Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Лечение ХОБЛ в фазе ремиссии

У больных ХОБЛ БО является главным звеном патогенеза заболевания. В связи с этим использование бронходилататоров является основной симптоматической терапией, т.е. базисной.

В 0 стадии (группа риска) – медикаментозная терапия не показана.

В I стадии – предпочтительнее применение бронходилататоров короткого действия.

Во II стадии систематически используются один бронходилататор или комбинация препаратов, а также при необходимости ингаляционные короткостероиды.

В III и IV стадиях рекомендуется регулярное применение бронходилататоров (один и более) и ингаляционных кортикостероидов (если достоверно улучшение клинических и вентиляционных показателей и средств для лечения осложнений (В.Е. Новиков, 2006).

Бронходилататоры

Общепринятым при ХОБЛ считаются следующие положения:

- Бронходилататоры - главные препараты в симптоматическом лечении ХОБЛ.

- Ингаляционная терапия предпочтительнее других методов введения препарата.

- Наиболее удобны пролонгированные ингаляционные бронходилататоры.

- Комбинации бронходилататоров более эффективны, чем каждый в отдельности.

Основные ингаляционные бронходилататоры представлены в  табл. 4.

Таблица 4

Основные ингаляционные бронходилататоры

Наименование препарата

Дозы, мг

Начало действия, мин

Продолжи-тельность действия, часы

международное

торговое

дозирован-ного ингалятора

небулайзера

Сальбутамол -

β2-агонист короткого действия

Вентолин

0,1

2,5-5,0

5-15

4-6

Сальгим

0,1

2,5 - 5,0

5-15

4-6

Саламол - Эко

0,1

2,5 - 5,0

5-15

4-6

Фенотерол -

β2-агонист короткого действия

Беротек Н

0,1

0,5-2,0

5-15

4-6

Беротек

0,1

0,5-2,0

5-15

4-6

Тербуталин –

β2-агонист короткого действия

Бриканил

Айронил седико

0,2

2,5-5,0

5-15

4-6

Ипратропиум бромид-

антихолинэргический препарат

Атровент Н

0,02

0,25 - 0,50

5-30

6-8

Тиотропиум бромид –

антихолинэргический препарат

Спирива

0,018

-

30-45

24

Фенотерол + Ипратропиум бромид-

комбинированный бронхолитик

Беродуал Н

0,02 - 0,05

0,5 - 2,0

 (2-4 мл)

5-15

6

Беродуал

0,02 - 0,05

0,5 - 2,0

 (2-4 мл)

5-15

6

Сальбутамол + Ипратропиум бромид-

комбинированный бронхолитик

Комбивент

0,02 - 1,0

0,5-3,0

5-15

6

Сальметерол –

пролонгированный

β2-агонист

Серевент

0,025-0,05

-

10-30

12

Формотерол –

пролонгированный

β2-агонист

Оксис

0,0045 - 0,009

-

5-7

12

Форадил

0,012

-

5-7

12

Поскольку при ХОБЛ предполагается длительное (многолетнее) применение бронходилататоров, необходимо учитывать их побочные эффекты и возможность постепенного снижения эффективности.

β2-агонисты - препараты, оказывающие быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей. Однако β2-агонисты обладают аритмогенным действием и могут усугублять коронарную недостаточность. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β2-рецепторов. Эти явления следует учитывать при назначении β2-агонистов больным ХОБЛ.

В Российской федеральной программе по ХОБЛ (2004 г.) к препаратам первого ряда относятся М-холинолитики. Раздражение блуждающего нерва вызывает высвобождение холинергического медиатора ацетилхолина (АХ) из окончаний холинергических нервов, активацию мускариновых холинорецепторов (М-ХР), расположенных на плазматических мембранах гладкомышечных и железистых клеток бронхов. АХ вызывает бронхоконстрикцию и повышение секреции бронхиальной слизи.

Антихолинергическими, или холинолитическими препаратами называют вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с ХР. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с М-ХР. Холинолитики отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности.

Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Наиболее известным из них является ипратропиум бромид (атровент). Бронходилатирующий эффект после одной дозы атровента наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Чувствительность М-ХР бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

В I стадии заболевания назначают ингаляционные бронходилятаторы короткого действия (чаще атровент) по необходимости.

Во II стадии больные должны постоянно пользоваться ингаляционными бронходилататорами. Ингаляции атровента по 40 мкг (2 раза) четыре раза в день.

