Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЕРЕЛОМЫ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА. МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Рябчиков И. В., Панков И. О.,

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Переломы области коленного сустава занимают особое место в ряду около- и внутрисуставных переломов костей конечностей и относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6,1 % всех переломов костей нижних конечностей и от 4,0 до 12,0 % по отношению ко всем внутрисуставным переломам (Балакина В.С., 1958; Швед С.И., Карагодин Г.Е., Носков В.К., 1986; Носков В.К., 1988). Большинство авторов отмечают значительно большую частоту переломов проксимального конца большеберцовой кости по сравнению с переломами дистального суставного отдела бедра (Балакина В.С., 1958; Литвина Е.А., Скороглядов А.В., Мельниченко С.Ю., Радкевич С.А., 2005; Оганесян О.В., 2005). По данным Е.А. Литвиной (2005), переломы дистального отдела бедренной кости составляют 4,0–9,0 % всех переломов сегмента конечности. О.В. Оганесян (2005) отмечает значительно большую частоту переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости по отношению к переломам дистального отдела бедра. По данным О.В. Оганесяна переломы мыщелков большеберцовой кости составляют до 7,0 % всех переломов скелета. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения переломов области коленного сустава достигают 50 % и выше. Выход на инвалидность, по данным различных авторов, составляет 34,8 %. Наиболее частыми осложнениями таких переломов являются развитие контрактур и деформирующего артроза суставов поврежденных сегментов конечностей. И.А. Витюгов и В.С. Степанов (1979) указывают на большой процент осложнений этих переломов; по их данным, 57 % переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава. По данным Н.И. Шелухина (1992, 1998) неудовлетворительные результаты лечения переломов области коленного сустава имеют место в 6–14 % случаев. К.К. Нигматуллин (1996) со ссылкой на различные источники отмечает значительный процент неудовлетворительных исходов лечения таких переломов, который составляет 6,1–34,9 %. G. Volpin, G.S. E.Dowd, A. Stein (1990) указывают на развитие деформирующего артроза коленного сустава как на наиболее частое осложнение переломов области коленного сустава.

Лечение переломов области коленного сустава представляет трудную задачу, что связано с особенностями таких повреждений. Среди таких особенностей необходимо отметить следующие:

1. Расположение плоскости перелома внутри или непосредственной близости сустава и часто сопутствующие такому перелому повреждение связок и капсулы сустава, что значительно осложняет и отягощает характер самой травмы.

2. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, повреждение суставного хряща, которые имеют место при смещённых, особенно, оскольчатых переломах, также отягощают характер повреждения и значительно осложняют течение процесса восстановления сустава.

3. Импрессионно-компрессионный характер многих переломов мыщелков большеберцовой кости, в котором заложен механизм формирования первичного, в момент травмы, дефекта вещества кости, ведущий к значительному нарушению конгруэнтности в коленном суставе. Отсутствие репозиции с восстановлением анатомии плато и всего проксимального эпиметафиза большеберцовой кости может стать причиной развития стойких нарушений функции сустава.

4. Полифрагментарный, в большинстве случаев, характер переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости. Срастание такого перелома с наличием множественных, малых по величине, фрагментов кости происходит с образованием вокруг них избыточной ткани регенерата. Это приводит к деформации сустава и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей костей, что является причиной развития тугоподвижности и деформирующего артроза, значительно снижающих его функцию. Среди причин, ведущих также к нарушению функции сустава, необходимо отметить неэвакуированные внутрисуставные гематомы, сопровождающие многие переломы.

5. К особенностям переломов области коленного сустава следует отнести трудности репозиции и обеспечения адекватной стабильной фиксации фрагментов на период консолидации костной и срастания мягких тканей. Объясняется это биомеханическими особенностями сегмента конечности и наличием неравноплечных рычагов в зоне повреждения.

Необходимость длительной иммобилизации конечности с фиксацией смежных суставов в вынужденном положении часто является причиной формирования контрактур, определяющих значительный по времени период восстановления, требующий применения всего комплекса последующего восстановительного лечения.

Являясь внутрисуставными и околосуставными, такие переломы требуют выполнения точной и тщательной репозиции с устранением всех видов смещений, обеспечения стабильной фиксации на период срастания, а также возможности ранних активных движений в коленном суставе, необходимых для полного восстановления функции сустава и всей нижней конечности. Учитывая вышесказанное, необходимо применить такой метод лечения, который в полной мере отвечал бы поставленным требованиям.

