Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии.
Николаев Н. А.,
ГЛАВА 4. Рациональность антигипертензивной терапии
Закономерным результатом исследования является способ расчёта количественной оценки результата антигипертензивной терапии. Понятно, что такой результат не может быть охарактеризован только достигнутой величиной артериального давления, так как этот показатель, отражая качество антигипертензивного контроля, не способен описать состояние здоровья пациента во всём его многообразии[1].
Как продемонстрировали материалы экспериментальной части исследования, на качество лекарственной терапии значимо влияют такие факторы, как количество принимаемых препаратов и частота их приёма в течение суток, развитие клинически выраженных нежелательных или, напротив, дополнительных благоприятных эффектов антигипертензивных средств, и многие другие. Самостоятельным фактором является комплекс личностных свойств пациента, определяющий его отношение к лечению вне зависимости от полученных результатов терапии.
Рисунок 11. Множественная логистическая регрессия 12 факторов, потенциально связанных с качеством лечения больных гипертонической болезнью (169 наблюдений по каждому фактору). Заштрихована область Logit(р)-значений переменных, продемонстрировавших уровень значимости p > | z |.
О необходимости появления интегрального показателя, оценивающего успешность лечения, свидетельствует отсутствие инструментов, позволяющие сравнивать эффективность антигипертензивной монотерапии с эффективностью комбинированной антигипертензивной терапии, а также количественно оценивать рациональность замены одних антигипертензивных средств на другие.
Однако, конечный результат анализа - технологический продукт, должен быть не трудоёмок и применим как на этапах оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническом, стационарном), так и при решении вопросов экспертной оценки качества лечения (медико-социальная экспертиза, контроль качества оказания медицинской помощи, научная экспертиза) [4].
Для того чтобы выяснить, какие факторы должны обязательно учитываться при расчёте рациональности антигипертензивной терапии, был выполнен анализ множественной логистической регрессии, где в качестве бинарной зависимой переменной (y) была выбран результат лечения: отрицательный (y = 0), либо положительный (y = 1).
За независимые переменные принимали наличие или отсутствие каждого из следующих признаков: несоответствующее норме артериальное давление; соответствующее норме артериальное давление; несоответствующие норме лабораторные показатели; соответствующие норме лабораторные показатели; ухудшение самочувствия; отсутствие ухудшения самочувствия; приём препарата один, два или три раза в сутки: прием одного, двух или трёх препаратов одновременно; связанное с болезнью изменение режима и диеты. Каждый признак был закодирован как «1» если пациент отмечал этот признак как значимый, или «0», если этот признак был отмечен пациентом как незначимый. Статистическую значимость полученных результатов (вероятность того, что пациент по оцениваемому признаку будет отнесён в конкретную группу наблюдения) оценивали по критерию Wald.
Множественная логистическая регрессия позволила выделить группу факторов (рис. 11), в наибольшей степени связанных с результатом антигипертензивной терапии. Результаты статистического анализа множественной логистической регрессии приведены в таблице 4.1.
