Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
4.2. Репаративное костеобразование после переломов
4.2.1. Состояние травмированной конечности
после косых переломов
Результаты клинического обследования показали, что во время фиксации конечности площадь ее увеличивалась на 2 %. Через 1,5 месяца после снятия аппарата Илизарова она была больше на 1,3 %; а через 1,5 года находилась в пределах нормы. Количество минеральных веществ на фиксации уменьшено на 20 %, через 1,5 месяца после снятия аппарата – на 7,7 %. Через 1,5 года минералов в конечности меньше на 3,8 %.
Накопление меченого пирофосфата (РФП) с каждым днем после перелома непрерывно нарастало (рис. 4.6–4.8), в то время как рентгенологически в этот период никаких изменений в костных фрагментах не обнаружено: плотность тени фрагментов визуально не изменена, контуры концов четкие. Изменения в виде деминерализации концов отломков обнаружены на 2-й неделе. В это время и до конца 2-го месяца активность РФП продолжала непрерывно нарастать (рис. 4.6–4.8).
Переломы проксимальной трети бедренной кости
Наблюдения проведены на 35 испытуемых с переломами проксимальной трети бедренной кости. Испытуемые были подразделены на четыре группы в зависимости от характера перелома:
1) чрезвертельные переломы – 8 больных;
2) чрезвертельные с отрывом малого вертела – 9;
3) межвертельные – 8;
4) вертельно-диафизарные (межвертельные) с отрывом малого вертела – 10.
56 дней после перелома 3 месяца после перелома
Рис. ٤.٧. Сканограммы, отражающие накопление меченого пирофосфата
на ٥٦-й день лечения и через ٣ месяца после его окончания
Стабильная фиксация отломков аппаратом Г.А. Илизарова обеспечивала оптимальные условия для регенерации кости, способствуя активизации поведения больных. Уже на следующий день после операции больные могли ходить с помощью костылей. Срок фиксации аппаратом зависел от возраста, давности поступления и тяжести травмы и составлял 50–70 дней.
На 1–3 дни от возникновения перелома меченый пирофосфат после введения появлялся в участке проксимальнее перелома на 8–12 с позднее, чем в противоположной здоровой конечности. К 7-му дню это различие уменьшалось до 4 с. К 14-му дню различие во времени появления технефора в больной и здоровой конечностях уменьшалось до 2 с, а с 21-го дня было одинаковым.
30-й день 90-й день
|
Минеральная плотность регенерата |
Минеральная плотность регенерата в процессе лечения перелома бедренной кости |
Рис. ٤.٨. Принцип роста регенерата между костными отломками
и его минерализация в процессе заполнения пространства,
образовавшегося после перелома
Таким образом активность репаративного процесса зависит и от локализации перелома.
Первая группа (чрезвертельные переломы)
В первые 2 недели после травмы в костной фазе в области перелома накопление РФП (меченого пирофосфата) было меньше, чем в прилежащих отделах кости, но в последующие недели величина накопления непрерывно нарастала и была максимальной на 28-й день (рис. 4.9). В дальнейшем отмечена тенденция к сужению зоны накопления препарата и локализация РФП по линии перелома, однако накопление оставалось высоким даже через 4 месяца после травмы (табл. 4.1).
Данные костной денситометрии свидетельствовали о том, что между костными отломками происходило постепенное увеличение МПК. Через 1,5 месяца после травмы МПК составляла 45 % от нормы, а через 4 была близка к нормальным значениям – 0,978 ± 0,039 г/см2.
На расстоянии 2 см от места перелома выявлены следующие изменения МПК: на 14-й день она составляла 0,826 ± 0,073 г/см2 (у здоровых людей 1,063 ± 0,048 г/см2), через 1,5 месяца фиксации значение МПК уменьшалось на 25 ± 2,3 %. Затем происходило постепенное увеличение и к 4-му месяцу после травмы она составляла 1,245 ± 0,098 г/см2, что превышало исходный уровень на 11,8 %.
