Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЕРЕЛОМЫ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА. МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Рябчиков И. В., Панков И. О.,

Исторические данные. Взгляды на механизм повреждения при переломах области коленного сустава

Исторические данные. Взгляды на механизм повреждения при переломах области коленного сустава

Вопросы механизма повреждения, клиники, диагностики и лечения переломов области коленного сустава, а также их последствий освещены в отечественной и зарубежной литературе довольно полно (Романов А.М., 1985; Шелухин Н.И., 1995, 1998; Голубев В.Г., 2000; Городниченко А.И., 2000, 2005; Литвина Е.А., 2005; Оганесян О.В., 2005, 2008; Кавалерский Г.М., 2008; Маланин Д.А., Писарев В.Б., Новочадов В.В.,2010; Eron O.T., 2002; Kidwai A.S., 2005).

Проблема около- и внутрисуставных переломов костей, составляющих коленный сустав находится в центре внимания многих современных исследователей. Данной проблеме посвящены многие научные труды, монографии, диссертации, а также многочисленные статьи в периодической литературе, опубликованные в последние десятилетия (Воротников А.А., 1998; Голубев В.Г., Путятин С.М., Шестаков Д.Ю., 2000; Городниченко А.И., 2000, 2005; Кучеев И.О., 2006; Дьячкова Г.В., 2006; Оганесян О.В., 2005, 2008; Шаповалов В.М., 2008; Abdel-Rahman E.M., Hefzy M.S., 1998; Eid A.M., Hafez M.A., 2002; Bozkurt M., Doral M.N., 2005; Kidwai A.S., Hemphill S.D., Griffits H.J., 2005).

Частота переломов костей области коленного сустава, по данным различных авторов, составляет от 4 до 6,1 % всех переломов нижних конечностей и от 4,0 до 12,0 % по отношению ко всем внутрисуставным переломам (Балакина В.С., 1958; Носков В.К., 1986 Корнилов В.Н., 1987). При этом большинство авторов указывают на значительно большую частоту переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости по сравнению с переломами дистального суставного отдела бедра.

По данным Е.А. Литвиной (2005), переломы дистального конца бедренной кости составляют 4,0–9,0 % всех переломов сегмента конечности.

По данным О.В. Оганесяна (2005, 2008), переломы проксимального суставного конца (мыщелков) большеберцовой кости составляют до 7 % всех переломов костей скелета.

Связано это как с механизмом повреждения, так и с особенностями архитектоники костей, составляющих коленный сустав (Балакина В.С., 1958; Чаклин В.Д., 1964; Уотсон-Джонс Р., 1972).

Мыщелки большеберцовой кости являются менее устойчивыми к насилию, чем мыщелки бедренной кости, что объясняется анатомическими особенностями метаэпифизов бедра и большеберцовой кости. По данным Cordier, перекладины губчатого вещества верхнего конца большеберцовой кости образуют своды, обращённые выпуклостью вверх. Архитектоника нижнего конца бедра представляет собой сводчатые стрельчатые системы, вогнутость которых обращены к диафизу. В центре кости эти системы сводов представляют арки с мелкими чёткими куполами. Задняя часть мыщелков бедра и большеберцовой кости имеет структуру, независимую от этих сводчатых систем. По мнению Cordier, переломы Т-, Y-образные объясняются наличием нейтральной, срединной зоны между двумя системами боковых балок. Переломы большеберцовой кости происходят по ходу боковых перекладин (Балакина В.С., 1958).

В механизме внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей имеет место как прямое, так и непрямое действие травмирующей силы.

При этом, большинство авторов в механизме возникновения переломов как дистального суставного отдела бедренной, так и проксимального конца большеберцовой кости, ведущую роль отводят прямой травме – непосредственному приложению травмирующей силы в области коленного сустава (Балакина В.С., 1958; Уотсон-Джонс Р., 1972; Романов А.М., 1985; Шелухин Н.И., 1998).

Е.А. Бок (1927) на большом клиническом материале, а также в эксперименте изучил механизм возникновения внутрисуставных переломов коленного сустава. Первый вид механизма травмы – непосредственный удар. Второй вид механизма – падение на выпрямленные ноги. При этом механизме сила удара передается через пяточную, таранную кости и кости голени на мыщелки большеберцовой кости. Последние, испытывая при этом давление более прочных по своему строению мыщелков бедра, ломаются. Е.А.Бок также как и другие авторы, придавал большое значение положению конечности при падении на выпрямленные ноги.

По мнению В.С. Балакиной (1958) механизм возникновения внутрисуставных переломов коленного сустава сводится к трем основным видам:

1) непосредственный удар твердым предметом;

2) падение на область согнутого коленного сустава;

3) падение с высоты на выпрямленные ноги. От непосредственного применения силы чаще всего повреждаются наружный мыщелок большеберцовой кости, оба мыщелка большеберцовой кости, внутренний мыщелок бедренной кости. Большая частота переломов внутреннего мыщелка бедра по сравнению с наружным объясняется тем, что внутренний мыщелок более выстоит при согнутом коленном суставе и чаще подвергается воздействию внешнего насилия.

