Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Осадчук А М, Давыдкин И Л, Гриценко Т А, Язенок Н С, Куртов И В,

1.1.3. Особенности поражения кишечника при циррозе печени

При компенсированном циррозе печени нередко развивается диарейный синдром, связанный с холестазом. Однако при циррозе печени с асцитом возможно развитие других поражений кишечника. Так, у пациентов с циррозом печени класса В и С по Чайльд-Пью возникают невоспалительные изменения в стенке тощей кишки и дистального отдела толстой кишки. Микроскопическая картина портальной еюнопатии характеризуется увеличением количества и диаметра венозных сосудов в ворсинках тощей кишки, утолщением их базальной мембраны, отечностью слизистой оболочки при отсутствии признаков ее воспаления. У пациентов с указанными патоморфологическими изменениями отмечаются разной степени выраженности функциональные расстройства кишечного тракта. Наиболее грозным следствием возникших морфологических изменений стенки кишечника является развитие спонтанного бактериального перитонита.

Код по МКБ-10

К74 – фиброз и цирроз печени.

R18 – асцит.

R19 – другие симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости.

Эпидемиология. На основании данных аутопсий распространенность цирроза печени составляет 2–3 %. Цирроз печени занимает первое место по причине летальности от заболеваний органов пищеварения, исключая онкологические болезни. Частота спонтанного бактериального перитонита составляет 7–31 % от общего числа больных циррозом печени, наблюдающихся стационарно. Частота развития спонтанного бактериального перитонита составляет от 10 до 35 % пациентов госпитализированных по поводу лечения цирроза печени. Вероятность развития первого эпизода спонтанного бактериального перитонита у пациентов с уровнем сывороточного билирубина выше 3,2 мг/дл или числом тромбоцитов ниже 98000/мл составляет более 50 %. Около 20 % больных циррозом печени с острым желудочно-кишечным кровотечением инфицированы ко времени поступления в клинику, а у 30 % таких пациентов, бактериальная инфекция присоединяется в течение первых 3–4 дней госпитализации.

Этиология и патогенез. Вторичные изменения в стенке кишечника у больных с декомпенсированным циррозом развиваются постепенно. Прогрессирующее фиброзирование ткани печени сопровождается нарастающим затруднением оттока венозной крови от кишечника через воротную вену, что ведет к увеличению отечности, нарушению трофики и иннервации кишечной стенки, замедлению транзита кишечного содержимого, усилению процессов гниения и брожения, появлению синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), развитию мальдигестии и мальабсорбции. Микроскопическая картина кишечной стенки на ранних стадиях патологических изменений характеризуется преимущественно невоспалительным отеком подслизистого слоя, пролиферацией соединительнотканных и ретикулярных элементов, мелкоочаговой слабо выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в поверхностных отделах подслизистого слоя и отсутствием нейтрофильной инфильтрации. Указанные изменения создают предпосылки для повышенной проницаемости кишечной стенки для бактерий. Циркулирующие в кровотоке эндотоксины еще в большей степени увеличивают проницаемость кишечной стенки и угнетают иммунную защиту организма. В результате повышенной проницаемости кишечной стенки, СИБР и вторичного иммунодефицита, у пациентов с циррозом печени создаются условия для возникновения спонтанного бактериального перитонита.

Клиника. Выявлена зависимость частоты встречаемости симптомов кишечной дисфункции от класса цирроза печени по системе Чайльд-Пью. Так, у 87 % пациентов с циррозом печени класса С верифицируются нарушения стула, боли по ходу толстой кишки и/или абдоминальный дискомфорт, тогда как при циррозе печени класса А по Чайльду-Пью нарушения стула определяются значительно реже. У 8–10 % пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка отмечается, более чем у 2/3 пациентов. У 10–15 % пациентов возникают рвота, диарея, наблюдаются признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока – выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией (табл. 1). У 10–33 % больных со спонтанным бактериальным перитонитом начальные симптомы отсутствуют и заболевание выявляется случайно при исследовании асцитической жидкости, что также может быть связано с сопутствующей печеночной энцефалопатией, камуфлирующей симптомы перитонита.

Таблица 1

Частота клинических признаков спонтанного бактериального перитонита (Arroyo V. et al., 2002)

Диагностика. При диагностике спонтанного бактериального перитонита необходимо обращать внимание на клиническую симптоматику: наличие разлитой боли в животе различной интенсивности и без четкой локализации, лихорадки и нарастание печеночной энцефалопатии.

При наличии подозрений на развитие спонтанного бактериального перитонита (наличие боли в животе, лихорадки, лейкоцитоза, появление/нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности), желудочно-кишечного кровотечения или гипотензии выполняется диагностический парацентез. В асцитической жидкости подсчитывают количество лейкоцитов и эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток, проводят окраску бактерий по Граму и посев на микрофлору, в том числе анаэробную, определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, активность лактатдегидрогеназы. Соотношение между концентрацией сывороточного альбумина и альбумина асцитической жидкости называется сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом. При циррозе печени оно обычно превышает 11 г/л.

В соответствии с проведенными исследованиями выделяют 4 типа спонтанного бактериального перитонита (табл. 2).

Таблица 2

Классификация инфицированных асцитов (Ginès P. et al., 2004)

Для спонтанного бактериального перитонита характерна мономикробная культура. Наличие полимиробной культуры свидетельствует о вторичном характере перитонита на фоне разрыва полого органа. Наличие культуронегативного перитонита может свидетельствовать о канцероматозе брюшины, остром панкреатите или туберкулезе брюшины.

Лечение. Препаратом выбора для лечения спонтанного бактериального перитонита служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения – цефотаксим: назначается по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней. В качестве альтернативного метода лечения предлагается комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч. Указанная терапия эффективна у 85 % больных. Антибиотики вводятся внутривенно.

Профилактика. В связи с тем, что большинство случаев возникновения спонтанного бактериального перитонита связано с грамотрицательными бактериями кишечника, наибольшее распространение в качестве средств профилактики получили препараты из группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин). Хотя длительное применение норфлоксацина в дозе 400 мг/сут очень эффективно для вторичной профилактики, повторные эпизоды спонтанного бактериального перитонита могут быть вызваны уже хинолон-резистентными кишечными микроорганизмами. Профилактика развития спонтанного бактериального перитонита антибактериальными средствами проводится и в случае кровотечения из верхних отделов ЖКТ независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратом выбора у таких больных считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки перорально или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней. При назначении профилактического приема антимикробных препаратов следует убедиться в отсутствии у больного спонтанного бактериального перитонита или другой инфекции. Для профилактики спонтанного бактериального перитонита рекомендуется назначение желчных кислот и прокинетиков.

Прогноз. Рецидивы спонтанного бактериального перитонита отмечаются у 70 % больных. Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при спонтанном бактериальном перитоните является развитие почечной недостаточности во время инфицирования. Назначение альбумина в дозе 1,5 г/кг массы тела в день постановки диагноза и 1 г/кг в последующие 2 дня позволяет снизить смертность с 30 до 10 %. Тем не менее, около 30 % пациентов, перенесших спонтанный бактериальный перитонит, умирают в течение года, что требует постановки их на учет в лист ожидания трансплантации печени.