Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Полуструев А. В., Тихонов С. В., Якименко С. Н., Калинина И. Н., Матиенко О. Ю.,
2.1.3. Корригирующая часть методики комплексной физической реабилитации детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы
Теоретическое обоснование антигравитационной гимнастики
Гимнастика названа нами антигравитационной, т.к. в результате её выполнения улучшается работа, прежде всего, антигравитационной мускулатуры (преимущественно осевые мышцы позвоночного столба и мышцы верхних и нижних конечностей), т.е. мышц, препятствующих силе земного тяготения, а также стимулируется функциональная система антигравитации. При выполнении таких упражнений происходит раздражение вестибулярных рецепторов, сигналы с которых через вестибулоспинальный тракт передаются на мотонейроны спинного мозга, регулирующие тонус мускулатуры, согласованность движений, равновесие. В ходе выполнения упражнений использовались угловые ускорения и замедления траектории движения. Это позволяет добиваться «непроизвольного» мышечного ответа со стороны ребенка.
При работе вестибулярного аппарата мозжечка увеличивается приток крови к нему по системе позвоночной артерии. Эта артерия является основным источником питания спинного мозга и его корешков. Таким образом, можно предположить, что усиление работы вестибулярного аппарата и мозжечка не может не отразиться на кровоснабжении спинного мозга с его корешками, т.к. мозжечок, вестибулярный аппарат и спинной мозг имеют один источник питания – позвоночную артерию. При выполнении динамических упражнений для суставов верхних конечностей или нижних конечностей улучшается кровообращение нервных стволов как с периферии (упражнения для суставов), так и с центра (упражнения на координацию и повышение устойчивости вестибулярного аппарата) (В.Н. Мошков, 1972).
При выполнении упражнений на вестибулярный аппарат усиливается кровоснабжение корешков и нервных стволов за счет усиления кровоснабжения корешков спинного мозга, тем самым улучшая кровоснабжение как с периферии, так и из центра (М.О. Девятова, 1983).
Традиционно для детей грудного возраста с целью профилактики и стимуляции общего развития используются комплексы гимнастики, основой которых в первом полугодии жизни являются пассивные и рефлекторные упражнения. Рефлекторные упражнения основаны на врожденных, безусловно-рефлекторных реакциях, вызываемых внешними раздражителями (рефлекс ползания, Бауэра, Галанта и т.д.). В ходе постнатального онтогенеза у ребенка первого года жизни в результате созревания центральных механизмов управления позой и движениями происходит так называемое угасание примитивных рефлексов и формирование на их основе условно-рефлекторной деятельности ребенка. В результате ребенок становится способным к произвольному управлению своей двигательной системой в соответствии со своими желаниями и текущими потребностями.
Таким образом, показателем нормального двигательного развития ребенка раннего возраста служит своевременное и качественное освоение основных движений, которые можно охарактеризовать как «жизненно необходимые двигательные навыки» (С.В. Тихонов, 2007). У детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы одним из ведущих проявлений заболевания является задержка редуцирования (угасания) врожденных безусловных рефлексов, что мешает формированию произвольных движений. Поэтому основная задача лечебной физической культуры на данном этапе – это своевременное (онтогенетическое) последовательное формирование основных движений. Физиологической основой для этого служит смена безусловных рефлексов на условные (оперантные), т.е. на возможность произвольного выполнения ребенком движений в зависимости от потребностей, которые он испытывает. Это происходит, когда в схему управления движениями включаются вышележащие надсегментарные уровни, которые подчиняют себе нижележащие сегментарные автоматизмы (Л.О. Бадалян, 2001).
По данным К.А. Семеновой (2012), у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, нарушается процесс формирования функциональной системы антигравитации (ФСА). Одновременно с проявлениями недостаточности или отсутствием деятельности системы антигравитации у ребенка постепенно развивается повышение активности врожденных тонических рефлексов, что проявляется постепенным повышением тонуса мышц, состояние которого контролируется активностью лабиринтного тонического (ЛТР), симметричного шейного (СШТР), асимметричного шейного (АШТР) и других рефлексов. При их участии формируются и закрепляются патологические мышечные синергии и синкинезии не только в конечностях, но и в оральной мускулатуре. Однако главным корригирующим воздействием на нарушенную ФСА, от активности которой зависит развитие моторики, в первые месяцы жизни является воздействие на рецепторы полукружных каналов вестибулярной системы, что определяет снижение патологической активности отолитовой подсистемы (В.И. Доценко, 2007).
Именно отолитовый орган контролирует у ребенка в первом полугодии жизни тонус мышц туловища и конечностей, оральной мускулатуры. Позже, после 6–7-ми месяцев, управление мышечным тонусом и движениями дополняется активностью подсистемы полукружных каналов, вестибуло-мозжечкового комплекса, подкорковых ядер, моторной и премоторной коры (К.А. Семёнова, В.И. Доценко, 1988).
