Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии.
Николаев Н. А.,
2.4. Контроль над артериальным давлением: причины неудач
Согласно современной терминологии, резистентность ГБ к проводимой терапии заключается в отсутствии снижения АД при применении комбинации из трех антигипертензивных препаратов, включающей диуретик, и немедикаментозных методов, сохраняющееся, несмотря на активное лечение. Резистентность принято связывать со своевременно нераспознанными, так называемыми вторичными вариантами артериальной гипертензии, а также другими причинами (прием нестероидных противовоспалительных препаратов, употребление наркотиков и пр.) [112].
Большинством международных рекомендаций к причинам недостаточно эффективного лечения больных ГБ отнесены: незнание врачом этиологии заболевания, наличие у больного сопутствующей патологии, неудовлетворительная приверженность больных к лечению, ограниченная доступность инновационных антигипертензивных препаратов, низкий уровень сотрудничества между врачом и пациентом [98, 213].
Неудовлетворительное качество антигипертензивной терапии может быть вызвано не вполне адекватными действиями врача. Так С. Cuspidi и соавт. (2002), проанализировав действия врачей общей практики в отношении пациентов, впервые обратившихся по поводу стойкого повышения АД, указывают, что уже на первом этапе обследование их нередко оказывается неполным, и одновременно при этом многие специалисты активно ищут признаки вовлечения органов-мишеней ГБ [100]. В свою очередь, из системных недостатков антигипертензивной фармакотерапии выделены: приверженность врачей и/или пациентов к курсовой терапии; приверженность врачей и/или пациентов к монотерапии; склонность врачей и/или пациентов к полипрагмазии; нерегулярный прием больным тиазидного (хлорбензамидного) диуретика; постоянный прием короткодействующих антигипертензивных препаратов; нерациональное дозирование антигипертензивных препаратов; феномен утреннего повышения АД (утренний «фармакологический дефицит»); ограниченное применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов; нерациональное комбинирование антигипертензивных препаратов; отсутствие сезонной коррекции лечения; бесконтрольное сочетание приёма антигипертензивных препаратов с нестероидными противовоспалительными средствами.
По мнению L. Degli-Esposti и соавт. (2004), среди наиболее значимых детерминант неконтролируемости АГ, наряду с сахарным диабетом 2 типа и пожилым возрастом пациента, оказался и пожилой возраст врача, по-видимому, способствующий тому, что при назначении антигипертензивных препаратов он в большей степени ориентируется на собственный опыт и его представления часто не совпадают с современными, отраженными в соответствующих рекомендациях экспертов [58, 108].
Среди фармакологических и фармакоэкономических причин низкой эффективности антигипертензивной терапии лидируют неправильный выбор антигипертензивного препарата, основанный зачастую не на объективных особенностях пациента, учтенных в соответствующих разделах рекомендаций экспертов, а на преувеличении риска отдельных нежелательных эффектов и переоценке значения стоимости препарата [2]. Так по данным S. Purez-Zamora и соавт. (2006), в Испании при сохраняющейся гипертензии врачи изменяли терапию только в 17,4% случаев [189].
На качество лечения значимо влияет мотивация пациента и его приверженность к лечению. J. Garg и соавт. (2005) констатировали отсутствие приверженности лечению как причину 16% случаев ГБ, расцененной как резистентная [117]. Проанализировав базу данных из более 16000 больных ГБ, L. Degli-Esposti и соавт. (2002) установили, что в течение первого года антигипертензивной терапии 64,9% прекратили принимать назначенные препараты, 8,2% самостоятельно изменили лечение и только 26,9% строго соблюдали рекомендации врачей [109].
Отсутствие мотивации к поддержанию своего здоровья на уровне, обеспечивающем высокое качество жизни, является традиционной проблемой и для российского общества. Еще в 1922 г. Г. Ф. Ланг писал: "По клиническим наблюдениям... гипертония наблюдается часто у лиц, которые в силу социального и экономического положения и связанных с ним привычек едят много... злоупотребляют алкоголем, много курят и ведут сидячий образ жизни. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев [эти факторы] действуют не в отдельности, а совместно". [13]. В настоящее время ежегодные потери общества в связи с инвалидизацией и смертностью населения от осложнений ГБ сопоставимы с последствиями природных катастроф [25].
