Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Глава 3. КОНЦЕНТРАЦИЯ ГОРМОНОВ, РЕГУЛИРУЮЩИХ ПОЛОВУЮ ФУНКЦИЮ, ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ СТРЕСС-ФАКТОРОВ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ

Состояние половой функции в травматологии и ортопедии и, в частности, при уравнивании длины врожденно укороченной конечности, остается неизученным. Есть лишь указание клиницистам на то, что при выявлении нарушений половой функции у мужчин и расстройств менструального цикла (МЦ) у женщин репаративная регенерация в любом случае будет протекать слабее, чем хотелось бы. Поэтому оперативные вмешательства необходимо проводить в оптимальные сроки и максимально защищать половую функцию [26].

В процессе уравнивания длины врожденно укороченной нижней конечности состояние половой функции изучено у 190 мужчин и 180 женщин. Уравнивание длины проводилось методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову в клинике ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова».

Сведения о состоянии копулятивного компонента половой функции собирали по специально составленной анкете. Забор эякулята производился методом виброэякуляции в стаканчик с пробкой через 4–5 дней после предыдущей эякуляции. Объем его измерялся в узком измерительном цилиндре емкостью 10 мл. Индикаторной бумагой определяли pH. Эякулят хранили при температуре 36–37,5 °С. Исследования начинали через 30–60 минут после получения эякулята. Подсчет числа сперматозоидов производили в счетных камерах для форменных элементов крови. Использовали обычный микроскоп при увеличении в 125 раз. Подсчет общего числа сперматозоидов и определение процента патологических форм в эякуляте производили по методике А.А. Рубенкова (1959) в модификации М.А. Кунина (1973).

Препараты для суждения о подвижности сперматозоидов просматривали при увеличении в 400 раз. Поле зрения делили на четыре части. Подсчитывали сперматозоиды до числа 100, фиксируя число хорошо подвижных, малоподвижных и неподвижных. Сперматозоиды с очень большими и маленькими головками считали патологически измененными. Скорость движения сперматозоидов определяли по методикам Hynie [84] и Бегиашвили [2]. Определение фруктозы, щелочной и кислой фосфатаз проводили по методикам Б.Т. Старковой [62]. Под величиной фруктолиза понимали разницу между первым и вторым определеним через несколько часов.

Состояния менструального цикла (МЦ) изучали по специально разработанной анкете.

Для выявления зависимости между концентрацией половых гормонов и минеральной плотностью костей (МПК) скелета ее определяли на костном денситометре фирмы «Lunar» (США), модель DPX NT.

В задачу настоящего исследования как первого шага в изучении данной проблемы входило определение концентрации гормонов стресс-группы, гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), а также пролактина и половых гормонов – эстрадиола, прогестерона, эстрона, эстриола, андростендиона, тестостерона методом радиоиммунологического анализа. Расчет концентрации проводился на гамма-счетчике.

Результаты исследований

Концентрация АКТГ, кортизола, альдостерона и соматотропина. В процессе уравнивания длины врожденно укороченной голени их концентрация увеличивалась (табл. 3.1). Величина ее зависела от длины регенерата, числа остеотомий и удлиняемых сегментов. Наиболее высокой она была при формировании костных регенератов в двух сегментах и на двух уровнях. В этот период подавляющее число больных предъявляли жалобы на боль разной интенсивности, чаще сильную.

Во время окончательного формирования уже образованного костного регенерата наблюдалось отчетливое уменьшение концентрации гормонов. Через год тенденция к нормализации в большей мере заметна при уравнивании длины голени на 4 см. В меньшей мере – при уравнивании на 8 (табл. 3.2) и в еще меньшей – на 12 см (табл. 3.3), особенно на двух уровнях и в двух сегментах. Через два года отмечено очень существенное приближение к норме.

Спустя три года концентрация гормонов находилась на величинах, близких к норме за исключением тех случаев, когда уравнивание происходило на двух уровнях в двух сегментах у больных остеомиелитом. У них нормальные величины гормонов были только через 5 лет.

