Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.4.2. Особенности поражения кишечника при генерализованном мастоцитозе
Генерализованный мастоцитоз (пигментная крапивница) – хроническое заболевание, характеризующееся пролиферацией лаброцитов в коже, лимфатических узлах, костном мозге и внутренних органах.
Код по МКБ-10
Q82.2 – Пигментная крапивница.
Эпидемиология. В РФ на 1000 пациентов приходится 0,12–1 случая мастоцитоза. В международном руководстве по дерматологии «Andrews’ Diseases of the Skin. Clinical Dermatology» указывается на соотношение 1 случай на 500 пациентов детского возраста. Среди взрослых с системным мастоцитозом, не ассоциированным с гематологическим заболеванием, 60 % имеют вялотекущее течение заболевания и 40 % – агрессивный мастоцитоз (такие пациенты обычно не имеют кожных проявлений). У 10 % пациентов с системным мастоцитозом в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, тогда как у 90 % болезнь ограничивается только поражением кожи.
Этиология и патогенез. Известны два типа мутаций, ведущих к развитию мастоцитоза у взрослых: мутация протоонкогена с-KIT (чаще всего) и другие мутации. Белок этого гена – трансмембранный рецептор тирозинкиназы (CD117), лиганд которого является фактором стволовых клеток (фактор роста тучных клеток). Мутация в кодоне 816 названного протоонкогена ведет к опухолевой трансформации тучных клеток. Изредка можно обнаружить и другие мутации c-KIT. Другая мутация может происходить в хромосоме 4q12 в виде делеции этого участка хромосомы. Это приводит к патологическому сближению (юкстапозиции) гена рецептора альфа фактора роста, продуцируемого тромбоцитами, и гена FIP1L1. В результате слияния этих генов происходит активация гемопоэтических клеток и гиперпролиферация тучных клеток и эозинофилов. Эта же мутация обусловливает развитие гиперэозинофиль- ного синдрома.
У детей редко наблюдаются вышеуказанные генные мутации. Заболевание, как правило, не имеет семейного характера, за исключением редких случаев аутосомно-доминантного типа наследования с пониженной экспрессивностью. Мастоцитоз у детей связан со спонтанными случаями цитокин-обусловленной гиперплазии тучных клеток, мутациями гена c-KIT, отличных от кодона 816, или с другими до сих пор неизвестными мутациями.
Клиника. Симптомы системного мастоцитоза определяются в зависимости от локализации инфильтратов и медиаторов, выбрасываемых тучными клетками, и включают: зуд, флашинг (внезапное покраснение кожи, особенно лица и верхней части туловища), уртикарию и ангионевротический отек, головные боли, тошноту и рвоту, приступообразные боли в животе, диарею, язву 12-перстной кишки и/или желудка, мальабсорбцию, астма-подобные симптомы, предобморочные и обморочные состояния, анафилаксию. Эти симптомы могут возникать спонтанно или быть результатом факторов, способствующих дегрануляции тучных клеток (например, употребление алкоголя, морфина, кодеина или трение больших участков кожи). Нередко у таких больных укусы насекомых могут вызвать анафилаксию. Гиперреактивность на некоторые неспецифические факторы (например, прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, холод, контакт с водой), вызывающие выраженные проявления острой рецидивирующей или хронической уртикарии, могут быть также проявлением системного мастоцитоза. В крови у таких пациентов нет повышения уровня общего IgЕ и редко обнаруживают специфические IgЕ-антитела, поскольку у таких больных аллергия может быть не чаще, чем у общей популяции. В то же время стабильно повышенный уровень триптазы в крови является признаком системного мастоцитоза. Так как тучные клетки продуцируют гепарин, это может приводить к носовым кровотечениям, кровавой рвоте, мелене, экхимозам. У больных с системным мастоцитозом чаще встречаются спонтанные переломы вследствие остеопороза. Вероятно, остеопороз обусловлен нарушением баланса между остеобластами и остеокластами в сторону активизации последних под действием гепарина.
