Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО БИОПСИЙНО-СЕКЦИОННОМУ КУРСУ (клиническая патанатомия)
Курашвили Л. Р.,
Протокол патологоанатомического вскрытия
I. Общие данные:Ф.И.О. умершего (ей) _____________________________________________
Возраст ________________________________________________________
Пол ___________________________________________________________
Профессия ______________________________________________________
Местожительство ________________________________________________
Больница _______________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
Дата поступления в больницу ______________________________________
Дата смерти _____________________________________________________
Количество койко-дней ___________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________
Дата вскрытия ___________________________________________________
Ф.И.О. патологоанатома __________________________________________
II. Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание ____________________________________________
Осложнения основного заболевания _________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
III. Выписка из истории болезни № ___
Жалобы при поступлении в больницу ________________________________
Анамнез болезни и жизни _________________________________________
Объективные клинические данные (в динамике) _______________________
Данные дополнительных исследований ______________________________
Лечение ________________________________________________________
Обстоятельства и механизм смерти __________________________________IV. Описательная часть протокола патологоанатомического вскрытия
А. Наружное исследование
Указать пол, возраст, рост, тип телосложения, состояние питания.
Описать кожные покровы, видимые слизистые оболочки, естественные отверстия и щели тела, наружные половые органы. При наличии рубцов и операционных разрезов - их расположение, длину, внешний вид. Скелетные мышцы, крупные суставы и кости - описывать при наличии патологии.
Отметить признаки биологической смерти: расположение, распространенность и цвет трупных пятен, их изменение от надавливания, трупное окоченение.
Б. Внутреннее исследование
Нервная система и органы чувств
Твердая мозговая оболочка: цвет, напряжение, содержимое синусов.
Мягкая мозговая оболочка: прозрачность, толщина, напряжение, степень кровенаполнения сосудов, наличие кровоизлияний, экссудата, бугорков и других изменений.
Вещество головного мозга: вес, степень влажности, вид мозговых извилин и борозд, консистенция мозгового вещества, вид на разрезах, кровенаполнение, рисунок строения (наличие и четкость границы серого и белого вещества), цвет серого вещества и узлов, их консистенция, толщина коры мозга и мозжечка, конфигурацию больших серых узлов, основания, ядер стволовой части, мозжечка.
Следует описать очаги выбухания, западения, размягчение, губчатость ткани, размер и характер гематом, кист, абсцессов, некротических участков, состояние сосудов основания головного мозга. Исследовать придатки головного мозга. Состояние полостей среднего уха и других придаточных полостей - описывают при соответствующих показаниях.
В случае вскрытия по показаниям позвоночного канала описывают:
● Твёрдую и мягкую мозговые оболочки: состояние внутренней поверхности, цвет, кровенаполнение сосудов, скопление жидкости, прозрачность, помутнение, утолщение оболочек, кровоизлияния, наложения, скопления экссудата, узелков, опухолей.
● Спинной мозг: длина и диаметр, вес, изменение формы, цвета, состояние на поперечных разрезах: четкость рисунка серого и белого вещества, кровенаполнение, консистенция, степень влажности, выбухание, западение, размягчение мозгового вещества, состояние нервных корешков и межпозвоночных узлов.
Положение внутренних органов. Серозные полости
Состояние подкожной жировой клетчатки (цвет, консистенция, толщина), взаимное расположение внутренних органов (правильное, неправильное).
Состояние серозных полостей: плевры, брюшины, листков перикарда (цвет, блеск), характер выпота (количество, цвет, прозрачность). Наличие спаек и их описание.
Состояние кишечника (вздутый, спавшийся). Уровень стояния купола диафрагмы справа и слева.
При оперативных вмешательствах - описание операции, состояние швов и анастомозов.Органы дыхания
Проходимость гортани для воздуха, целостность хрящей гортани.
Содержимое верхних дыхательных путей, цвет и состояние слизистой оболочки (степень влажности, кровенаполнение, наличие кровоизлияний). Наличие язв, рубцов, бугорков, опухолей.
Легкие: внешний вид (форма, размеры, масса), воздушность ткани на ощупь. Цвет с плевральной поверхности и на разрезе, количество и вид стекающей на разрезе жидкости, наличие, характер и локализация уплотнений, кровоизлияний, опухолей. Состояние лимфатических узлов и сосудов в воротах легкого.
Органы кровообращения
Сердце: размеры, вес, содержимое полостей (жидкая кровь, свертки, пристеночные тромбы и т.д.). Состояние пристеночного эндокарда и всех клапанов (прозрачность, утолщения, деформация), клапанных отверстий (размеры). Толщина стенок правого и левого предсердий и желудочков, межжелудочковой перегородки. Вид мышцы сердца на разрезе: цвет, блеск. Состояние эпикарда: цвет, блеск, характер и локализация наложений.
Состояние венечных артерий сердца: состояние устьев и просвета (сужены, расширены), наличие или отсутствие бляшек, их характер. Тип кровоснабжения (смешанный, правый, левый).