14-й день 45-й день
2 месяца после снятия аппарата
Рис. ٤.٩. Сцинтиграммы, отражающие состояние репаративного костеобразования в процессе лечения чрезвертельных переломов. По мере сращения перелома величина меченого пирофосфата убывает, а после снятия аппарата он локализуется в основном в месте перелома
Таблица 4.1
Динамика накопления меченого пирофосфата (%) в области проксимального отдела бедренной кости в процессе лечения чрезвертельных переломов (М ± SD)
|
Место измерения |
Дни после перелома |
После снятия аппарата месяцы) |
||||
|
14 |
28 |
45 |
60 |
2 |
4 |
|
|
Головка |
151* ± 7 |
184* ± 9 |
161* ± 7 |
151* ± 6 |
136 ± 6 |
127 ± 6 |
|
Шейка |
161* ± 6 |
202* ± 10 |
181* ± 5 |
161* ± 7 |
140 ± 3 |
133 ± 4 |
|
2 см проксимальнее |
348* ± 16 |
381* ± 18 |
373* ± 15 |
339* ± 14 |
268* ± 10 |
186* ± 8 |
|
Перелом |
209* ± 21 |
232* ± 22 |
381* ± 19 |
422* ± 18 |
283* ± 12 |
239* ± 9 |
|
2 см дистальнее |
374* ± 18 |
396* ± 8 |
354* ± 17 |
337* ± 16 |
276* ± 8 |
192* ± 7 |
Примечание. Здесь, а также в табл. 4.2–4.6 знаком «*» обозначены данные, достоверно (р < 0,05) отличающие от значений в противоположной здоровой конечности.
Обнаружено непрерывное уменьшение накопления пирофосфата и восстановление кровообращения, что свидетельствовало о сращении отломков и о возможности снятия аппарата. В условиях отсутствия аппарата величина накопления РФП продолжала снижаться, однако и через 10–12 месяцев она была выше нормы.
Отмечены изменения и в противоположной конечности, где МПК также постепенно уменьшалась и через 1,5 месяца фиксации была снижена на 10,2 %, а через 2 месяца приближалась к значениям у здоровых лиц.
Вторая группа (чрезвертельные переломы с отрывом малого вертела)
В малом вертеле в первые две недели отмечена лишь тенденция к накоплению меченого пирофосфата (табл. 4.2). Недостаточное его количество отчетливо видно даже на 45-й день, что указывает на слабую интенсивность костеобразования в области малого вертела, и только через 2 месяца после снятия аппарата идет активный процессе костеобразования (рис. 4.10).
14-й день 45-й день 2 месяца после
снятия аппарата
Рис. ٤.١٠. Сцинтиграммы, отражающие состояние репаративного костеобразования в процессе лечения чрезвертельных переломов
с отрывом малого вертела
Третья группа (межвертельные переломы)
Накопление меченого технефора в вертелах и во всей проксимальной трети бедренной кости не отличалось от первой группы, но было значительно меньшим по линии перелома, а также в шейке и головке бедренной кости (табл. 4.3; рис. 4.11).
