Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.7.2. Поражение кишечника при острой артериальной ишемии
Острая обструктивная ишемия кишечника происходит в случае внезапной блокады кровоснабжения такой степени, когда весь кишечник или его часть имеют недостаточное для жизнеспособности кровоснабжение.
Код по МКБ-10
I77.4 – синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты.
К55 – сосудистые болезни кишечника.
Эпидемиология. Недостаточно изучена. Чаще болезнь регистрируется у лиц пожилого возраста. Удельный вес пациентов с нарушением мезентериального кровообращения в структуре госпитализированных в хирургические стационары в 60–70-е годы прошлого столетия составлял от 0,1 до 0,39 %. При этом определяется рост числа пациентов с острой ишемией кишечника. Примерно две трети пациентов с острой ишемией кишечника – женщины, средний возраст которых составляет 70 лет. Большинство пациентов страдают сопутствующими сердечно-сосу- дистыми заболеваниями.
Этиология и патогенез. Острая обструктивная ишемия кишечника происходит в случае внезапной блокады кровоснабжения такой степени, когда весь кишечник или его часть имеют недостаточное для его жизнеспособности кровоснабжение. Основными причинами этого состояния являются эмболия из полостей сердца или проксимальных артериальных источников, тромбоз артерии в результате хронического стенозирования на фоне атеросклероза или в результате состояния гиперкоагуляции, либо острого расслоения аорты.
Клиника. Клиническая картина острой абдоминальной ишемии проявляется интенсивной абдоминальная болью, преимущественно вокруг пупка. Ригидность, спазм мышц и клинические симптомы сосудистого коллапса могут проявиться через несколько дней от начала приступа боли, и их часто связывают с перфорацией кишечника.
Диагностика. В соответствии с национальными рекомендациями по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (2010), пациенты с острой абдоминальной болью, не соответствующей данным физикального исследования, и с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе должны быть обследованы на наличие острой ишемии кишечника. Пациенты с острой абдоминальной болью после артериальных вмешательств, у которых катетеры частично или полностью обтурировали висцеральную аорту или другие проксимальные артерии, или пациенты с аритмией (фибрилляция предсердий), или инфарктом миокарда должны быть обследованы на наличие ишемии кишечника.
Лабораторные данные чаще всего демонстрируют лейкоцитоз и лактацидоз. Уровень амилазы увеличен примерно у 50 % пациентов, примерно у 25 % наблюдается скрытая кровь в кале. По рентгенологическим данным чаще всего визуализируется расширение петель кишечника. Специфических лабораторных или рентгенологических признаков при острой ишемии кишечника не существует. Данные КТ-исследования, указывающие на наличие ишемии кишечника, включают обнаружение атеросклероза артерий, кровоснабжающих кишечник, тромбоз их проксимальных сегментов, утолщение стенок кишечника, верификацию интраабдоминальной жидкости, перфорацию кишечника. О позднем периоде острой ишемии кишечника свидетельствует пневматизация и воздух в портальной вене. Считается, что КТ не целесообразно проводить в качестве первого этапа обследования при подозрении на острую ишемию кишечника. Наиболее информативным диагностическим методом при подозрении на острую ишемию является артериография. Артериография показана пациентам с подозрением на неокклюзивную ишемию, состояние которых не улучшается в ответ на лечение. Артериография занимает достаточно много времени, поэтому ее применяют сравнительно редко для диагностики острой ишемии. С помощью артериографии дифференцируют окклюзивную и неокклюзивную ишемию, верифицируют распространенность, природу окклюзии и топографию.
Лечение. Пациентам с подозрением на острую ишемию кишечника выполняют экстренную лапаротомию. Лапаротомию должен выполнять хирург, владеющий методиками по реваскуляризации кишечника. У пациентов с острым началом болезни, такой подход считается обоснованным при условии, что ангиография может быть выполнена быстро и без задержек. В соответствии с существующими рекомендациями хирургическое лечение острой обструктивной ишемии кишечника включает реваскуляризацию, резекцию некротизированной кишки, и, если это возможно, релапаротомию через 24–48 часов после реваскуляризации. Лечение неокклюзивной ишемии кишечника сводится к терапии шока, лежащего в основе этого состояния. Лапаротомия и резекция нежизнеспособной кишки показана пациентам с неокклюзивной ишемией кишечника, при сохранении клинической симптоматики, несмотря на проводимое лечение. Чрескатетерное применение сосудорасширяющих препаратов показано пациентам с неокклюзивной ишемией кишечника, вызванной приемом кокаина или при отравлении спорыньей.
Профилактика. Профилактика острой ишемии кишечника сводится, главным образом, к предотвращению прогрессирования атеросклероза.
Прогноз. Смертность вследствие острой ишемии кишечника составляет в среднем около 70 %.