Таблица 4.1
Множественная логистическая регрессия факторов, потенциально способных влиять на качество лечения больных гипертонической болезнью
|
Переменная |
Оценка параметра |
Стандартная ошибка |
Уровень значимости p > | z | |
Отношение шансов |
ДИ95% для отношения шансов |
|
Артериальное давление, несоответствующее норме |
0,6922 |
0,4476 |
0,0039** |
1,3221 |
(0,66-2,44) |
|
Артериальное давление, соответствующее норме |
1,5214 |
0,7216 |
0,7422 |
4,2984 |
(0,94-16,89) |
|
Лабораторные показатели, несоответствующие норме |
1,2932 |
0,6898 |
0,0466* |
4,0862 |
(1,29-15,35) |
|
Лабораторные показатели, соответствующие норме |
0,7611 |
0,5511 |
0,5993 |
1,3644 |
(0,59-2,61) |
|
Ухудшение самочувствия |
0,6214 |
0,4924 |
0,0322* |
1,1889 |
(0,62-2,03) |
|
Отсутствие ухудшения самочувствия |
1,3412 |
0,7441 |
0,7242 |
5,0112 |
(0,91-26,45) |
|
Прием препарата 1 раз в сутки |
0,6209 |
0,3662 |
0,2975 |
1,7643 |
(1,16-3,72) |
|
Прием препарата 2 раза в сутки |
0,5672 |
0,3817 |
0,0368* |
1,2381 |
(0,92-2,11) |
|
Прием препарата 3 раза в сутки |
0,4439 |
0,2671 |
0,0029** |
1,1149 |
(0,57-1,68) |
|
Одновременный приём 1 препарата |
0,7461 |
0,4616 |
0,0468* |
1,3242 |
(0,69-2,49) |
|
Одновременный приём 2 препаратов |
0,6689 |
0,4228 |
0,0396* |
1,2257 |
(0,56-2,17) |
|
Одновременный приём 3 препаратов |
0,6123 |
0,3911 |
0,0266* |
1,1159 |
(0,64-1,86) |
|
Изменение режима, связанное с болезнью |
1,3442 |
0,6618 |
0,2996 |
2,3994 |
(1,92-7,09) |
|
Изменение диеты, связанное с болезнью |
0,9611 |
0,6822 |
0,2129 |
2,5617 |
(0,99-7,55) |
|
Пересечение
|
- 3,7736 |
0,6667 |
0,0004 |
- |
- |
|
Статистически значимое отличие от нулевой гипотезы: * по Wald, р > 0,05 ** по Wald, р > 0,005 |
|||||
Оказалось, что к факторам, значения которых необходимо учитывать, относятся несоответствие норме артериального давления и лабораторных показателей, а также кратность и частота приёма антигипертензивных препаратов. Остальные изучаемые факторы не продемонстрировали силы связи и степени значимости, достаточных для их учёта в качестве критериев эффективности.
Анализируя компоненты системы расчёта результата антигипертензивной терапии, мы столкнулись с необходимостью разработки специфического понятийного аппарата [9, 11]. В систему определений были включены следующие понятия:
Рациональность (Rationality - Ŕ(k)) - выражаемый в баллах интегральный показатель количественной оценки клинической эффективности антигипертензивной фармакотерапии, характеризующий суммарный результат лечения;
Эффективность (Efficiency - E) - выражаемый в условных единицах показатель степени достижения целевого артериального давления (при достигнутом целевом значении систолического и диастолического АД E = 1; при достигнутом целевом значении систолического АД, но не достигнутом диастолического АД либо при достигнутом целевом значении диастолического АД, но не достигнутом систолического АД, либо при снижении любого из показателей не менее, чем на 20% от исходного E = 2; при не достигнутом целевом значении систолического и диастолического АД, либо при снижении любого из показателей менее, чем на 20% от исходного E = 3). При этом целевые значения АД для конкретного больного устанавливает лечащий врач, ориентируясь на индивидуально определяемые цели; для оценки критерия эффективности суммируются значения показателей артериального давления регистрируемые пациентом в течение не менее двух недель подряд или установленные врачом в течение трех визитов подряд;
Полезность (Utility - U) - выражаемый в баллах синтетический критерий, отражающий взаимодействие объективных и субъективных маркёров, свидетельствующих о соматическом состоянии пациента;
Приемлемость (Acceptability - А) - выражаемый в балах синтетический критерий, отражающий основные комплаентные свойства лекарственной терапии (количество, кратность приёма и дозы применяемых препаратов).