Таблица 3.1

Концентрация гормонов, регулирующих половую функцию при уравнивании длины
врожденно укороченной на 4 см голени

Гормоны

Пол

До операции

При
уравнивании

В конце лечения

Гормоны гипофиза:

АКТГ (пг/мл)

м

37,6 ± 4,0

131,6* ± 6,2

94,0* ± 6,6

 

ж

32,7 ± 3,7

127,4* ± 7,0

88,9* ± 5,9

ФСГ (нг/мл)

м

1,74 ± 0,23

1,39* ± 0,15

1,57* ± 0,17

 

ж

16,4 ± 1,92

11,5* ± 2,08

13,1* ± 1,72

ЛГ (нг/мл)

м

2,54 ± 0,32

1,97* ± 0,18

2,29* ± 0,24

 

ж

23,28 ± 2,03

18,79* ± 1,47

20,91* ± 1,65

СТГ (нг/мл)

м

3,54 ± 0,47

6,78* ± 0,52

5,16* ± 0,63

 

ж

6,21 ± 0,71

10,23* ± 0,69

9,82* ± 0,59

ПЛ (нг/мл)

м

5,37 ± 0,63

8,35* ± 0,42

5,83 ± 0,54

 

ж

13,2 ± 1,8

18,5* ± 1,6

16,2 ± 1,4

Гормоны надпочечников:

кортизол (нг/мл)

м

158,2 ± 8,40

283,2* ± 12,3

221,7* ± 10,5

 

ж

129,7 ± 9,32

232,5* ± 13,8

209,7* ± 10,3

альдостерон (нг/мл)

м

62,2 ± 4,23

174,2* ± 10,2

149,3* ± 9,6

 

ж

57,6 ± 3,17

168,4* ± 8,6

127,2* ± 7,4

Половые гормоны:

эстрадиол (пг/мл)

м

13,2 ± 1,18

7,4* ± 0,68

8,6* ± 0,40

 

ж

104,0 ± 4,52

41,5* ± 2,30

52,8* ± 3,07

прогестерон (нг/мл)

м

0,37 ± 0,02

0,19* ± 0,01

0,22* ± 0,01

 

ж

3,0 ± 0,13

1,5* ± 0,01

1,7* ± 0,01

тестостерон (нг/мл)

м

7,15 ± 0,24

4,47* ± 0,41

5,56* ± 0,24

 

ж

0,93 ± 0,04

0,37* ± 0,02

0,44* ± 0,01

Продолжение табл. 3.1

Гормоны

Пол

Время после снятия аппарата (годы)

1

2

3

Гормоны гипофиза:

АКТГ (пг/мл)

м

52,6* ± 3,4

41,4 ± 3,9

39,4 ± 2,5

 

ж

49,7* ± 4,7

36,9 ± 3,8

33,8 ± 2,7

ФСГ (нг/мл)

м

1,55* ± 0,14

1,63 ± 0,12

1,70 ± 0,16

 

ж

14,91 ± 1,54

16,85 ± 1,32

16,17 ± 1,28

ЛГ (нг/мл)

м

2,29* ± 0,20

2,54 ± 0,31

2,60 ± 0,19

 

ж

21,23 ± 1,55

22,41 ± 1,23

24,01 ± 1,76

СТГ (нг/мл)

м

4,58* ± 0,39

3,85 ± 0,40

3,68 ± 0,29

 

ж

8,32* ± 0,60

7,25 ± 0,49

6,39 ± 0,52

ПЛ (нг/мл)

м

5,37 ± 0,60

5,38 ± 0,53

5,43 ± 0,69

 

ж

15,22* ± 1,47

14,28 ± 1,20

13,7 ± 1,68

Гормоны надпочечников:

кортизол (нг/мл)

м

190,0* ± 9,6

155,2 ± 11,8

160,1 ± 7,4

 

ж

183,4* ± 7,0

143,5* ± 9,3

136,7 ± 8,0

альдостерон (нг/мл)

м

130,6* ± 8,2

93,3* ± 5,8

64,3 ± 6,1

 