Иногда наблюдается парадоксальная бронхоконстрикция при ингаляции неселективными антихолинэргическими препаратами, т.к. инратропиум бромид блокирует как пресинаптические (М2), так и постсинаптические (М3) рецепторы (Barnes, 1995).

Новый антихолинергический препарат пролонгированного действия - тиотропиум бромид (ТБ) селективен для M1 - и М3-ХР. ТБ диссоциирует в 100 раз медленнее, чем ИБ с M1 - и М3-рецепторами, в то время как диссоциация с М2 у ТБ и ИБ аналогичная. ТБ обладает не только силой, но и большой продолжительностью действия, что позволяет использовать его один раз в день. Это делает его удобным для длительного применения у больных ХОБЛ. ТБ (спирива) – в виде капсулы с порошком для ингаляции ингалятором Хенди-Халера, 1 доза 18 мкг в сутки.

Эффекты ТБ спиривы при ХОБЛ: уменьшение одышки, улучшение функции легких у больных со всеми степенями тяжести ХОБЛ, улучшение качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение числа обострений и госпитализаций при длительном приеме отмечены и Белевским А.С., 2004.

В настоящее время получены данные о высокой эффективности ТБ при ХОБЛ в соответствии с высшим критерием доказательности (уровень А). Практические врачи получают в свои руки средство, способное сменить нигилистические настроения относительно ХОБЛ на оптимистические (Е.И. Шмелев, 2003).

Селективные β2-агонисты рекомендуется присоединять к АХП при недостаточной эффективности последних. β2-агонисты обладают быстрым бронхорасширающим действием, уменьшают обструкцию и выраженность диспноэ. Назначают β2-агонисты также в ингаляциях. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение β2-агониста короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 ч. К β2-агонистам короткого действия относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол (табл. 4), назначают по 0,05-0,1 мг (1-2 вдоха) через каждые 6 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее нарушение бронхиальной проходимости. Препараты этой группы нередко вызывают системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления, поэтому больным с ишемической и гипертонической болезнью применять с осторожностью.

Более удобны для применения. β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), которые действуют 12 часов. Пролонгированный β2-агонист сальметерол улучшает состояние больного ХОБЛ при использовании в дозе 0,05 мг дважды в день (по 2 вдоха – 1 доза 0,025 мг, уровень достоверности В). Формотерол в дозе 0,009 мг (по 2 вдоха – 1 доза 0,0045 мг) благоприятно влияет на показатели ФВД, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией.

Одним из недостатков сальметерола является медленное начало действия (через 30-45 мин) в отличие от формотерола (через 5-7 мин).

Таблица 5

Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Международное название

Ингаляционное устройство

Торговое название

Низкие дозы, мкг

Средние дозы, мкг

Высокие дозы, мкг

Беклометазона дипропионат (БДП)

ДАИ + спейсер

Беклофорте
Бекотид
Беклоджет
Беклазон

200-500

500-1000

>1000

Будесонид*

ДАИ, ПИ Турбохалер

Будесонид форте Пульмикорт Турбохалер

200-400

400-800

>800

Суспензия для небулайзера

Пульмикорт* суспензия

Флунизолид

ДАИ + спейсер

Ингакорт

500-1000

1000-2000

>2000

Флутиказона пропионат (ФП)

ДАИ + спейсер

Фликсотид

100-250

250-500

>500

ПИ

Мультидиск

Фликсотид Мультидиск

Триамцилон ацетонид

Мультидиск

Азмакорт

400-1000

1000-2000

>2000

* При применении пульмикорта суспензии через небулайзер возможно введение от 250 мкг до 4000 мкг будесонида.

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ - порошковый ингалятор.

Удобными для ингаляции комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид + фенотерол; комбивент - ипратропиум бромид + сальбутамол).

При III-IV стадиях лечение проводят пролонгированными препаратами: комбинация ингаляционных β2-агонистов и АХП. Часто одновременно назначают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

Перечень ИГКС и их дозировки приведены в таблице 5. Наиболее часто назначают бекломент (бекламетазона пропинат) по 200-400 мкг на ингаляцию 4 раза в сутки. Желательно принимать длительно (до 3 лет и более), при наличии эффективности (ОФВ1 возрастает более 12%).

В тяжелых случаях при обострении и снижении ОФВ1 < 50% от должных величин, когда больной не может совершить полноценный вдох, назначают дополнительно к бронхолитической терапии ГКС прерально до 30-40 мг/сутки или внутривенно по 60-75 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. При недостаточной эффективности проводимой комплексной терапии добавляют метилксантины внутрь или внутривенно.

Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения.

Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074