Таким образом, рациональность лечения определяется взаимодействием эффективности, полезности и приемлемости, при этом эффективность является ключевым критерием. В общем виде это выглядит как:
|
Ŕ(k)=E2×U×A |
Расчёт полезности включает оценку следующих критериев: O(neg) (негативный объективный критерий) - зарегистрированное на фоне проводимой терапии ухудшение по сравнению с предыдущим одного или более из следующих лабораторных параметров: билирубин крови общий; глюкоза крови; калий крови; креатинин крови; мочевина крови; холестерин крови общий; S(neg) (негативный субъективный критерий) - отмеченное пациентом на фоне проводимой терапии любое ухудшение состояния здоровья, связываемое им с приемом препарата либо комбинации препаратов; O(pos) (позитивный объективный критерий) - отсутствие ухудшения или зарегистрированное улучшение по сравнению с предыдущим одного или более из следующих лабораторных параметров: билирубин крови общий; глюкоза крови; калий крови; креатинин крови; мочевина крови; холестерин крови общий; S(pos) (позитивный субъективный критерий) - отмеченное пациентом на фоне проводимой терапии отсутствие ухудшения или любое улучшение состояния здоровья, связываемое им с приемом препарата либо комбинации препаратов. Формула расчёта полезности выглядит следующим образом:
|
U = (1+O(neg)+S(neg)):(1+O(pos)+S(pos)) |
Оценка приемлемости учитывает количество препаратов в терапевтической системе (n), кратность приема в сутки (t), максимальную суточную (mmax) и используемую (m) дозу для каждого препарата, при этом формула расчёта приемлемости имеет следующий вид:
|
A =∑n[(t×m):(3×mmax)]:n |
Это позволило сформировать итоговую формулу расчёта количественной оценки клинической эффективности антигипертензивной фармакотерапии в следующем виде:
|
Ŕ(k)=E2×((1+O(neg)+S(neg)):(1+O(pos)+S(pos)))×∑n[(t×m):(3×mmax)]:n |
где:
Ŕ(k) - рациональность - показатель интегральной количественной оценки клинической эффективности антигипертензивной фармакотерапии, выражаемый в баллах;
Е - клиническая эффективность антигипертензивной терапии: Е = 1 при достижении целевого значения систолического и диастолического артериального давления, Е = 2 - при достигнутом целевом значении систолического артериального давления, но не достигнутом значении диастолического артериального давления, либо при снижении любого из показателей артериального давления на 20% и более от исходного, но не достигнутом целевом значении артериального давления, Е = 3 - при не достигнутом целевом значении систолического и диастолического артериального давления, либо при снижении любого из показателей артериального давления менее чем на 20% от исходного;
O(neg) - зарегистрированное на фоне проводимой антигипертензивной терапии ухудшение по сравнению с предыдущим хотя бы одного из контролируемых лабораторных параметров, S(neg) - отмеченное пациентом любое ухудшение состояния здоровья, связываемое им с проводимой антигипертензивной терапией, O(pos) - отсутствие ухудшения или зарегистрированное улучшение по сравнению с предыдущим хотя бы одного из контролируемых лабораторных параметров, S(pos) - отмеченное пациентом отсутствие ухудшения или улучшение состояния здоровья, связываемое им с проводимой антигипертензивной терапией, причём при наличии факторов, отвечающих условиям критериев O(neg), S(neg), O(pos), S(pos), соответствующему критерию присваивают 1 балл, при отсутствии - 0 баллов;
t - кратность приема каждого препарата в сутки;
m - используемая разовая доза каждого антигипертензивного препарата;
mmax - максимальная суточная доза каждого антигипертензивного препарата;
n - количество используемых антигипертензивных препаратов.
Идеальное значение рациональности Ŕ(k), стремится к нулю, а чем менее рационально проводимое лечение, тем большее количество негативных баллов накапливает показатель. Алгоритм интерпретации значений отражен в таблице 4.2.