ж

107,3* ± 7,3

84,3* ± 6,3

63,9 ± 4,9

Половые гормоны:

эстрадиол (пг/мл)

м

11,1* ± 8,9

12,0 ± 7,2

13,9 ± 8,1

 

ж

74,2* ± 5,0

94,3 ± 6,3

99,5 ± 5,3

прогестерон (пг/мл)

м

0,31 ± 0,04

0,34 ± 0,05

0,36 ± 0,03

 

ж

2,31 ± 0,08

2,89 ± 0,11

3,0 ± 0,15

тестостерон (нг/мл)

м

6,04* ± 0,21

6,84 ± 0,17

7,02 ± 0,16

 

ж

0,47* ± 0,05

0,77 ± 0,08

0,86 ± 0,05

Примечание. Здесь, а также в табл. 2 и 3, знаком «*» обозначены величины, статистически достоверно (р < 0,05) отличающиеся от данных до операции

Таблица 3.2

Концентрация гормонов, регулирующих половую функцию
при уравнивании длины врожденно укороченной на 8 см голени

Гормоны

Пол

До операции

При
уравнивании

В конце
лечения

Гормоны гипофиза:

АКТГ (пг/мл)

м

46,3 ± 2,9

154* ± 7,3

108,1* ± 6,6

 

ж

41,3 ± 3,5

144,6* ± 8,4

93,6* ± 5,9

ФСГ (нг/мл)

м

1,81 ± 0,23

1,23* ± 0,13

1,37* ± 0,19

 

ж

17,3 ± 1,92

10,4* ± 1,43

11,9* ± 1,25

ЛГ (нг/мл)

м

2,63 ± 0,26

1,79* ± 0,21

2,07* ± 0,16

 

ж

26,19 ± 1,69

15,2* ± 1,12

18,6* ± 1,35

СТГ (нг/мл)

м

3,26 ± 0,32

7,03* ± 0,36

5,83* ± 0,51

 

ж

5,93 ± 0,64

9,73* ± 0,54

9,32* ± 0,41

ПЛ (нг/мл)

м

4,92 ± 0,63

8,06* ± 0,38

6,98* ± 0,38

 

ж

14,3 ± 1,6

21,03* ± 1,8

17,9* ± 1,9

Гормоны надпочечников:

кортизол (нг/мл)

м

163,7 ± 9,15

360,1* ± 10,5

327,4* ± 10,9

 

ж

147,2 ± 9,32

352,8* ± 14,6

309,7* ± 17,1

альдостерон (нг/мл)

м

66,1 ± 4,23

211,5* ± 10,2

171,9* ± 10,3

 

ж

62,6 ± 4,21

194,8* ± 7,3

168,5* ± 8,3

Половые гормоны:

эстрадиол (пг/мл)

м

14,3 ± ,2,21

5,6* ± 0,82

6,4* ± 0,54

 

ж

102,9 ± 5,30

34,3* ± 3,17

41,9* ± 3,72

прогестерон (пг/мл)

м

0,42 ± 0,03

0,16* ± 0,09

0,18* ± 0,02

 

ж

3,2 ± 0,0,08

1,01* ± 0,08

1,24* ± 0,10

тестостерон (нг/мл)

м

7,21 ± 0,24

2,41* ± 0,16

2,77* ± 0,16

 

ж

0,97 ± 0,04

0,32* ± 0,02

0,39* ± 0,02

Продолжение табл. 3.2

Гормоны

Пол

Время после снятия аппарата (годы)

 

1

2

3

Гормоны гипофиза:

АКТГ (пг/мл)

м

84,9* ± 2,7

77,2* ± 3,9

43,5 ± 2,5

 

ж

74,7* ± 4,7

55,9* ± 4,6

39,7 ± 2,7

ФСГ (нг/мл)

м

1,41* ± 0,14

1,59* ± 0,12

1,73 ± 0,17

 

ж

14,91 ± 1,54

16,85 ± 1,32

16,17 ± 1,28

ЛГ (нг/мл)

