Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
2.3. Лучевое поражение кишечника
Первое клиническое сообщение о повреждении кишечника после радиотерапии злокачественного новообразования было сделано в 1917 г. К. Franz и J. Orth. В дальнейшем по мере расширения границ использования лучевой терапии в лечении онкологических заболеваний радиационное поражение кишечника стало встречаться чаще, что позволило выделить его в отдельную нозологическую форму.
Код по МКБ 10
К.52 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты
К.52.0 Радиационный (лучевой) колит и гастроэнтерит.
Эпидемиология. В настоящее время лучевые поражения кишечника встречаются у 3–17 % онкологических больных, получающих лучевую терапию.
Этиология и патогенез. Риск возникновения хронических радиационных поражений кишечника зависит от суммарной дозы облучения. При дозе облучения 45 Гр он составляет около 5 % и возрастает до 50 % при повышении дозы облучения до 65 Гр. Если облучению предшествует химиотерапия и хирургическая операция, то риск возникновения лучевого поражения кишечника возрастает в 3–5 раз. Патогенез лучевых поражений кишечника схож с механизмом развития мукозитов, связанных с применением цитостатической терапии. Наибольшей чувствительностью к облучению обладает эпителий тонкой кишки, поэтому радиационный энтерит встречается несколько чаще, чем радиационный колит, но последний протекает более тяжело: для тонкой кишки доза, превышающая лучевую толерантность (устойчивость к воздействию повреждающих факторов), в среднем составляет 35 Гр, для толстой – 40–50 Гр. Превышение этих доз приводит к лучевому гастроэнтериту и – колиту. Чаще всего поражение тонкой и толстой кишки сочетается, но нередко отмечается лишь сегментарное поражение кишечника (сегментарное поражение тонкой кишки, лучевой проктит, лучевой сигмоидит).
У пациентов с поздними и хроническими поражениями кишечника при морфологическом исследовании определяется набухание эндотелиальных клеток артериол подслизистого слоя, их отслаивание от базальной мембраны и некроз. В интиме сосудов подслизистого слоя кишечника обнаруживают, так называемые, пенистые клетки, являющиеся важным диагностическим признаком лучевого поражения сосудов у человека. Возникновение прогрессирующего облитерирующего эндартериита мелких сосудов кишечника сопровождается хронической ишемией, следствием которой может являться развитие пенетрирующих язв и некрозов стенки кишечника, осложняющихся кровотечением, перфорацией, абсцессами и свищами. У части пациентов обнаруживается разрастание рубцовой ткани, что способно осложняться стенозом и кишечной непроходимостью.
Острые повреждения кишечника, ассоциированные с лучевым воздействием, могут иметь катаральный, эрозивно-десквамативный, инфильтративно-язвенный и некротический тип поражения и возникают вследствие непосредственного воздействия облучения на клетки кишечника, индуцируя их некроз, апоптоз и нарушая процессы клеточного деления. Как и в случае с воздействием ПХТ, повреждение кишечной стенки усугубляется внедрением бактерий в некротическую ткань, увеличивающееся по мере ухудшения кровоснабжения. Если радиационная доза относительно небольшая, пролиферация эпителиальных клеток восстанавливается довольно быстро, и начинается постепенное восстановление структуры слизистой оболочки кишечника через 2–4 недели после облучения.
Появление поздних лучевых поражений и хронического поражения кишечника во многом обусловлено поражением артериол подслизистого слоя, что сопровождается возникновением микротромбозов и гиалинозом микрососудов с развитием хронической ишемией слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки. В зависимости от степени выраженности данного процесса могут возникать атрофия слизистой, эрозии, язвы, кровотечения, перфорация, образование сви- щей и абсцессов.
Клиника. Раннее лучевое повреждение кишечника развивается в течение первых 3 месяцев после облучения. Клинические симптомы поражения неспецифичны и являются общими для воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). Лучевое поражение толстой кишки манифестирует колитическим, а тонкой кишки – энтеритическим синдромом. У пациентов определяется диарея, жидкий стул, при колитическом синдроме – с примесями крови. Пациенты предъявляют жалобы на боль по ходу толстой кишки и вокруг пупка, иногда тошноту и рвоту. Степень выраженности симптомов в значительной мере коррелирует с суммарной дозой облучения, распространением и степенью выраженности патологического процесса.
Позднее поражение кишечника развивается спустя три – и более месяцев после начала лучевой терапии. Клиническая картина мало отличается от симптомов ранних лучевых поражений кишечника. Для поздних лучевых поражений характерно более затяжное течение симптомов, наличие абдоминального дискомфорта, запора или частого жидкого стула с примесью слизи или крови. Могут наблюдаться тенезмы (при проктите). Возможно наличие тошноты и рвоты, обнаруживается похудание.
Описанная клиническая картина лучевых поражений кишечника в полной мере находит отражение в существующей классификации радиотерапевтической онкологической группы совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORC, 1995), дополненной критериями кооперативной группы исследователей для более точной характеристики преимущественно ранних токсических эффектов:
– Ранние лучевые поражения – развиваются в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 мес. (100 дней) после нее (это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток).
– Поздние лучевые поражения – развиваются после указанного срока.
Можно встретить следующее деление лучевых поражений:
– поражение острое: до 6 недель, многие изменения могут быть обратимы;
– поражение подострое: от 6 недель до 6 месяцев;
– поражение хроническое: от 6 месяцев до 20 лет, изменения, как правило, необратимы.
Оценку степени тяжести поздних лучевых поражений можно производить по четырехуровневой классификации ЦНИРРИ Минздрава РФ:
– катаральные;
– эрозивно-десквамативные;
– язвенные;
– свищевые.
Классификация лучевых повреждений прямой кишки на основании ректоскопических проявлений (Sherman):
– локальная эритема и телеангиэктазия, рыхлость слизистой;
– язвы с сероватым трудно отделяемым струпом на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки;
– стриктура плюс проктит и изъязвление слизистой оболочки;
– стриктура на фоне язвенного проктита и ректовагинальный свищ или кишечная перфорация.
Лечение. В лечение радиационных поражений кишечника рекомендуется такая же тактика, как и при возникновении патологии, связанной с применением ПХТ.
Профилактика. Предотвращение превышения суммарной дозы облучения, повреждающей кишечник.
Прогноз. При острых лучевых поражениях возможно полное обратное развитие клинических симптомов и структурных изменений кишечника. Прогноз ухудшается при наличии осложнений, которые развиваются у 20 % пациентов с лучевыми поражениями (кровотечение, перфорация, перитонит, кишечная непроходимость). Достоверно чаще у пациентов, подвергшихся лучевому воздействию, развивается колоректальный рак.