Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.4.1. Поражение кишечника при амилоидозе
Амилоидоз – системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (белково-полисахаридного комплекса). В части случаев амилоид способен накапливаться в стенке кишечника, нарушая его функцию.
Код по МКБ-10
Е85.0 – наследственный семейный амилоидоз без невропатии.
Е85.2 – наследственный семейный амилоидоз неуточненный.
Е85.3 – вторичный системный амилоидоз.
Е85.8 – другие формы амилоидоза.
Эпидемиология. AL-амилоидоз (первичный амилоидоз) возникает в отсутствие других заболеваний и относится к весьма редкой патологии. Заболеваемость АL-амилоидозом составляет 5,1–12,8 случая на 1 млн. населения, что составляет примерно 3200 новых случаев в год в США. При аутопсии амидоидоз находят в 2 % случаев. АА-амилоидоз развивается у 5 % пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями. По некоторым данным, ЖКТ вовлекается в патологический процесс у 55–98 % пациентов с амилоидозом.
Этиология и патогенез. Развитие амилоидоза связано с нарушением белково-синтетической функции ретикуло-эндотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител. В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида. Откладываясь в тканях, амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа, что ведёт к постепенной утрате функции органа. Выделяют:
AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) – первичный амилоидоз, вызванный появлением в плазме крови и отложением в разных тканях организма аномальных лёгких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых малигнизированными плазмоцитами. Похожий процесс идёт и при множественной миеломе (болезнь Рустицкого-Калера). Однако при множественной миеломе происходит значительная пролиферация малигнизированного клона плазмоцитов, инфильтрирующего различные органы и ткани. При этом в 10–20 % случаев AL-амилоидоз является следствием множественной миеломы.
AA-амилоидоз (acquired) – вторичный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на любое хроническое воспаление. Этот процесс развивается при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, туберкулёзе, лепре и ряде других заболеваний.
Подвидом данного амилоидоза считается ASC-амилоидоз (systemic cardiovascular), развивающийся у лиц старше 70 лет. Патогенез в деталях неизвестен. При данном виде амилоидоза поражение кишечника обнаруживается наиболее часто.
AF-амилоидоз (средиземноморская перемежающая лихорадка) – наследственная форма амилоидоза, с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Данным видом амилоидоза страдают люди, принадлежащие к определенным этническим группам, живущим по побережью Средиземного моря (евреи-сефарды, греки, арабы, армяне). Существуют разновидности амилоидоза, характерные для определенной географической местности: «португальский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов нижних конечностей), «американский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов верхних конечностей), семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз», протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки.
AH-амилоидоз (hemodialisis-related) – наблюдается исключительно у больных, находящихся на гемодиализном лечении. Патогенез связан с тем, что бета-2-микроглобулин MHC I класса, в норме утилизирующийся почками, не фильтруется в гемодиализаторе и накапливается в организме.
AE-амилоидоз – форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина.
Аβ-амилоидоз – при болезни Альцгеймера, иногда семейные случаи.
AJAPP-амилоидоз – островков Лангерганса при II типе сахарного диабета и инсулиноме.
Амилоидоз финского типа – редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN, кодирующего белок джелсолин.
При амилоидозе кишечника – отложение амилоида происходит в слизистой оболочке кишечника. Амилоид депонируется в межклеточном пространстве и постепенно, по мере накопления, вызывает деформацию и сжатие клеток, что сопровождается нарушением их функции. Амилоид может располагаться вокруг сосудов и в коллагеновой ткани. Инфильтрация ворсинок и сдавление эпителиоцитов амилоидными массами сопровождается нарушением транспортных функций энтероцитов, развитием экссудативной энтеропатии. Отложение амилоида периретикулярно приводит к нарушению микроциркуляции в стенке кишечника. Возможно поражение вегетативных ганглиев, что приводит к нарушению моторной функции кишечника. Амилоидоз кишечника также сопровождается синдромом избыточного бактериального роста. Поражение тонкого кишечника при первичном амилоидозе встречается редко. При вторичном – гораздо чаще.
Клиника. Амилоидоз кишечника проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе. Определяются хроническая диарея, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость и кишечные кровотечения, возможно развитие перфорации кишечника. При системном первичном амилоидозе характерно наличие полиморфизма клинической симптоматики, что связано с поражением сердца, почек, центральной нервной системы и эндокринных органов. Возможно наличие лихорадки.
Диагностика. При диагностике амилоидоза кишечника важным является наличие упорной диареи, резистентной к проводимой терапии, клиническая картина мальабсорбции и мальдигестии. Взаимосвязь поражения кишечника с наличием хронического воспалительного заболевания, например, ревматоидного артрита, может указывать на возникновение вторичного амилоидоза.
При эндоскопическом исследовании обнаруживается легкая ранимость, эрозии слизистой оболочки. Морфологическому исследованию пораженного отдела кишечника принадлежит решающая роль в постановке диагноза. При этом обнаруживается отложение амилоида в ворсинах, собственной пластинки слизистой оболочки, стенках сосудов. При рентгенологическом исследовании характерна развернутость (вздыбленность) кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Для амилоидоза характерны анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия.
Лечение. Активное лечение основного заболевания, явившегося причиной развития вторичного амилоидоза, в ряде случаев способно привести к обратному развитию амилоидоза.
При амилоидозе используется симптоматическая терапия. Так, при отечном синдроме назначаются диуретики, при артериальной гипертензии – гипотензивные средства и т.д. При амилоидозе кишечника, протекающем с упорными поносами, показаны вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты). При лечении амилоидоза эффективным средством зарекомендовал себя колхицин, назначающийся в дозе 1–2 мг/сут на протяжении длительного времени. При изолированном опухолевидном амилоидозе ЖКТ проводится хирургическое лечение. При амилоидозе также могут назначаться иммунодепрессанты (мелфалан, препараты 4-аминохинолинового ряда), глюкокортикостероиды (преднизолон). Эффективными средствами лечения АА-амилоидоза являются антитела к фактору некротизирующему опухоли – альфа (инфликсимаб).
Профилактика. Профилактика первичного амилоидоза не разработана. Профилактика вторичного амилоидоза сводится к первичной и вторичной профилактике заболеваний, способных осложниться амилоидозом.
Прогноз. Обычно неблагоприятный.