Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЯТЬ ШАГОВ К УСПЕШНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Дикке Г. Б.,

11.4. Повторная консультация и ее содержание

Причина возникновения побочных эффектов может, действительно, заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

Появление побочных эффектов снижает удовлетворенность женщины данным методом контрацепции и может побудить ее отказаться от его дальнейшего применения. Такие ситуации требуют принятия соответствующих мер. Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, следует внимательно выслушать ее, помочь советом и, при необходимости, назначить необходимое лечение.

Побочные эффекты при использовании КОК

Рекомендуется продолжить ежедневный прием таблеток, несмотря на проявляющиеся побочные эффекты. Пропуски в приеме таблеток грозят наступлением незапланированной беременности и могут приводить к более выраженному проявлению некоторых побочных эффектов.

Большинство побочных эффектов исчезает в течение первых месяцев после начала приема таблеток. Если побочные эффекты принимают хронический характер, возможно назначение КОК в другой дозировке, который следует принимать, по крайней мере, в течение трех последующих циклов, либо сменить метод контрацепции на другой, к использованию которого можно будет приступить немедленно или по истечении некоторого времени, когда станет очевидной невозможность устранения побочных эффектов.

Нерегулярные кровотечения

Необходимо проинформировать женщину, что нерегулярные кровотечения наблюдаются у многих женщин, пользующихся КОК. Такие явления не приносят вреда здоровью и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают через несколько месяцев после начала приема таблеток.

Нерегулярные кровотечения могут также возникать в связи с:

• пропусками в приеме таблеток
• приемом таблеток в разное время суток
• рвотой или диареей
• приемом противосудорожных препаратов или рифампицина.

Меры по борьбе с нерегулярными кровотечениями включают рекомендации:

• принимать таблетки ежедневно, и в одно и то же время суток;
• необходимые действия в случае, если пропущен прием очередной таблетки, включая ситуации, когда возникает рвота или диарея.

Кратковременное облегчение состояния может достигаться приемом ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или другого нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) при появлении кровотечения. НПВС обеспечивают некоторое облегчение состояния при применении имплантов, инъекционных контрацептивов прогестинового ряда, ВМС и иногда КОК.

Если женщина принимала таблетки на протяжении нескольких месяцев, и НПВС не дают желаемого эффекта, следует рекомендовать ей таблетки КОК в другой дозировке, которые необходимо принимать, по крайней мере, в течение трех последующих месяцев.

Если нерегулярные кровотечения принимают хронический характер или появляются после серии обычных менструальных циклов или полного их отсутствия, либо при подозрении на то, что они вызваны каким-либо заболеванием, следует проанализировать возможные причинные факторы, не связанные с приемом КОК.

Отсутствие менструальных кровотечений

Необходимо выяснить, бывают ли у женщины менструальные кровотечения (небольшие пятна крови на нижнем белье могут не восприниматься женщиной как признаки менструального кровотечения). При получении утвердительного ответа, следует успокоить женщину, объяснив ей, что все в порядке.

В некоторых случаях прием КОК может приводить к прекращению менструальных кровотечений («немые» менструации), и такое явление не представляет опасности для здоровья. В принципе, нет никакой необходимости в ежемесячных кровотечениях. Отсутствие кровотечений в данном случае аналогично по своей природе отсутствию менструаций во время беременности. Детородная функция женщины при этом не нарушается. Некоторые женщины с облегчением воспринимают отсутствие менструальных кровотечений.

Нужно выяснить регулярно ли женщина принимала таблетки. Если ответ утвердительный, заверьте женщину, что беременность маловероятна, и она может продолжить прием КОК по обычной схеме. Поинтересуйтесь, выдержала ли женщина 7-дневную паузу перед тем, как приступить к приему таблеток из очередной упаковки (в случае с упаковками, содержащими 21 таблетку), или приняла ли она 7 негормональных таблеток перед тем, как приступить к приему таблеток из очередной упаковки (в случае с упаковками, содержащими 28 таблеток). При получении утвердительного ответа заверьте женщину, что она не беременна и может продолжить прием КОК.

