Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С БЕСПЛОДИЕМ

Мельников В. А.,

7.4 Состояние биоценоза влагалища у женщин в первом триместре беременности

Изучение состояния микробиоценоза влагалища при взятии на учет по беременности является важным аспектом грамотного подхода к ведению беременности. Ретроспективный анализ обращаемости к гинекологу, что до наступления настоящей беременности бактериальным вагинозом страдали 30,7%, вагинитом – 21,2%, из которых кандидозным вагинитом страдало 12,6%, а специфическим вагинитом – 8,6% пациенток (таблица 7.1). У 10,7% женщин, страдающих различными вариантами дисбиоза, имело место вторичное бесплодие. В результате проведенного клинико-микробиологического изучения биоценоза влагалища в первом триместре беременности и оценки его по критериям Е.Ф. Кира установлено, что у 32,9% женщин определялся нормоценоз, у остальных диагностирован: промежуточный тип – у 17,7%, БВ – у 29,8%, вагиниты – у 19,6%, из которых кандидозным вагинитом страдало 16,5%, а специфическим вагинитом – 3,1% пациенток.

Таблица 7.1

Типы биоценоза у женщин в предгравидарном периоде и I триместре беременности (на 100 женщин)

* - р ≤ 0,05 по сравнению с группой женщин в предгравидарном периоде

Оценка по системе Ньюджента окрашенных по методу Грама клеток влагалища, на 100 беременных в первом триместре гестации представлена в таблице 7.2.

Таблица 7.2

Оценка биоценоза влагалища по системе Ньюджента*
(на 100 женщин)

Примечания: * – в систему оценки биоценоза влагалища по Ньюджент входит только констатация наличия или отсутствия морфологических типов лактобацилл, а присутствие в мазках спор или мицелия грибов не учитывается.

Сравнительная оценка характеристики биоценоза влагалища по системе Е.Ф. Кира и R.P. Nugent, которая была проведена двумя врачами-лаборантами независимо друг от друга, т.е. один врач оценивал мазки по системе Е.Ф. Кира, другой - по балльной системе R.P.Nugent. (таблица 7.3).

Таблица 7.3

Сравнительная характеристика систем оценки биоценоза влагалища в I триместре беременности (на 100 женщин)

Примечания: * - р>0,05 при сравнении между системами оценки биоценоза влагалища

Результаты оценки биоценоза по анализируемым системам совпадают. Однако система Е.Ф. Кира имеет преимущество, так как в ней выделяются нарушения биоценоза влагалища при микотических и специфических вагинитах, которые, по нашим данным, в предгравидарном периоде встречаются у 21,2% женщин, в I триместре беременности – у 19,6% женщин. Данную систему мы рекомендуем для дальнейшего применения.

При сравнительном анализе состояния биоценоза влагалища у женщин в предгравидарном периоде и в I триместре гестации нами выявлено, что у беременных женщин наблюдается одинаковый процент встречаемости бактериального вагиноза и вагинитов, достоверных различий по этим показателям не получено. Однако в структуре вагинитов в 1,3 раза достоверно преобладал вагинальный кандидоз, тогда как специфический вагинит уменьшился в 2,7 раза.

Оценить различия по нормоценозу нам не представилось возможным, так как в амбулаторных картах женщин имелись лишь нозологические диагнозы, а для оценки состояния микрофлоры влагалища биоценоза использовалась бактериологическая классификация о четырех степенях частоты с учетом количества лактобацилл, наличия патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток. Однако без клинических и лабораторных признаков дисбиоза в предгравидарном периоде было 48,1% женщин, а в I триместре – 50,6% женщин (данный показатель получен путем суммирования количества женщин с нормоценозом и промежуточным типом биоценоза).

Бактериоскопическая картина нормоценоза, промежуточного типа биоценоза и бактериального вагиноза у женщин в I триместре беременности представлена на рис. 7.1, 7.2, 7.3.

Рисунок 7.1. Мазок б-ой К., беременность 6 недель, нормоценоз
(увеличение х 600, окраска по методу Грама)

Как видно из данного рисунка в мазке визуализируются эпителиальные клетки, грамположительные палочки в большом количестве и единичные кокки. Микроскопическая картина мазка соответствует нормоценозу по классификации Е.Ф. Кира, а по системе R.P. Nugent оценка 2 – 3 балла (доминируют грамположительные бациллы, имеющие сходство с лактобациллами).