При этом одной из самых сложных, для достижения приверженности антигипертензивной терапии, является группа пожилых больных ГБ. По данным М. Salas и соавт. (2001), вероятность самостоятельной отмены препаратов или существенного изменения режима терапии, приводящего к снижению или утрате ее эффективности у них не менее чем в 2 раза выше, чем в группе лиц в возрасте моложе 60 лет, а в этой группе приверженность лечению минимальна у пожилых, проживающих в одиночестве [191]. Несмотря на многократно продемонстрированную пользу от активной антигипертензивной терапии, свойственная преимущественно пожилым изолированная систолическая АГ составляет до 75% всех случаев рефрактерной ГБ [73].
Даже в специальных контролируемых исследованиях, проводимых с целью уточнения эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, участие в которых подразумевает обязательную процедуру получения информированного согласия, а наблюдение за включенными больными является очень строгим, от 9% до 37% участников оказываются не приверженными лечению [223]. При этом M.T. Halpern и соавт. (2006), сообщает, что регулярное использование антигипертензивного препарата привело к достоверному снижению 5-летнего риска сердечно-сосудистых событий, при этом каждое 10% увеличение согласия на лечение было связано с уменьшением сердечно-сосудистых осложнений на 0,3% [156, 192].
На комплаентность лечения значимо влияют обусловленная продолжительностью фармакологического эффекта частота приёма препарата, а также количество принимаемых препаратов. Чаще отказываются от лечения больные, которым назначены короткодействующие препараты, которые они вынуждены принимать очень часто, или очень большое число лекарств одновременно [194]. Наиболее удобными для пациента являются пролонгированные препараты, рассчитанные на однократный прием в течение суток [195]. Перевод пациента с двукратного на однократный прием антигипертензивных препаратов, сам по себе позволяет увеличить приверженность лечению не менее чем на 10% [134].
Одной из ключевых причин снижения приверженности лечению у больных ГБ являются нежелательные явления, связанные с проводимой антигипертензивной терапией, так как она далеко не всегда сопровождается улучшением качества жизни, а у 1/3 больных приводит к появлению новых жалоб [94]. Среди нежелательных явлений особое значение имеет эректильная дисфункция, частота которой на фоне терапии бета-адреноблокаторами и диуретиками может достигать 68,3%, а у 45,2% мужчин является выраженной [90].
По данным М. П. Савенкова (2005), в России значимыми факторами, ухудшающими эффективность антигипертензивной терапии, являются: наличие у больного социально-экономических и бытовых проблем; недостаточное повышение физической активности; недостаточное снижение избыточной массы тела; недостаточное снижение употребления поваренной соли; недостаточное уменьшение употребления алкоголя; продолжение табакокурения; наличие метеозависимой артериальной гипертензии; недостаточно активное лечение сопутствующих заболеваний; недостатки антигипертензивной фармакотерапии [54].
Не менее важной проблемой является адекватное информирование пациента об особенностях его заболевания и связанных с ними необходимых корректировках образа жизни. Активное нежелание пациента получать представления о своем заболевании и рисках, с ним связанных, является поводом для отказа от использования антигипертензивных препаратов у 31% больных, еще 24,7% оказываются не в состоянии изменить образ жизни [193]. При этом приверженность антигипертензивной терапии максимальна у лиц с высшим образованием [72].
К сожалению, эту приверженность далеко не всегда удается достоверно оценить. У иностранных специальных опросников валидность до настоящего времени окончательно не установлена, адаптация их для российской популяции больных эссенциальной АГ по понятным причинам может быть сопряжена с значительными трудностями [58], а отечественные валидные разработки опросников отсутствуют.