Если женщина забыла принять гормональную таблетку или начала прием таблеток из новой упаковки с опозданием, она может продолжить прием КОК. Рекомендации женщине, пропустившей 3 или более таблеток либо начавшей прием таблеток из новой упаковки с опозданием на 3 и более дней, включают явку на повторный прием при появлении признаков беременности.

Головная боль (не связанная с мигренью)

Возможно использование одной из нижеуказанных мер:

Прием аспирина (325-650 мг), ибупрофена (200-400 мг), парацетамола (325-1 000 мг) или другого обезболивающего препарата.

Если головные боли появляются во время «безгормональной» недели (т.е. 7-ми дней, в течение которых женщина не принимает гормональные таблетки), то эффективным может быть продленный прием контрацептива (без перерывов 63/7 или 126/7).

Любые головные боли, усиливающиеся либо учащающиеся при приеме КОК, являются показанием для соответствующего обследования женщины.

Тошнота

Если прием КОК сопровождается чувством тошноты, лучше принимать таблетки перед сном или во время еды.

В случае сохранения симптомов:

• назначить противорвотные препараты;
• если чувство тошноты появляется с началом приема таблеток из очередной упаковки, назначить схему продленного приема контрацептива.

Болезненность молочных желез

Необходимо носить поддерживающий бюстгальтер (как в течение дня, так и во время сна) и принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.

Изменение веса

Следует изучить диету, которой придерживается женщина, и дать ей необходимые советы.

Перепады настроения или нарушения либидо

У некоторых женщин «безгормональная» неделя может сопровождаться перепадами настроения. В этом случае может помочь продленный прием контрацептива.

Поинтересуйтесь, не возникли ли в жизни женщины те или иные обстоятельства, которые могут повлиять на ее настроение или сексуальное влечение, включающие и взаимоотношения с партнером. Окажите ей необходимую моральную поддержку.

Женщины, страдающие резкими перепадами настроения, включая тяжелую депрессию, должны направляться на консультацию к соответствующему специалисту.

Угри

У подавляющего большинства женщин угри (если таковые имеются) обычно уменьшаются или исчезают с началом приема КОК. Однако в некоторых случаях интенсивность угревых высыпаний может возрастать.

Если женщина принимает КОК в течение нескольких месяцев, и угревые высыпания не исчезают, ей нужны таблетки КОК в другой дозировке, а также предпочтительнее КОК, содержащие гестагены с антиадрогенным действием (диеногест, дроспиренон, в тяжелых случаях – ципротерона ацетат), которые следует принимать, по крайней мере, в течение трех последующих месяцев и/или другие доступные средства для лечения угревой сыпи.

Побочные эффекты, связанные с установкой и использованием ВМС

Боли внизу живота

В течение нескольких дней после введения ВМС могут беспокоить боли внизу живота, которые снимаются приемом обезболивающих средств (парацетамол, НПВС).

Кровянистые выделения

Кровянистые выделения, иногда появляющиеся после введения ВМС, могут продолжаться в течение нескольких дней, не требуя специального лечения. При их усилении рекомендуется принять кровоостанавливающие средства (транексам 1500 мг/сут 5 дней, ибупрофен 400 мг/сут 5 дней).

Изменение менструального цикла

В первые 3-6 месяцев после введения Cu-ВМС могут отмечаться нерегулярные маточные кровотечения и/или обильные менструации, которые у большинства женщин не требуют специального лечения. При длительных/обильных маточных кровотечениях (более 2 раз в месяц или длительностью более 8 дней) показано применение кровоостанавливающих средств (транексам, НПВС).

При продолжающихся длительных/обильных маточных кровотечениях следует перейти другой метод контрацепции. При возникновении длительных/обильных кровотечений после длительного периода с нормальным менструальным циклом необходимо исключить ИППП/ВЗОМТ.

Дисменорея

При возникновении симптомов дисменореи назначают обезболивающие средства (парацетамол, НПВС).