Таблица 4.2
Критерии рациональности антигипертензивной терапии
|
Диапазон значений Ŕ(k), баллов |
Характеристика рациональности |
Интерпретация диапазона значений |
|
|
1. |
0 ≤ Ŕ(k) < 1
|
хорошая |
Достигнутый результат достаточен для продолжения антигипертензивной терапии в выбранном режиме |
|
2. |
1 ≤ Ŕ(k) < 5
|
удовлетворительная |
Достигнутый результат недостаточен для продолжения антигипертензивной терапии в выбранном режиме, показана коррекция лечения |
|
3. |
5 ≤ Ŕ(k) < ∞
|
неудовлетворительная |
Достигнутый результат недостаточен для продолжения антигипертензивной терапии в выбранном режиме, необходима немедленная коррекция лечения |
Важным свойством показателя Ŕ(k) является то, что помимо констатации факта успеха или неуспеха лекарственной терапии, он обеспечивает возможность динамического мониторирования состояния больного в процессе лечения (табл. 4.3), причём позволяет выполнять количественную оценку результата.
Основанием для вывода о возможности использования указанного способа количественной оценки результата антигипертензивной фармакотерапии в клинической практике послужило доказанное повышение эффективности лечения больных артериальной гипертонией [1-3, 5-8, 13-16].
Авторство и новизна технологии подтверждены свидетельствами на интеллектуальный продукт [9, 10], в стадии завершающего рассмотрения находятся документы патентной защиты [12].
Рациональность вычисляют следующим образом.
У больного ГБ в начале терапии и через 1 месяц измеряют показатели систолического и диастолического артериального давления, исследуют лабораторные показатели (билирубин крови общий; глюкозу крови; калий крови; креатинин крови; мочевину крови; холестерин крови общий), выясняют оценку больным своего состояния, регистрируют количество применяемых антигипертензивных препаратов, и для каждого препарата устанавливают кратность приема препарата в сутки, назначенную суточную дозу и максимальную суточную дозу.
Клиническую эффективность выражают так: при достигнутом целевом значении систолического и диастолического артериального давления Е=1, при достигнутом целевом значении систолического (но не достигнутом диастолического) либо при достигнутом целевом значении диастолического (но не достигнутом систолического) артериального давления, либо при снижении любого из показателей на 20% и более от исходного, но не достигнутом целевом значении артериального давления Е=2, при не достигнутом целевом значении систолического и диастолического артериального давления, либо при снижении любого из показателей менее чем на 20% от исходного Е=3.
Таблица 4.3
Мониторинг рациональности антигипертензивной терапии
|
Динамика значений Ŕ(k), баллов |
Характеристика динамики |
Интерпретация динамики |
|
Величина Ŕ(k) уменьшается по сравнению с исходной, но находится в пределах одного диапазона.
Пример 1: Ŕ(k)1= 0,94; Ŕ(k)2= 0,62 Пример 2: Ŕ(k)1= 3,17; Ŕ(k)2= 2,56
|
позитивная, но зависит от диапазона значений |
1. Для первого диапазона: лекарственная терапия адекватна состоянию больного и достаточна, коррекции терапии не требуется
2. Для второго и третьего диапазонов: лекарственная терапия адекватна, однако недостаточна; необходимо наблюдение в динамике, с возможной в дальнейшем коррекцией терапии |
|
Величина Ŕ(k) уменьшается по сравнению с исходной, при этом переходит из худшего диапазона в лучший.
Пример: Ŕ(k)1= 2,56; Ŕ(k)2= 0,94
|
позитивная |
Лекарственная терапия адекватна состоянию больного, коррекции терапии не требуется; необходимо наблюдение в динамике, с возможной в дальнейшем коррекцией терапии |
|
Величина Ŕ(k) существенно не изменяется по сравнению с исходной
Пример 1: Ŕ(k)1= 0,94; Ŕ(k)2= 0,93 Пример 2: Ŕ(k)1= 3,17; Ŕ(k)2= 3,15
|
зависит от диапазона значений |
1. Для первого диапазона: лекарственная терапия адекватна состоянию больного, коррекции терапии не требуется
2. Для второго и третьего диапазонов: лекарственная терапия неадекватна; необходима коррекция терапии |
|
Величина Ŕ(k) увеличивается по сравнению с исходной, но находится в пределах одного диапазона.
