Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
2.5. Поражения кишечника при пострезекционных синдромах
Синдром короткой кишки – заболевание, обусловленное резекцией или врожденным уменьшением длины кишечника.
Код по МКБ-10
K63.8 – Другие уточненные болезни кишечника.
Эпидемиология. В европейских странах, распространенность тяжелых форм синдрома короткой кишки составляет 1,8–2 на 1 млн. населения.
Этиология и патогенез. Обычно резекцию тонкого кишечника проводят в связи с наличием у больного признаков кишечной непроходимости, что наблюдается при болезни Крона, опухолях, пороках развития, эмболии верхней брыжеечной артерии, завороте и травме кишечника. В редких случаях, на фоне хронической резистентной к лечению псевдообструкции, целиакии, экссудативной энтеропатии, после трансплантации тонкой кишки, может развиваться синдром короткой тонкой кишки. Реже синдром короткого кишечника возникает при пороках развития. Причиной возникновения синдрома является уменьшение длины тонкого кишеч- ника менее 200 см.
Одним из вариантов синдром короткого кишечника является синдром слепой петли, возникающий при наложении илеоколоноанастомоза, еюноилеоанастомоза или еюностомы, при котором выключается из функционирования значительная часть тонкого кишечника, а в слепой петле появляется избыточное количество условно-патогенной микрофлоры. У пациентов с синдромом короткой кишки развивается относительная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, что также усугубляет проявления мальабсорбции.
Клиника. При синдроме короткого кишечника развивается клиническая симптоматика мальдигестии и мальабсорбции. При этом определяется диарея со стеатореей, креатореей, амилореей, потеря массы тела, симптомы, связанные с нарушением всасывания витаминов и минералов.
Лечение. Основными принципами терапии синдрома короткого кишечника является обеспечение нутриентами, достаточным объемом жидкости, коррекция кислотно-основного равновесия. При синдроме избыточного бактериального роста – антибиотикотерапия. Для лечения диареи используют ингибиторы желудочной секреции, лоперамид, октреотид. При неэффективности консервативного лечения, требуется пересадка тонкой кишки.
Профилактика. Профилактические мероприятия рассматриваются в рамках своевременной диагностики и адекватного лечения заболеваний, способных осложниться кишечной непроходимостью.
Прогноз. При функционировании менее 100 см тонкого кишечника прогноз может быть очень серьезным. Нередко такие больные требуют постоянной парентеральной нутритивной поддержки, что ведет к высокому риску формирования цирроза печени, тромбоза вен, через которые осуществляется парентеральное питание, септические осложнения.
Болезнь оперированного желудка. Резекция желудка может сопровождаться развитием болезни оперированного желудка, сопровождающейся нарушением функции кишечника по типу диареи или тонкокишечной непроходимости (при синдроме приводящей петли).
Код по МКБ-10
91.1 – Синдром постоперационного желудка.
Эпидемиология. Эпидемиология расстройств кишечника, связанных с резекцией желудка в полной мере не изучена. Приводятся данные, что при стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями частота появления хронической диареи может достигать 2–30 %, тогда как после резекции желудка значительно реже. Клинические проявления синдрома приводящей петли определяются у 6,6 % пациентов с резецированным желудком. Описывается, что в ранний послеоперационный период диарея развивается практически у 40 % больных с резецированным желудком и у 14–20 % пациентов с демпинг-синдромом. Частота диареи после селективной ваготомии составляет лишь 3,8 %.
Этиология и патогенез. Причинами постваготомической диареи являются ахлоргидрия, ведущая к развитию синдрома избыточного бактериального роста, ускорение транзита кишечного содержимого, уменьшение всасывания желчных кислот.
При резекции желудка возможно нарушение иннервации кишки, что сопровождается развитием дистрофических и атрофических изменений в ворсинках слизистой оболочки, нарушением моторики кишки и всасывания.
Синдром приводящей петли развивается у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, что может сопрвождаться нарушением эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.
Клиника. Диарейный синдром у пациентов с оперированным желудком сопровождается учащением частоты стула более 3 раз в сутки. Стул жидкий или кашицеообразный, иногда пенистый, зловонный. Для постваготомической диареи характерно внезапное начало и такое же внезапное исчезновение поноса. При тяжелом диарейном синдроме может наблюдаться недержание кала.
Синдром приводящей петли характеризуется рвотой желчью, болью в эпигастральной области и правом подреберье, тошнотой, симптомами интоксикации.
Диагностика. Для верификации причины диарейного синдрома выясняют анамнез заболевания. Наличие связи между резекцией желудка и развитием диарейного синдрома диктует необходимость рассматривать диарею в качестве болезни оперированного желудка. Также проводится колоноскопия с морфологическим исследование слизистой оболочки кишечника. Необходимо проводить бактериологическое исследование кала, с целью исключения синдрома избыточного бактериального роста.
Для диагностики синдрома приводящей кишки важен анамнез заболевания (резекция желудка по Бильрот II), клинические признаки хронической или острой тонкокишечной непроходимости.
Лечение. При диарейном синдроме требуется диета с исключением или ограничением приема молока, животных жиров. Для замедления моторики кишечника возможно применять лоперамид, препараты, связывающие желчные соли (холестирамин), слабые растворы минеральных кислот (хлористоводородной, лимонной). Для коррекции состава кишечной микрофлоры возможно применять кишечные антисептики, про – и пребиотические препараты. Для улучшения пищеварительной функции применяют ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты (креон, панкреатин).
При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют реверсию сегментов тонкой кишки длиной 10–20 см в 100–120 см от связки Трейтца.
У пациентов с острым синдромом приводящей петли проводится экстренная релапаротомия с устранением возникшего препятствия (спайки, тонкокишечно-желудочная инвагинация, внутренняя грыжа). При хроническом течении синдрома приводящей петли выполняют наложение межкишечного брауновского анастомоза, реконструкцию по Ру или оперативное лечение по Бильрот I.
Профилактика. Профилактика строится на своевременном консервативном лечении язвенной болезни. При необходимости оперативного лечения следует проводить селективную ваготомию. При этом сохраняется иннервация печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника.
Прогноз. При диарейном синдроме прогноз для жизни благоприятный. Для выздоровления – плохой. При синдроме приводящей петли прогноз для жизни благоприятный, при своевременном лечении острых проявлений заболевания. Тем не менее, у пациентов с оперированным желудком, даже при устранении причин синдрома приводящей петли, остаются симптомы других заболеваний оперированного желудка.