Для устранения дисбаланса рефлекторной активности отолитовых органов и полукружных каналов нами была разработана специальная методика, получившая название «антигравитационная гимнастика» (С.В. Тихонов, А.В. Полуструев, И.Н. Калинина, 2012). Создаваемое при этом и сообщаемое ребенку угловое ускорение положительного и отрицательного направлений (в трехмерном пространстве) приводит к току эндолимфы в полукружных каналах и стимуляции их рецепторов, что и выступает лечебным фактором данного воздействия. Стимуляция активности полукружных каналов по реципрокному принципу приводит к снижению патологической активности отолитовой подсистемы, что проявлялось снижением мышечного тонуса, стимуляцией развития установочных и статокинетических реакций ребенка, формированию основных движений (С.В. Тихонов, А.В. Полуструев, И.Н. Калинина, 2012).
Кроме этого, все двигательные реакции получают вегетативно-трофическое обеспечение (изменение пульса, артериального давления, газообмена и т.д.), а наряду с этим двигательные акты влияют на регуляцию вегетативных функций. Таким образом, появляется возможность через физические упражнения направленно влиять на состояние вегетативных функций организма ребенка.
Исходя из вышесказанного, нами была разработана методика антигравитационной гимнастики, которая позволяет активизировать двигательную систему ребенка, используя рефлексы с вестибулярного аппарата. В результате появляется возможность стимулировать выполнение ребенком физических упражнений на необходимые мышечные группы и улучшать кровоснабжение головного и спинного мозга.
Методические указания к проведению упражнений
1. Для проведения антигравитационной гимнастики использовался следующий инвентарь:
– фитбол круглый (диаметр 85 см);
– фитбол круглый (диаметр 95 см);
– фитбол вытянутой формы (95 см).
2. Выполнение упражнений не должно вызывать у ребенка негативных эмоций.
3. При выполнении упражнений необходимо всегда обеспечивать достаточную фиксацию и страховку ребенка.
4. В случае появления у ребенка беспокойства необходимо покачать его, пока он не успокоится, и продолжить выполнение комплекса.
5. Инструктор при выполнении упражнений должен все время находиться в устойчивом положении.
6. Ускорения при выполнении упражнений должны выполняться плавно, а фиксации в конечных фазах движения должны быть без рывков.
7. Общее время выполнения комплекса антигравитационной гимнастики от 3 до 10–15 минут.
Техника выполнения упражнений
Начальная скорость движения от 10 см/с – с ускорением до 15–20 см/с в конечной фазе движения производится остановка и задержка на 5–6 секунд.
В конечной фазе движения необходимо ощущать напряжение активизируемых мышечных групп.
Возможные траектории движения при выполнении упражнений:
– по прямой (вперед-назад, влево-вправо);
– по полукругу (вправо-влево);
– по окружности (влево-вправо);
– по окружности (с одновременным движением вверх-вниз);
Исходные положения ребенка для проведения антигравитационной гимнастики: лежа на животе, лежа на спине, лежа на боку (правом, левом), сидя.
Разновидности фиксаций тела ребенка инструктором при выполнении упражнений антигравитационной гимнастики: за область таза, за голени, за руки, за поясницу и голени, за голени и одну руку, за одну руку и одну ногу.
Технология проведения массажа детей грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы
За основополагающий методический принцип при разработке технологии ручного массажа мы взяли теорию массажа, сформулированную профессором Алексеем Васильевичем Полуструевым (2001). Рассмотрим основные положения данной теории:
1. В массажной процедуре ведущим механизмом воздействия выступает нервно-рефлекторный фактор, который может приводить к изменению функционального состояния центральной нервной системы, потенцируя процессы возбуждения или торможения.
2. Это проявляется во влиянии на подчиненные системы преимущественно эрготропным или трофотропным действием. Данное положение согласуется с исследованиями К.П. Левченко (2009), установившим, что различные методики средств реабилитации могут обладать катаболическим или анаболическим действием на обмен белка в организме, и предложившим использовать метаболический подход при составлении комплексной реабилитационной программы.
3. Массаж обладает как местным, так и центральным действием. Местное действие проявляется, прежде всего, в улучшении обменно-трофических процессов (артериального притока, венозного и лимфатического оттока и микроциркуляции), причем это происходит как в непосредственно массируемых тканях тела человека (поверхностных), так и в рефлекторно связанных с ними (глубоких тканях и органах). Зоны спинномозговой иннервации или зоны Захарьина – Геда.
4. С точки зрения центрального влияния массажной процедуры на ЦНС и ВНС можно выделить две направленности (тонизирующая и релаксирующая).
5. Каждый отдельный массажный прием может быть описан с точки зрения его биомеханической сущности и физиологического влияния на организм.