Таблица 4.2
Динамика накопления меченого пирофосфата (%) в области проксимального отдела бедренной кости в процессе лечения чрезвертельных переломов с отрывом малого вертела (М ± SD)
|
Место измерения |
Дни после перелома |
После снятия аппарата (месяцы) |
||||
|
14 |
28 |
45 |
60 |
2 |
4 |
|
|
Головка |
129 ± 4 |
190* ± 5 |
144* ± 3 |
130 ± 3 |
119 ± 3 |
109 ± 2 |
|
Шейка |
141* ± 3 |
217* ± 5 |
159* ± 4 |
139 ± 3 |
120 ± 3 |
111 ± 2 |
|
2 см проксимальнее |
221* ± 7 |
303* ± 9 |
183* ± 4 |
163* ± 5 |
130 ± 3 |
118 ± 4 |
|
Перелом |
189* ± 7 |
225* ± 8 |
293* ± 6 |
275* ± 5 |
253* ± 4 |
242* ± 6 |
|
2 см дистальнее |
248* ± 8 |
307* ± 9 |
175* ± 5 |
147* ± 4 |
126 ± 3 |
123 ± 3 |
|
Малый вертел |
83 ± 3 |
175* ± 7 |
259* ± 8 |
289* ± 5 |
266* ± 3 |
232* ± 4 |
14-й день 45-й день 2 месяца после снятия аппарата
Рис. ١١. Сцинтиграммы, отражающие состояние репаративного костеобразования в процессе лечения межвертельных переломов проксимальной трети бедренной кости. После снятия аппарата
в силу нагрузки видна реакция со стороны диафиза и более длительная
со стороны костей таза в ответ на травму
Четвертая группа (вертельно-диафизарные переломы)
При таких переломах кровообращение страдает в наибольшей степени, так как линия перелома проходит не на уровне метафиза, где много трабекулярной кости, а диафиза, где в основном компактная кость. В силу этого в формирующемся регенерате между костными фрагментами кровообращение на 14-й день было ускорено и составляло 205 ± 10,9 %, в то время как при межвертельных – 289 ± 7,7 %. Над проекцией малого вертела показатель кровотока составил 36 ± 2,8 % от уровня в нормальной здоровой кости. До 28-го дня кровоток был ниже, чем во второй группе, а затем различия уже не выявлялись. В силу снижения кровотока накопление и поглощение меченого пирофосфата было также меньшим (табл. 4.4). Однако эти различия сохранялись только на протяжении первого месяца после травмы.
Таблица 4.3
Динамика накопления меченого пирофосфата (%) в области проксимального отдела бедренной кости в процессе лечения межвертельных переломов (М ± SD)
|
Место измерения |
Дни после перелома |
После снятия аппарата (месяцы) |
||||
|
14 |
28 |
45 |
60 |
2 |
4 |
|
|
Головка |
127 ± 9 |
165* ± 7 |
169* ± 13 |
148* ± 5 |
129 ± 9 |
123 ± |
|
Шейка |
133 ± 10 |
184* ± 12 |
185* ± 13 |
157* ± 4 |
136 ± 8 |
130 ± 6 |
|
2 см проксимальнее |
329* ± 13 |
367* ± 13 |
382* ± 12 |
341* ± 14 |
276* ± 12 |
178* ± 8 |
|
Перелом |
189* ± 16 |
271* ± 23 |
342* ± 20 |
409* ± 14 |
268* ± 11 |
231* ± 9 |
|
2 см дистальнее |
365* ± 12 |
402* ± 14 |
359* ± 1 |
341* ± 11 |
181* ± 7 |
181 ± 6 |
Таблица 4.4
Динамика накопления меченого пирофосфата (%) в области проксимального отдела бедренной кости в процессе лечения чрезвертельных переломов (М ± SD)
|
Место измерения |
Дни после перелома |
После снятия аппарата месяцы) |
||||
|
14 |
28 |
45 |
60 |
2 |
4 |
|
|
Головка |
127 ± 5 |
176* ± 6 |
159* ± 5 |
145* ± 4 |
132 ± 3 |
128 ± 4 |
|
Шейка |
120 ± 4 |
195* ± 9 |
171* ± 8 |
164* ± 5 |
143* ± 4 |
132 ± 5 |
|
2 см проксимальнее |
265* ± 15 |
303* ± 12 |
285* ± 11 |
240* ± 8 |
194* ± 7 |
186* ± 6 |
|
Перелом |
184* ± 10 |
241* ± 17 |
459* ± 13 |
329* ± 9 |
273* ± 8 |
241* ± 10 |
|
2 см дистальнее |
178* ± 6 |
245* ± 9 |
346* ± 10 |
377* ± 13 |
193* ± 7 |
182* ± 6 |