Анемия

Анемия возникает у женщин с длительными/обильными маточными кровотечениями на фоне ВМС. Рекомендуется прием железосодержащих лекарственных средств и продуктов питания с высоким содержанием железа.

Воспалительные заболевания органов малого таза

ВЗОМТ, как правило, возникают при введении ВМС на фоне недиагностированной хламидийной или гонококковой инфекции. В этом случае проводится стандартная антибактериальная терапия, включающая средства широкого спектра, воздействующие на хламидии, гонококк и условно-патогенную, в первую очередь, анаэробную микрофлору, при этом удаление ВМС не требуется. Если женщина настаивает на удалении, то ВМС удаляется после начала антибактериальной терапии.

Побочные эффекты,

связанные с использованием чисто гестагенных препаратов

Нарушения менструального цикла

Наиболее частым побочным действием гестагенных контрацептивов является нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений, укорочение менструального цикла, олигоменорея, мено-метроррагия или аменорея. Возможно возникновение нескольких типов таких нарушений одновременно.

По мере увеличения длительности применения гестагенных контрацептивов, частота межменструальных кровянистых выделений уменьшается, и через 3-6 мес они обычно прекращаются.

Причем, нарушения менструального цикла в виде мажущих межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновые таблетки, наблюдаются в 15-20% случаев, использующих норплант – в 50% случаев, использующих инъекционные контрацептивы – в 90% случаев. Аменорея крайне редко наблюдается при контрацепции чисто прогестиновыми таблетками, норпланта – в 7% случаев, а при использовании инъекционных контрацептивов, содержащих только гестаген, – в 50-70% случаев.

Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующих терапевтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаются приблизительно у 0,5% женщин). Необходимость в проведении эстрогенной терапии или хирургического вмешательства возникает редко.

Некоторые женщины, принимающие контрацептивы, содержащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям менструального цикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при консультировании. В связи с этим используют различные способы с целью уменьшения кровотечений (табл. 11.1).

В случае отсутствия противопоказаний к эстрогенам назначают КОК или эстрогены, что в большинстве случаев временно уменьшает или вообще прекращает кровотечение. Однако это оказывается с течением времени не намного эффективнее, чем просто консультирование. Не рекомендуется назначать КОК для того, чтобы «вызвать» кровотечение в случае аменореи, возникшей в результате использования чисто прогестиновых контрацептивов. Использование КОК с целью регуляции менструального цикла приносит успех при проведении 2-3 курсов. Часто гораздо эффективнее бывает грамотное консультирование.

Если нерегулярные кровотечения продолжаются, несмотря на лечение или появляются после серии нормальных менструальных циклов, либо при подозрении на какое-либо состояние, вызванное другими причинами, следует провести дополнительное обследование для выявления причин, не связанных с применением данного метода.

Таблица 11.1

Прагматический подход к управлению внеплановым кровотечением у женщин, использующих чистогестагенные контрацептивы (норплант) (по Mansour D. et al., 2011 и Abdel-Aleem H. et al., 2013)

Отсутствие менструальных кровотечений

Следует успокоить женщину, объяснив ей, что в некоторых случаях использование чистых гестагенов может приводить к прекращению менструальных кровотечений, и такое явление не представляет опасности для здоровья. Отсутствие кровотечений в данном случае аналогично по своей природе отсутствию менструаций во время беременности. Детородная функция женщины при этом не нарушается. Некоторые женщины с облегчением воспринимают отсутствие менструальных кровотечений.

Повышение аппетита и изменение массы тела

Необходимо изучить диету женщины и дать ей необходимые советы.

Депрессия, перепады настроения и снижение либидо

Необходима консультация специалиста в тяжелых случаях и смена метода.

Тошнота, рвота, головные боли, головокружение

Рекомендуется назначить другое средство.

Нагрубание молочных желез

Необходимо носить поддерживающий бюстгальтер (как в течение дня, так и во время сна) и принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.

Акне

Если женщина желает сменить метод по причине появления угрей, то переход на КОК может решить проблему.