6. Следовательно, массажная процедура – это сумма массажных приемов, обладающих одной направленностью.
При разработке методики массажа мы учитывали, что по исследованиям Ю.И. Бородина (2005), у большинства детей с перинатальным поражением центральной нервной системы наблюдаются нарушения в ликвороциркуляции, венозном и лимфатическом оттоке из полости черепа. Поэтому в предложенной нами технологии массажа осуществляется воздействие на над- и подключичные области (нейролимфатические зоны), в результате чего происходит разгрузка главных лимфатических коллекторов. Устраняются компрессии грудного протока в месте его впадения в подключичные вены, наблюдается релаксация дыхательной диафрагмы с целью улучшения присасывающей функции грудной клетки, устраняются реберно-грудинные и реберно-позвоночные блоки. Лимфатический дренаж сочетается с нейтрализацией тех вредных веществ, которые в большей или в меньшей степени присутствуют в интерстиции, окружающем клетку. Этот процесс называется естественной интракорпоральной лимфодетоксикацией.
Основной массажный прием, используемый в нашей методике массажа – это разминание. При разминании соединительнотканных структур мы воздействуем (деформируем) их сенсорный рецепторный аппарат и, в частности, сухожильный орган Гольджи (нервно-сухожильное веретено), сигналы от которого передаются в локальные области спинного мозга, а также после синаптического переключения в заднем роге через пути длинных волокон (спиноцеребеллярные тракты) в мозжечок, а через другие тракты – к коре большого мозга. Причем здесь очень важно, что при спиралевидном характере движения приема разминания максимальное давление осуществляется на сжатие места прикрепления сухожильного органа Гольджи, запуская тормозной рефлекс.
Массаж начинают с приема поглаживания, не сдвигая и не смещая кожных покровов. Затем проводится прием выжимание, движения выполняются прямолинейно, прикладывая усилия для проникновения на всю глубину подлежащих тканей. Далее выполняется прием вибрация. Для удобства вышеуказанные приемы объединены названием – общий пасс. Данные приемы выполняются по оттоку венозной крови и лимфы (к ближайшим крупным лимфоузлам), захватывая мышечные группы и область соединительнотканных структур. Давление при проведении всех приемов массажа у детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС должно быть безболезненно, чтобы мышцы ребенка не напрягались, и он не проявлял признаков дискомфорта. После общего пасса проводится направленное воздействие на соединительнотканные структуры приемом разминания. Разминание выполняется «финским стилем», особенность которого заключается в так называемом «придавливании» массируемых тканей к костным образованиям. Характер движения спиралевидный с ритмичным изменением давления от нуля до уровня порога болевой чувствительности (УПБЧ). Направление витка спирали – на костное образование (сустав, гребень кости, остистые отростки, ключицу). Тем самым мы добиваемся работы преимущественно в зоне соединительнотканных структур и, кроме этого, выполняя прием разминание «финским» стилем, мы сжимаем сухожильную часть мышечных групп, избирательно раздражая рецепторы сухожильного органа Гольджи. Длительность процедуры от 15-ти минут (первые 1–2 сеанса), до 30–35 минут ежедневно. Курс – 15–20 процедур.
Рабочие сегменты релаксирующего соединительнотканного массажа
Выбор рабочих сегментов при проведении массажа в первую очередь обусловлен локализацией патологии и концентрацией рефлекторных изменений со стороны поверхностных тканей. Характеристика мест обработки в целом не отличается от общепринятых методик. Но при посегментном дифференцировании приложения массажа учитывались разработки А.В. Полуструева, С.Н. Якименко, Е.П. Артеменко, которые полагают, что массажные рабочие сегменты должны иметь четкие анатомические ориентиры.
Работа была сконцентрирована преимущественно в зоне соединительнотканных структур (сумочно-связочный аппарат, места перехода мышц в сухожильный аппарат, места прикрепления мышц к костным образованиям, зоны апоневрозов, периоста, надкостницы). При этом использовались приемы финского разминания от 2-х до 6-ти минут в сочетании с поглаживанием, выжиманием, вибрацией (короткие и длинные пассы) от 1,5 до 2-х минут на рабочем сегменте.
При выполнении сеанса ручного релаксирующего массажа у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы мы рекомендуем придерживаться следующей последовательности работы на сегментах:
1) со стороны груди;
2) шейный отдел позвоночника;
3) область головы;
4) верхние конечности.
5) нижние конечности;
6) пояснично-крестцовый отдел позвоночника;
7) грудной отдел позвоночника.
Рекомендуемое исходное положение ребенка при массаже – лежа на спине, на животе, сидя (если ребенок уже освоил это основное движение).
Массаж может быть как общим (массируются все сегменты), так и частным (массируются шейный отдел позвоночника, со стороны груди, область головы).