Как видно из рисунка 7.2 в мазке визуализируются эпителиальные клетки, различные морфотипы как грамположительных, так и грамотрицательных палочек, единичные кокки и мобилункусы. Микроскопическая картина мазка соответствует промежуточному типу по классификации Е.В. Кира, а по системе R.P. Nugent оценка 4 – 5 баллов (присутствуют лактобациллы наряду с грамотрицательными или грамположительными палочками).

Рисунок 7.2. Мазок б-ой У., беременность 7 недель, промежуточный тип биоценоза (увеличение х 600, окраска по методу Грама)

Бактериальный вагиноз у беременных в I триместре диагностирован по критериям Амсела и оценке мазков по бальной системе Ньюджент. Типичная бактериоскопическая картина мазков при бактериальном вагинозе представлена на рисунке 7.3.

Рисунок 7.3. Мазок б-ой С., беременность 6 недель, бактериальный вагиноз (увеличение х 600, окраска по методу Грама)

В мазке виализируются грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы с преобладанием последних, «ключевые клетки» с размытыми контурами, облепленные различными бактериями, полностью отсутствуют морфологические типы грамположительных лактобактерий, отмечается выраженная агглютинация микроорганизмов. Микроскопическая картина мазка соответствует вагиниту по классификации Е.В. Кира, а по системе R.P. Nugent оценка 9 – 10 баллов (лактобациллы отсутствуют, клетки колонизированы грамотрицательными палочками).

Микроскопическая картина мазков, окрашенных по методу Грама, при специфических вагинитах соответствовала дисбиозу влагалища с воспалительным компонентом, т. е. на фоне смешанной флоры в образце отмечается присутствие большого количества эпителиальных клеток и лейкоцитов (рисунок 7.4).

Специфический вагинит верифицирован методом ПЦР-диагностики у 5 беременных, из которых у 2-х пациенток вагинит был трихомонадной и у 3-х – хламидийной этиологии.

Рисунок 7.4. Мазок б-ой К., беременность 7 недель, дисбиоз влагалища хламидийной этиологии. (увеличение х 600, окраска по методу Грама)

Частота вагинального кандидоза, сопровождающийся нарушением биотопа гениталий, статистически значимо возрастает у женщин в I триместре беременности. Качественный анализ состава микрофлоры влагалища (бактериоскопия нативных мазков, мазков окрашенных по метод Грама и метиленовым синим) позволил установить несколько вариантов бактериально-грибковых ассоциаций:

I вариант. Наличие спор или мицелия Candida spp. с сохранением морфологических типов Lactobacillus в количестве соответствующей нормоценозу на фоне лейкоцитарной реакции. Данный вариант в структуре микотических вагинитов встретился у 23,1% обследованных беременных в I триместре беременности (рисунок 7.5).

Рисунок 7.5. Мазок б-ой В., беременность 7 недель, вагинальный кандидоз (увеличение х 600, окраска по методу Грама)

II вариант. Наличие спор или мицелия Candida spp. на фоне полимикробной микрофлоры, резкого снижения морфологических типов Lactobacillus (вплоть до полного отсутствия), наличия «ключевых клеток» и лейкоцитарной реакции. Данный вариант в структуре микотических вагинитов отмечен у 34,6% обследованных беременных в I триместре беременности (рисунок 7.6).

III вариант. Наличие спор или мицелия Candida spp. при значительном снижении морфологических типов Lactobacillus на фоне умеренной полимикробной микрофлоры и лейкоцитарной реакции. Данный вариант в структуре микотических вагинитов отмечен у 42,3% обследованных беременных в I триместре беременности (рисунок 7.7, 7.8).

Рисунок 7.6. Мазок б-ой А., беременность 7 недель, вагинальный кандидоз (увеличение х 600, окраска по методу Грама)

Рисунок 7.7. Мазок б-ой Г., беременность 7 недель, вагинальный кандидоз (увеличение х 600, окраска метиленовым синим)

Таким образом, нарушение биоценоза влагалища при взятии на учет по беременности отмечается у 67,1% беременных. Структура нарушения биоценоза, соответственно классификации Е.Ф. Кира, по нашим данным следующая: промежуточный тип биоценоза в 17,7%, бактериальный вагиноз в 19,6%, микотический вагинит в 16,5% (I вариант - 23,1%, II вариант - 34,6%, III вариант - 42,3%) и специфический в 3,1% случаев.

Рисунок 7.8. Мазок б-ой Г., беременность 7 недель, вагинальный кандидоз (увеличение х 600, окраска по методу Грама)