпретировать данные, полученные при осмотре, пальпации и перкуссии области почек и мочевого пузыря, наружных половых органов и пальцевом ректальном исследовании, а также при УЗ-исследовании мочевых путей и мужских половых органов (почек, мочевого пузыря и предстательной железы).
2. Специализированная урологическая помощь
Этап III
Осуществляется:
• урологами межрайонного урологического центра. Штаты МУЦ должны включать из не менее 5 урологов, работающих посменно, которые также по графику дежурят на дому в ночное время, чтобы при необходимости принять участие в операции.
Данный уровень включает амбулаторную и стационарную урологическую помощь.
2А. Специализированная амбулаторная урологическая помощь
Оказывается в МУЦ.
Задачи:
Осуществление консультативного приема и оказание диагностической и амбулаторной лечебной помощи пациентам по направлению хирурга районной поликлиники.
При необходимости стационарной урологической помощи госпитализация пациента проводится на урологические койки в хирургическое отделение или в урологическое отделение центральной районной больницы, в более сложных случаях – в урологическое отделение областной больницы.
Объем оказываемой помощи:
• Сбор анамнеза и жалоб, общий осмотр, перкуссия и пальпация, в том числе области почек, мочевыделительного тракта, мужских половых органов и периферических лимфоузлов;
• Пальцевое ректальное исследование прямой кишки, предстательной железы, парапростатической клетчатки, области семенных пузырьков;
• Ультразвуковое исследование почек (состояние паренхимы, расширение ЧЛС, наличие конкрементов и объёмных образований, определение размеров), мочевого пузыря (состояние стенки, наличие конкрементов и объёмных образований, наличие дивертикулов, определение объёма остаточной мочи), предстательной железы трансректальным датчиком (на наличие узлов гиперплазии, характер роста и их объём, наличие фиброзно-склеротических изменений, наличие очаговых изменений периферической зоны, определение размеров, объёма простаты, характеристики кровотока в сосудах железы).
• Урофлоуметрия.
• Лабораторные методы исследования:
– основные: определение концентрации ПСА в сыворотке
крови;
– дополнительные: микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенных м/о к антибиотикам, анализ секрета предстательной железы, расширенные клинический и биохимический анализы крови (если в проведённых ранее анализах выявлены клинически значимые изменения уровней лабораторных показателей),
Оборудование:
УЗ-сканер, урофлоуметр (Urodin 1000, Urocap LABORIE), лабораторное оборудование, анализатор ПСА – PSA Reader (77 ELEKTRONIKA KFT)
Наличие специальных навыков:
• умение выполнять ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, доплерографию сосудов почек и предстательной железы с правильной интерпретацией полученных данных.
• умение интерпретировать данные урофлоуметрии:
• умение получить секрет простаты для анализа.
2Б. Стационарная специализированная урологическая помощь
Оказывается на базе урологического отделения районной (городской) больницы на 25–30 коек, в том числе для однодневной госпитализации (с целью диагностических манипуляций).
Задачи:
• Выполнение диагностических процедур в условиях стационара;
• Выполнение экстренных и плановых урологических оперативных вмешательств;
• Приём пациентов с урологическими заболеваниями, доставляемых бригадой СМП.
Объем оказываемой помощи:
1. Выполнение диагностических исследований – биопсия предстательной железы под УЗ-контролем.
2. Выполнение оперативных вмешательств (по стандартным методикам):
– троакарная эпицистостомия;
– инцизия простаты;
– трансуретральная электрорезекция простаты;
– чреспузырная аденомэктомия;
– цистолитотрипсия, цистолитотомия
Наличие специальных навыков:
• Умение выполнить вышеуказанные оперативные вмешательства.
• умение выполнить трансректальную пункционную биопсию предстательной железы под УЗ-контролем;
Оборудование:
УЗ-сканер, анестезиологическое оборудование, аппарат для мониторирования жизненно важных показателей, а также оборудование и инструменты для оснащения эндоурологической операционной (реанимационное оборудование, лабораторное оборудование, микроскоп, биохимический анализатор (ФП-901), глюкометр («Calcium»), анализатор газов крови, электролитов и метаболитов («Gem Premier 3000»).
Подготовка специалиста:
Врачом межрайонного клинико-диагностического урологического центра может стать уролог, окончивший ординатуру. В течение первого года работы он ведёт амбулаторный приём и приём пациентов в приёмном отделении больницы, а также ассистирует урологам и хирургам при диагностических манипуляциях и оперативных вмешательствах.