Пример: Ŕ(k)1= 0,62; Ŕ(k)2= 0,94
|
негативная |
Лекарственная терапия неадекватна состоянию больного; необходимо наблюдение в динамике, с возможной в дальнейшем коррекцией терапии |
|
Величина Ŕ(k) увеличивается по сравнению с исходной, при этом переходит из лучшего диапазона в худший.
Пример: Ŕ(k)1= 0,62; Ŕ(k)2= 2,56
|
негативная |
Лекарственная терапия неадекватна состоянию больного; необходима немедленная коррекция терапии |
При наличии факторов, отвечающих условиям O(neg), S(neg), O(pos), S(pos), соответствующему критерию присваивается 1 балл, (О(neg,pos)=1, S(neg,pos)=1), при отсутствии - 0 баллов (О(neg,pos)=0, S(neg,pos)=0).
Прочие показатели включают в формулу в их истинных величинах.
Клинический пример. Больная Н. 56 лет, в течение 2 лет страдает гипертонической болезнью. По назначению участкового врача принимает эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, гидрохлортиазид 25 мг 1 раз в сутки. Отмечает частые эпизоды повышения АД до 180/110 мм.рт.ст. Субъективно чувствует себя плохо. Исходно: билирубин крови общий 14,2 мкм/л; глюкоза крови 4,5 ммоль/л; калий крови 4,3 ммоль/л; креатинин крови 68 мкм/л; мочевина крови 5,1 ммоль/л; холестерин крови общий 6,12 ммоль/л.
Рассчитываем по формуле: Ŕ(k)=E2×((1+O(neg)+S(neg)):(1+O(pos)+S(pos)))×∑n[(t×m):(3×mmax)]:n; Ŕ(k)=32×((1+0+1):(1+0+0))×((2×20):(3×40)+(1×25):(3×100)):2=5,22 балла - неудовлетворительная эффективность фармакотерапии.
Через месяц при продолжении указанной терапии сохраняются эпизоды повышения АД до 180/110 мм.рт.ст. Субъективно появился сухой кашель. Билирубин крови общий 17,4 мкм/л; глюкоза крови 4,3 ммоль/л; калий крови 3,8 ммоль/л; креатинин крови 63 мкм/л; мочевина крови 5,2 ммоль/л; холестерин крови общий 6,34 ммоль/л.
По формуле: Ŕ(k)=32×((1+1+1):(1+0+0))×((2×20):(3×40)+(1×25):(3×100)):2=7,8 балла - при неудовлетворительной рациональности тенденция к продолжающемуся ее ухудшению.
Произведена замена эналаприла на периндоприл 4 мг, гидрохлортиазида на индапамид 1,5 мг, добавлен амлодипин 5 мг.
Через месяц: снижение АД до целевых значений, прекращение кашля. Лабораторно: Билирубин крови общий 14,4 мкм/л; глюкоза крови 4,6 ммоль/л; калий крови 4,1 ммоль/л; креатинин крови 63 мкм/л; мочевина крови 5,3 ммоль/л; холестерин крови общий 6,12 ммоль/л. По формуле: Ŕ(k)=12×((1+0+0):(1+0+1))×((1×4):(3×16)+(1×1,5):(3×2,5)+(1×5):(3×20)):3=0,06 балла. Повышение эффективности терапии до хорошей.
Вывод: замена антигипертензивных препаратов обоснована.
В результате применения предложенного способа у контролируемой группы больных ГБ удалось повысить эффективность и обеспечить контролируемость терапии, достигнув клинического ответа у 87% больных.
Литература к главе
1. Блокаторы β1-рецепторов в комбинированной терапии больных гипертонической болезнью (Материалы IV Научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» , 18-28 января 2007 г., Паттайа, Таиланд) / Н. А. Николаев [и др.] // Успехи современного естествознания - 2007. - № 1. - С. 78-79.
2. Диуретики в комбинированной терапии больных гипертонической болезнью / Н. А. Николаев [и др.] // Фундаментальные исследования (II Научная конференция с международным участием «Фундаментальные исследования», Санто-Доминго, Доминиканская Республика, 10-20 апреля 2007 года). - 2007. - № 7. - С. 56-57.