Цвет и состояние интимы аорты, при наличии бляшек - их величина, форма, характер, локализация.
Органы пищеварения
Язык: цвет слизистой оболочки, вид сосочков. Величина миндалин, их поверхность, консистенция, вид и цвет на разрезе.
Пищевод - состояние слизистой оболочки, наличие варикозно расширенных вен в подслизистом слое.
Желудок, тонкая и толстая кишка: их содержимое (количество, консистенция, цвет), слизистая (цвет, складчатость).
Желчный пузырь: размеры, проходимость желчных путей, количество желчи, ее цвет и консистенция. Толщина стенки желчного пузыря, вид и цвет слизистой оболочки.
Поджелудочная железа: вес, размеры, консистенция, цвет, строение на разрезе.
Печень: вес, размеры, поверхность (гладкая, бугристая), край печени (острый, закруглен), вид капсулы, цвет поверхности и на разрезе, рисунок ткани, консистенция.
Органы мочевыделения
Почки: толщина околопочечной клетчатки, размеры, вес (раздельно), консистенция, цвет и вид на разрезе, четкость границы коркового и мозгового вещества, их толщина. Легко или с трудом снимается капсула почек, их поверхность (гладкая, зернистая, дольчатая), ее цвет. Цвет слизистой оболочки лоханок, их содержимое.
Проходимость мочеточников, ширина их просвета. Степень наполнения мочевого пузыря, (количество и цвет мочи), цвет слизистой оболочки. У мужчин описать размеры, консистенцию, цвет и вид на разрезах предстательной железы.
У женщин - форму матки, содержимое полости матки, состояние и цвет слизистой оболочки, толщину стенки в области дна. В случае беременности должно быть описано плодное яйцо.
Фаллопиевы трубы: размеры, их проходимость.
Яичники: размеры, форма, вид и цвет на разрезе.
Органы кроветворения
Костный мозг грудины, позвонков, ребер, диафиза бедренной кости - исследуют при наличии показаний.
Селезенка: размеры, вес, капсула (морщинистая, напряженная, утолщенная), консистенция, вид на разрезе (наличие и количество соскоба).
Эндокринные железы
Гипофиз: размеры, вес, вид на разрезе.
Щитовидная железа: вес, величина каждой доли, плотность, цвет и вид поверхности разреза.
Надпочечники: вес, размеры, цвет коркового и мозгового вещества на разрезе, четкость границы между ними.
Секционные материалы, взятые для дополнительных исследований:
?● Для микроскопического исследования взяты кусочки органов (указать их названия).
?● Для бактериологического исследования взяты и направлены в бактериологическую лабораторию кусочки органов и тканей (указать их названия).
?● Для вирусологического исследования взяты и направлены в вирусологическую лабораторию кусочки органов и тканей (указать их названия).V. Микроскопическое исследование
Описать: гистологические микропрепараты головного мозга, лёгких, сердца, печени, почек и других органов.VI. Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание:
Нозологическая единица (заболевание, травма), реже синдром, стадия болезни, активность процесса, клинико-анатомическая форма (или преимущественная локализация процесса), гистологический вариант процесса, этиология (результаты бактериологического, бактериоскопического или вирусологического исследования).
Название и дата лечебно-диагностического вмешательства (операции, биопсии, инструментального исследования), предпринятых по поводу основного заболевания или его проявлений.
Осложнение основного заболевания:
Патологический процесс(ы), реже нозологическая форма. Лечебно-диагностическое, оперативное вмешательство, предпринятое по поводу осложнения основного заболевания.
Сопутствующее заболевание:
Нозологическая единица (заболевание, травма), реже синдром, их клинико-анатомические проявления и осложнения.VII. Клинико-патологоанатомический эпикриз
Указать: фамилию и инициалы больного, название отделения и больницы, длительность пребывания в больнице, характер заболевания (острое, подострое, хроническое), нозологическую форму основного заболевания (по патологоанатомическому диагнозу и его важнейшие осложнения (в патогенетической последовательности), сопутствующие заболевания. Обосновать: диагноз основного заболевания. Представить морфологические обоснования наиболее важных клинических проявлений болезни, также особенности данного заболевания, патоморфоз.Отметить роль и особенности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются. Указать и обосновать непосредственную причину смерти, т.е. морфофункциональные изменения, которые вызвали расстройства, несовместимые с жизнью. Определить механизм смерти или ее вид.Проанализировать осложнения, вызванные лечебно-диагностическими мероприятиями, включая реанимационную патологию и их влияние на течение и исход болезни, роль этих осложнений в танатогенезе.Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы по всем рубрикам (совпадение или расхождение диагнозов по основному заболеванию, важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям). При расхождении диагнозов указать на объективные и субъективные причины расхождения. Указать категорию и причину расхождения диагнозов. Если имел место факт запоздалой диагностики или госпитализации больного, оценить влияние этих обстоятельств на лечение и исход болезни.