Наконец, нельзя игнорировать и ещё одну проблему - собственно методику получения результатов, свидетельствующих о наличии повышенного АД. Очевидно, что однократно измеренное АД дает лишь отдельное значение, представляющее микроскопическую часть всех значений, которые могут быть потенциально получены в течение суток. В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели, полученные при суточном мониторировании АД (СМАД) являются безусловно более информативными. В то же время технические особенности метода (в период мониторирования периодическая компрессия плеча плохо переносится некоторыми пациентами и часто приводит к нарушению сна, ограничены гигиенические мероприятия и использование создающей электромагнитные помехи бытовой и офисной техники, для некоторых пациентов представляют проблему эстетические неудобства) затрудняют его постоянное использование в повседневной практике.
В последнее время все большую популярность приобретает метод самоконтроля АД (СКАД) - самостоятельное или с помощью родственников измерение АД пациентом в домашних условиях [41]. Уже более 60 лет назад было показано, что АД, измеренное в домашних условиях, существенно ниже, чем измеренное врачом [77], при этом показатели АД при СКАД достаточно близки к средним дневным значениям АД, полученным методом СМАД, причем и те и другие, как правило, ниже, чем офисные показатели АД [91]. Эти соотношения были подтверждены Е.В. Цагареишвили и соавт. (2006) в серии исследований на этапе диагностики АГ [60], хотя ранее Т. Mengden и соавт. (1991) показывали, что при нерегулярных однократных измерениях АД метод СКАД не имеет преимущества в информативности по сравнению с традиционным клиническим измерением АД [164]. Кроме того, для СКАД пригодны не все тонометры.
Для СКАД в настоящее время рекомендуются только те приборы, которые прошли клинический контроль точности по одному из трёх стандартных протоколов - AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) или ESH 2001 (Европейский Союз). По протоколу AAMI/ANSI среднее значение расхождений в величинах АД, определенных прибором и экспертами, не должно превышать ± 5 мм.рт.ст., а стандартное отклонение - 8 мм.рт.ст. По протоколу BHS прибору присваивается класс точности А, В, С или D отдельно для САД и ДАД. Приемлемой считается точность для САД/ДАД не ниже В/В, а приборы с характеристиками ниже С не рекомендуются для применения. По протоколу ESH 2001 (Европейское общество изучения гипертонии) точность прибора определяется, исходя из совпадения показателей экспертов и прибора, но формируется по результатам обследования 35-45 пациентов и добровольцев. Сведения о протоколе клинической верификации и присвоенном значении должны размещаться в инструкции к прибору и быть выполнены на доступном для пользователя языке.
Согласно методическим рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии (2003) частота измерений АД зависит от того, на каком этапе используется метод СКАД: диагностики ГБ, подбора антигипертензивной терапии или на фоне уже подобранной терапии. На этапе диагностики ГБ рекомендуется самостоятельное измерение АД в течение 7 дней с 2 последовательными измерениями 2 раза в день - утром и вечером в определенно установленные промежутки времени (6.00-9.00 и 18.00-21.00). Измерения АД первого дня из анализа исключаются, так как эти величины рассматриваются как момент привыкания к прибору и процедуре измерения. За исходный уровень АД принимаются усредненные данные последующих 6 дней. На этапе подбора и проведения терапии режим самостоятельных измерений АД такой же, как и на этапе диагностики - двукратные измерения утром и вечером [217].
При использовании приборов пациентами необходимо учитывать, что примерно у 3-7% кардиологических больных тонометры дают значения АД, отличающиеся от врачебного определения АД более чем на 10 мм.рт.ст.; использование тонометров у части пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца иногда затруднительно в связи с отсутствием или уменьшением пульсовой волны при различных видах аритмий; при перенесении пациентом данных АД в протокол возможны искажения [41].
* * *
Постепенное смещение представлений профессионального сообщества к пониманию того, что современная антигипертензивная терапия должна быть многофакторной, и реализоваться с помощью комбинации инновационных лекарственных препаратов, приводит к необходимости разработки более детализированного инструментария, используя который можно было бы не только контролировать уровень АД, но и количественно оценивать у одного и того же пациента сумму возникающих в период лечения эффектов. Таким образом, становится ясно, что показатели артериального давления следует расценивать как важнейший, но не единственный фактор, отражающий результат антигипертензивной терапии.