м

2,29* ± 0,20

2,54 ± 0,31

2,60 ± 0,19

 

ж

21,23 ± 1,55

22,41 ± 1,23

25,01 ± 1,76

СТГ (нг/мл)

м

4,58* ± 0,39

3,85 ± 0,40

3,18 ± 0,29

 

ж

8,32* ± 0,60

7,25 ± 0,49

6,09 ± 0,52

ПЛ (нг/мл)

м

5,87 ± 0,60

5,38 ± 0,53

5,03 ± 0,69

 

ж

16,22* ± 1,47

15,28 ± 1,20

13,7 ± 1,68

Гормоны надпочечников:

кортизол (нг/мл)

м

231,6* ± 9,6

185,2* ± 11,8

160,1 ± 7,4

 

ж

217,2* ± 7,0

163,5 ± 9,3

146,7 ± 8,0

альдостерон (нг/мл)

м

110,6* ± 8,2

93,3* ± 5,8

64,3 ± 6,1

 

ж

107,3* ± 7,3

84,3* ± 6,3

63,9 ± 4,9

Половые гормоны:

эстрадиол (пг/мл)

м

10,1* ± 8,9

12,0 ± 7,2

13,9 ± 8,1

 

ж

74,2* ± 5,0

94,3 ± 6,3

99,5 ± 5,3

прогестерон (пг/мл)

м

0,31 ± 0,04

0,34 ± 0,05

0,36 ± 0,03

 

ж

2,31 ± 0,08

2,89 ± 0,11

3,0 ± 0,15

тестостерон (нг/мл)

м

5,04* ± 0,21

6,84 ± 0,17

7,12 ± 0,16

 

ж

0,47* ± 0,05

0,77 ± 0,08

0,93 ± 0,05   

Таблица 3.3

Концентрация гормонов, регулирующих
половую функцию при уравнивании длины
врожденно укороченной на 12 см голени

Гормоны

Пол

До
операции

При
уравнивании

В конце лечения

Гормоны гипофиза:

АКТГ (пг/мл)

м

48,2 ± 3,6

181,7* ± 10,8

154* ± 8,0

 

ж

45,3 ± 2,9

142,2* ± 7,0

123,8* ± 5,9

ФСГ (нг/мл)

м

1,56 ± 0,14

0,94* ± 0,18

1,09* ± 0,12

 

ж

15,8 ± 1,42

8,0* ± 0,63

9,6* ± 0,47

ЛГ (нг/мл)

м

2,47 ± 0,34

1,73* ± 0,15

1,60* ± 0,24

 

ж

22,12 ± 2,73

12,11* ± 1,47

13,9* ± 1,28

СТГ (нг/мл)

м

3,87 ± 0,31

7,78* ± 0,22

6,16* ± 0,63

 

ж

6,08 ± 0,71

10,32* ± 0,69

9,91* ± 0,48

ПЛ (нг/мл)

м

5,37 ± 0,63

8,35* ± 0,42

5,83 ± 0,54

 

ж

22,7 ± 1,45

11,7* ± 1,6

15,9 ± 1,36

Гормоны надпочечников:

кортизол (нг/мл)

м

167,1 ± 8,20

505,2* ± 34,1

471* ± 22,8

 

ж

149,3 ± 7,24

484,3* ± 23,4

309,2* ± 25,8

альдостерон (нг/мл)

м

70,1 ± 4,29

266,3* ± 10,2

210,4* ± 16,2

 

ж

68,4 ± 3,17

194,6* ± 7,3

129,3* ± 8,3

Половые гормоны:

эстрадиол (пг/мл)

м

12,2 ± 0,91

4,07* ± 0,21

4,69* ± 0,40

 

ж

101,4 ± 4,52

29,8* ± 2,30

33,8* ± 3,07

прогестерон (пг/мл)

м

0,38 ± 0,01

0,13* ± 0,01

0,15* ± 0,01

 

ж

3,0 ± 0,22

0,88* ± 0,03

1,0* ± 0,11

тестостерон (нг/мл)