Через 6 месяцев работы уролог проходит 7-дневный курс обучения диагностике ГПЖ, а также амбулаторной и экстренной стационарной урологической помощи на кафедре урологии, медицинского вуза, после чего в течение 6 месяцев повышает знания самостоятельно по утверждённым темам:
– клинические проявления ГПЖ;
– основные и дополнительные методы диагностики ГПЖ;
– дифференциальная диагностика ГПЖ;
– неотложные состояния и осложнения у пациентов с ГПЖ и их лечение
– медикаментозное и малоинвазивное лечение ГПЖ;
– оперативное лечение ГПЖ.
После года работы уролог должен сдать теоретический и практический экзамен, при успешной сдаче он допускается к самостоятельной работе в стационаре.
3. Высокоспециализированная урологическая помощь:
Этап IV
Осуществляется врачами урологического отделения областной клинической больницы.
Задачи:
Выполнение оперативных вмешательств (по стандартным методикам) при сочетании ГПЖ с: дивертикулом мочевого пузыря; стриктурой уретры; раком простаты; при объёме простаты более 100 см куб.
Выполнение нестандартных оперативных вмешательств: (лазерная, эндоскопическая хирургия простаты и др.)
Подготовка специалиста включает несколько этапов.
Младшим ординатором урологического отделения областной (городской) больницы может стать уролог, проработавший не менее 3 лет в межрайонном урологическом центре и освоивший в полном объёме диагностику урологических заболеваний, амбулаторную и экстренную стационарную урологическую помощь. Для этого через 2 года работы он должен пройти образовательный курс на базе кафедры урологии медицинского вуза и сдать экзамен.
Функциональные обязанности младшего ординатора включают: помощь ординатору в ведении больных; ассистирование при оперативных вмешательствах; работа в приёмном отделении больницы; дежурство в урологическом отделении.
Через 3 года работы в должности младшего ординатора врач-уролог может претендовать на занятие должности ординатора (врача, курирующего больных). Для этого он должен сдать теоретический и практический экзамен на знание урологических заболеваний, методов лечения, техники оперативных вмешательств и предоставить истории болезней больных, в лечении которых (в том числе оперативном) он участвовал.
Функциональные обязанности ординатора включают: курирование больных; выполнение основных оперативных вмешательств; ассистирование при оперативных вмешательствах старшему ординатору; дежурство в урологическом отделении.
Через 7 лет работы в должности ординатора урологического отделения врач может претендовать на занятие должности старшего ординатора. Старшим ординатором может быть врач-уролог, имеющий высшую квалификационную категорию. Для этого он должен сдать теоретический и практический экзамен на знание урологических заболеваний, методов лечения, техники основных и особо сложных оперативных вмешательств и предоставить истории болезней оперированных им больных, в том числе больных, в особо сложных оперативных вмешательствах которым он принимал участие.
Функциональные обязанности старшего ординатора включают: курирование работы младших ординаторов и ординаторов; выполнение особо сложных оперативных вмешательств; участие в обучении младших ординаторов отделения.
Оборудование: такое же, как в разделе «стационарная специализированную помощь», а также: компьютерный томограф (магнитно-резонансный томограф); установка для КУДИ
4. Высококвалифицированная урологическая помощь больным с ГПЖ
V этап
Осуществляется в урологических центрах федерального значения.
В заключении следует отметить, что представленная модель этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов с ГПЖ послужила организационно-методической основой для разработки областной целевой программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Нижегородской области». В качестве предварительного этапа внедрения Программы в настоящее время проводится пилотное исследование: «Внедрение стандартизированных этапов оказания помощи больным с гиперплазией предстательной железы», рассчитанное на реализацию в течение 2011–2012 гг.
В числе ожидаемых результатов: повышение доступности урологической помощи, выявляемости ГПЖ на ранних стадия заболевания, улучшение качества лечения больных, в том числе за счет выполнения стандартизированных объемов амбулаторной и стационарной урологической помощи, повышения квалификации медицинского персонала и применения современных эффективных методов консервативного и оперативного лечения ГПЖ, снижение временной нетрудоспособности, социальной дезадаптации, инвалидизации и преждевременной смертности среди мужского населения, оптимизация расходов здравоохранения.