Раннее хирургическое лечение в настоящее время является методом выбора при около- и внутрисуставных переломах области коленного сустава. Достижения современной травматологии и ортопедии, особенности погружных конструкций позволяют осуществлять, в большинстве случаев, стабильный остеосинтез, не требующий дополнительной внешней иммобилизации. Последнее позволяет функциональное послеоперационное ведение пациентов (Полулях М.В., 1993; Каллаев Н.О., Зубова В.В., Каллаев Т.Н., 2006; Кучеев И.О., 2006; Levitsky K.A., Berger A., Nicolas G.G.,1988; Jensen D.B., Duns B., Bierg – Nielsen A., 1990; Сourt C., Stromboni M., Nordin J.Y., 1998). Необходимо также отметить, что применение погружного остеосинтеза идет по пути снижения травматизации самого вмешательства (Loblunhoffer P., Oestern H.J., 1997; Lundy D.W., Johnson K.D., 2001). Этому способствуют научные изыскания в отношении дальнейших исследований биомеханики коленного сустава, совершенствование самих конструкций (Михайленко В.В., 1995; Лазишвили Г.Д., 1997; Воротников А.А., 1998; Соколов В.А., Бялик Е.И., Такиев А.Т., Бояршинова О.И., 2004; Комогорцев И.Е., Домашевский В.А., Егоров Д.И., 2006; Tamburini O., Bianchi D., 1997; Wilson D.R., Feikes J.D., O Conner J.J.,1998).

Необходимо отметить, что, несмотря на многие преимущества погружного остеосинтеза при лечении переломов области коленного сустава, последний не лишен некоторых недостатков и не способен в полной мере решить проблему лечения таких повреждений. В ряде публикаций последних лет имеются указания на развитие осложнений, связанных с применением погружных конструкций. Среди таких осложнений отмечены рефрактуры после остеосинтеза пластинами (Bostman O.M., 1990); развитие деформирующего артроза и стойких контрактур коленного сустава (Шелухин Н.И., 1992; Нигматуллин К.К., 1996; Volpin G., Dowd G.S.E., Stein A.,1990).

С конца 70-х начала 80-х годов XX столетия при лечении переломов области коленного сустава с успехом применяется метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову. Методики чрескостного остеосинтеза хорошо зарекомендовали себя при лечении различных типов около- и внутрисуставных переломов дистального суставного конца бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой костей за счет возможности обеспечения точной репозиции переломов и стабильной фиксации на период консолидации. При этом во многих случаях оказалось возможным достижение закрытой репозиции перелома с устранением всех видов смещений без дополнительного нарушения кровообращения в поврежденных тканях (Носков В.К., 1988; Корнилов Н.В., 1989; Карданов А.А., 1999; Голубев В.Г., Кораблева Н.Н., Ондар В.С., 2002; Путятов С.М., Шестаков Д.Ю., Голубев В.Г., 2002; Городниченко А.И., Боровков В.А., Усков О.А., Сорокин Г.В.,2006).

В Научно-исследовательском центре Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» – ныне Научно-практический центр травматологии Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан метод чрескостного остеосинтеза получил дальнейшее развитие. Были разработаны и внедредрены в клиническую практику оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при различных типах около- и внутрисуставных переломов. Полученные в большинстве случаев положительные исходы лечения позволили нам значительно расширить показания к применению данного метода.

В настоящее время в клинике центра накоплен более чем 20-летний опыт применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов области коленного сустава. Разработанные нами компоновки аппаратов внешней фиксации позволяют произвести точную репозицию перелома с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав и обеспечивают стабильную фиксацию на период консолидации фрагментов кости и срастания мягких тканей. При этом, в большинстве случаев, не исключается возможность ранних активных движений в суставе, что является профилактикой развития контрактур коленного сустава.

Проблема комплексного восстановительного лечения при переломах костей и повреждениях суставов также находится в центре внимания большинства ведущих травматологов-ортопедов и реабилитологов в нашей стране и за рубежом. В настоящее время накоплен большой опыт применения различных методов реабилитационной терапии на всех этапах восстановительного лечения.

Успех в лечении с восстановлением функции конечности складывается из четырех основных моментов, – это точность и своевременность диагностики всех видов повреждений, правильный выбор метода лечения, способов репозиции и фиксации, точность в выполнении оперативных пособий и лечебных манипуляций, адекватность в проведении восстановительного лечения на всех этапах травматичекой болезни.

Применению в клинической практике различных методов хирургического, а также комплексного восстановительного лечения при около- и внутрисуставных переломах области коленного сустава посвящено настояшее исследование.