Диагностика. В соответствии с консенсусом по стандартам и стандартизации мастоцитоза (2007), для диагностики системного мастоцитоза необходимо иметь, по крайней мере, один главный и один малый критерий или 3 малых критерия.
Главным критерием является густая инфильтрация тучными клетками (по 15 и более клеток) в костном мозге или другой ткани, помимо кожи.
Малые критерии:
1) атипичные тучные клетки;
2) нетипичный фенотип тучных клеток (CD25+ или CD2+);
3) уровень триптазы в крови выше, чем 20 нг/мл;
4) наличие мутации в кодоне 816 c-KIT в клетках периферической крови, костного мозга или пораженных тканях.
Диагноз мастоцитоза кожи устанавливается на основании клинической картины, положительного теста Дарье-Унны, увеличения тучных клеток в очагах поражения. Однако следует учитывать, что он может отсутствовать при мастоцитоме и, если очаг поражения подвергался травмированию за 2–3 дня до исследования (время, необходимое для восстановления гранул тучных клеток, не менее 2–3 дней).
Лечение. Изолированные мастоцитомы удаляют хирургически. Для лечения мастоцитоза используют хлоргидрат ципрогептадина (периактин) по 16 мг/сут, Н2-блокаторы гистамина, ингибиторы серотонина, препараты, тормозящие дегрануляцию мастоцитов (например, задитен), цитостатики (проспидин, спиробромин), ПУВА-терапию. При зуде и «приливах» применяют антигистаминные препараты. При буллезных формах назначают кортикостероидные гормоны. Для коррекции сопутствующих диспепсических симптомов могут применяться ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2-рецепторов.
Профилактика. Профилактика касается системных проявлений мастоцитоза. Поскольку системные осложнения, связанные с высвобождением биологически активных веществ из тучных клеток, возможны не только у пациентов с системным мастоцитозом, но и при большинстве кожных форм заболевания, пациенты должны придерживаться необходимых правил:
1. Для исключения анафилаксии, особенно при походах на природу, целесообразно иметь два или более автоматических шприца с эпинефрином.
2. Для снижения риска развития аллергических реакций, у лиц с IgЕ-опосредованной аллергией требуется проведение аллерген-специфической иммунотерапии.
3. Необходимо исключить из употребления продукты, способные индуцировать дегрануляцию тучных клеток (морепродукты: кальмары, креветки, лобстеры, сыр, алкоголь, горячие напитки, острые продукты, шоколад, цитрусовые).
4. Следует, по возможности, избегать назначения ряда медикаментов:
– нестероидные противовоспалительные средства, особенно аспирина;
– антибиотики (ванкомицин, полимиксин), антимикотики (амфотерицин В);
– декстран (раствор реополиглюкин для в/в введения, а также – составляющее глазных капель для увлажнения роговицы);
– антиаритмические препараты (хинин);
– наркотические анальгетики (кодеин, морфин и т.д.);
– витамины группы В, особенно В1 (тиамин);
– скополамин (в глазных каплях для лечения глаукомы);
– средства для проведения наркоза (особенно, атракуриум, мивакуриум, пропофол, тиопентала);
– средства для местной анестезии (бензокаин, тетракаин);
– рентгеноконтрастные йод-содержащие препараты и препараты галлия;
– резерпин;
– бета-адренергические блокаторы (пропранолол, метапролол).
5. При невозможности избежать приема указанных выше препаратов, перед их использованием требуется назначение антигистаминных средств. В случае необходимости проведения хирургической операции или рентгеновского обследования с использованием йод-содержащих рентгеноконтрастных препаратов дополнительно вводят кортикостероиды (например, преднизолон 1 мг/кг массы тела – за 12 часов до процедуры, с последующим постепенным снижением дозы в течение трех-пяти дней).
6. Следует ограничить применение косметических и моющих средств, содержащих метилпарабен.
Прогноз. При системном агрессивном мастоцитозе – плохой. Во всех остальных случаях – удовлетворительный.