3. Ингибиторы АПФ в комбинированной терапии больных гипертонической болезнью (Гомеостаз и эндоэкология, V научная конференция с международным участием, 21-28 февраля 2007 г. Хургада, Египет) / Н. А. Николаев [и др.] // Успехи современного естествознания. - 2007. - № 2. - С. 38.
4. Минимизация ксенобиотической нагрузки комбинированной антигипертензивной терапии / Н. А. Николаев [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Приложение 1. «От диспансеризации к высоким технологиям»; Мат-лы Российского национального конгресса кардиологов), 2006. - Т. 5. - № 6. - С. 260.
5. Николаев Н. А. Блокаторы кальциевых каналов в комбинированной терапии больных гипертонической болезнью / Н.А. Николаев, Ю.В. Редькин, Д. А. Поташев // Успехи современного естествознания (Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии, IV научная международная конференция, 1-11 марта 2007, Гоа, Индия). - 2007. - № 3. - С. 93-94.
6. Николаев Н. А. Новые возможности оптимизации терапии больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией / Н. А. Николаев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 1. - С. 33-38
7. Николаев Н. А. Особенности антигипертензивной фармакотерапии больных гипертонической болезнью с сопутствующей патологией опорно-двигательной системы / Н. А. Николаев [и др.] // IV Всероссийская научно-практическая конференция «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии», 4-5 марта 2008 г., Москва (тезисы) - 2008. - С. 15-16.
8. Николаев Н. А. Полифокальная антигипертензивная терапия - инновационный путь оптимизации лечебного процесса / Н. А. Николаев // Современные наукоемкие технологии (VI Научная международная конференция «Практический врач», 8-15 сентября 2007, Италия, Римини). - 2007. - № 12. - С. 79-80.
9. Николаев Н. А. Полифокальная антигипертензивная терапия (концепция) / Н. А. Николаев // Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700074. ВНТИЦ. - М., 2007.
10. Николаев Н. А. Полифокальная терапевтическая система (определение, концепция, технология) / Н. А. Николаев // Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700073. ВНТИЦ. - М., 2007.
11. Николаев Н. А. Принципы полифокальной терапии больных артериальной гипертонией / Н. А. Николаев // Современные наукоемкие технологии (Инновационные технологии в медицине, II научная международная конференция, 8-15 июля 2007, Испания, Коста-Брава). - 2007. - № 12. - С. 80-81.
12. Николаев Н. А. Способ количественной оценки результата антигипертензивной фармакотерапии / Н. А. Николаев // Заявка на изобретение № 2007140850. Приоритет от 02.11.2007 г.
13. Рамиприл в комбинированной терапии пожилых больных гипертонической болезнью / Н. А. Николаев [и др.] // Российский кардиологический журнал. - Москва. - 2006. - № 6. - С. 50 - 54.
14. Редькин Ю. В., Николаев Н. А. Клиническая эффективность комбинированной терапии пожилых больных гипертонической болезнью. / Ю. В. Редькин, Н. А. Николаев // В сб. Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии / Под ред. проф. В.В. Белова. - Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2005. - С. 215 - 224.
15. Эффективность и безопасность бета-блокаторов в комбинированной терапии мужчин, больных гипертонической болезнью / Н. А. Николаев [и др.] // IV Всероссийская научно-практическая конференция «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии», 4-5 марта 2008 г., Москва (тезисы) - 2008. - С. 49-50.
16. Nikolaev N. A. Features antihypertensive of therapy at sick of hypertonic illness with the accompanying pathology of impellent system / N. A. Nikolaev, J. V. Redkin, N. V. Tjurina // 2-nd Russian-Chinese international scientific conference of pharmacology «Fundamental pharmacology and pharmacy - clinical practice» (25-27 September, 2006). - Perm, 2006. - P. 124 - 125.
[1] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 254 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией"; Российские рекомендации ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии»; второй пересмотр, 2004.