Нередко переломы мыщелков бедра происходят при падении на согнутый коленный сустав и ударе по надколеннику, при этом степень примыкания надколенника к кости находится в зависимости от величины сгибания в коленном суставе. По мере сгибания в суставе надколенник перемещается книзу, при этом большая верхняя часть его остается примыкающей к бедренной кости, а нижняя часть устанавливается на уровне суставной щели. При падении на согнутое колено надколенник вклинивается между мыщелками бедра и вызывает формирование Т- или Y-образного перелома.

Экспериментальные данные последних десятилетий XX столетия подтверждают ранее высказанные предположения о роли и значении прямой травмы в механизме переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

А.М. Романов (1985) при изучении механизма повреждений в области коленного сустава в эксперименте на 42 анатомических препаратах производил моделирование внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей при различном приложении травмирующей силы. Данные экспериментов выявили определенные закономерности при получении различных типов переломов. При вертикальном направлении сжимающей силы всегда происходили переломы мыщелков большеберцовой кости; при сжатии в переднее – заднем направлении – переломы как мыщелков бедра, так и мыщелков большеберцовой кости; при боковом сжатии – переломы мыщелков бедренной кости. Сравнение механической прочности костей, образующих коленный сустав в условиях сжатия, выявило, что прочность мыщелков бедра выше, чем мыщелков большеберцовой кости.

Н.И. Шелухин (1989) в эксперименте на 22 собаках изучил механизм формирования различных видов переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Модели эксперимента были использованы автором в качестве объекта оценки эффективности применения аппарата внешней фиксации для бокового компрессионного остеосинтеза.

Большинство авторов в механизме повреждения мыщелков большеберцовой кости придают большое значение положению конечности при падении на выпрямленные ноги. При падении на ноги локализация перелома находится в прямой зависимости от положения сегмента голени. Падение на отведенную голень ведет к перелому наружного, а падение на приведенную голень вызывает перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Совпадение продольной оси голени с осью бедра в момент травмы определяет равномерную нагрузку на оба мыщелка большеберцовой кости; в этом случае происходит перелом обоих мыщелков. При этом часто имеет место сжатие мыщелков с потерей вещества кости и уменьшением высоты их с формированием импрессионно-компрессионного перелома. Также нередки случаи сочетания переломов и повреждений менисков и связочного аппарата сустава. В связи с тем, что у большинства людей, особенно у женщин, имеется выраженный genu valgum, преимущественную частоту должен иметь перелом наружного мыщелка большеберцовой (Балакина В.С., 1958; Уотсон-Джонс Р., 1972).

В ряде случаев переломы мыщелков большеберцовой кости сопровождаются переломами межмыщелкового возвышения, который наблюдается, когда к механизму травмы присоединяется ротация голени по отношению бедра. При этом происходит натяжение крестообразных связок, приводящее к отрыву межмыщелкового возвышения. Нередко также переломы мыщелков большеберцовой кости сопровождаются растяжением или разрывом связок коленного сустава. Повреждение связочного аппарата сустава обычно наблюдается на стороне, противоположной перелому. Так, при переломе наружного мыщелка вследствие « бокового сгибания » и сжатия на стороне повреждения, на противоположной стороне – стороне растяжения – происходит повреждение внутренней боковой связки коленного сустава (Балакина В.С., 1958).

Р. Уотсон-Джонс в монографии, посвященной переломам костей и повреждениям суставов (1972) приводит механизм формирования двух типов переломов наружного мыщелка большеберцовой кости от давления мыщелка бедра. При первом типе мыщелок большеберцовой кости вдавливается наружным мыщелком бедра. При втором типе мыщелок расщепляется краем мыщелка бедра, происходит смещение краевого фрагмента, нередко с формированием оскольчатого перелома. Механизм переломов мыщелков бедренной кости у Р. Уотсона-Джонса не представлен.

Переломы мыщелков бедренной кости, по данным ряда авторов, происходят при падении на согнутый коленный сустав и прямом ударе. Падение на согнутый коленный сустав, по мнению В.С. Балакиной, является наиболее типичным механизмом для переломов мыщелков бедренной кости, при этом, при изолированных переломах внутреннего или наружного мыщелка чаще повреждается внутренний мыщелок. Причину этого авторы связывают с особенностями анатомического строения коленного сустава. Так, по данным В.П. Воробьева (1938), Р.Д. Синельникова (1967), суставная поверхность мыщелков бедра эллипсоидной формы, кривизна медиального мыщелка больше латерального. Большая частота переломов внутреннего мыщелка бедренной кости, по сравнению с наружным ее мыщелком, объясняется тем, что он более выстоит при согнутом коленном суставе и чаще подвергается воздействию внешнего насилия.

Данное положение, однако, требует своего обоснования, которое может быть связано с особенностями анатомического строения коленного сустава, а также торсионного развития нижней конечности.