м

8,05 ± 0,38

1,83* ± 0,21

2,0* ± 0,17

 

ж

0,79 ± 0,32

0,27* ± 0,05

0,29* ± 0,031   

Продолжение табл. 3.3

Гормоны

Пол

Время после снятия аппарата (годы)

1

2

3

Гормоны гипофиза:

АКТГ (пг/мл)

м

125,3* ± 9,4

82,3* ± 4,2

50,9 ± 2,8

 

ж

117,2* ± 5,6

87,4* ± 6,7

42,3 ± 3,5

ФСГ (нг/мл)

м

1,25* ± 0,12

1,40* ± 0,10

1,63 ± 0,11

 

ж

11,2 ± 1,03

12,71 ± 0,72

15,8 ± 1,24

ЛГ (нг/мл)

м

1,98* ± 0,19

2,22 ± 0,17

2,41 ± 0,26

 

ж

15,40* ± 1,24

17,8 ± 1,62

21,9 ± 1,94

СТГ (нг/мл)

м

5,24* ± 0,39

4,78 ± 0,40

3,68 ± 0,18

 

ж

7,28* ± 0,35

6,34 ± 0,27

6,09 ± 0,52

ПЛ (нг/мл)

м

2,95* ± 0,18

3,37 ± 0,28

4,13 ± 0,69

 

ж

18,20* ± 1,32

20,43 ± 1,67

21,9 ± 1,32

Гормоны надпочечников:

кортизол (нг/мл)

м

304,2* ± 29,6

185,2* ± 11,8

162,1 ± 7,4

 

ж

243,2* ± 14,9

171,3* ± 10,0

142,3 ± 9,4

альдостерон (нг/мл)

м

196,0* ± 13,1

133,3* ± 10,8

72,3 ± 6,1

 

ж

98,3* ± 6,9

78,3 ± 5,9

63,9 ± 4,9

Половые гормоны:

эстрадиол (пг/мл)

м

6,42* ± 8,9

7,63* ± 7,2

13,9 ± 8,1

 

ж

40,6* ± 7,0

53,4* ± 4,21

99,5 ± 5,3

прогестерон (пг/мл)

м

0,20* ± 0,02

0,22* ± 0,02

0,36 ± 0,03

 

ж

1,30* ± 0,05

2,82 ± 0,08

3,0 ± 0,15

тестостерон (нг/мл)

м

2,24* ± 0,14

3,83* ± 0,22

7,83 ± 0,16

 

ж

0,36* ± 0,02

0,44 ± 0,09

0,83 ± 0,02

Гонадотропины. Степень снижения концентрации зависела от длины регенерата необходимого для уравнивания длины врожденно укороченной конечности: при длине 4 см она снижалась на 19 %, при 12 см – на 40 % (табл. 3.1). Самым значительным (51 %) снижение концентрации было при формировании регенератов в разных сегментах и уровнях. Следствием этого было уменьшение концентрации половых гормонов – тестостерона, эстрадиола и прогестерона.

С помощью нагрузки хорионическим гонадотропином удавалось восстанавливать концентрацию тестостерона. Увеличивалось также количество лимонной кислоты и фосфатный индекс.

Половая функция. Изменения копулятивного компонента у мужчин сводились к снижению либидо, половой предприимчивости, частоты эякуляций, они наступали преждевременно, что приводило к отсутствию положительных эмоций как в ранние стадии копулятивного цикла (предшествующего половому акту), так и после его осуществления. На фоне сниженной концентрации половых гормонов у лиц, находящихся в условиях длительного эмоционального стресса, происходило уменьшение МПК.

В первые 4–5 дней после операции у 3,6 % женщин наблюдались дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), которые больными трактовались, как внеочередная менструация. Задержку менструации на 1–2 месяца (опсо- и олигоменорея) отметили 33 % женщин. Ановуляторный менструальный цикл был у 56,7 %, из них по типу персистенции фолликула (длительное существование) у 34,7 %, по типу атрезии (преждевременное обратное развитие) – у 22 %. ДМК с овуляторными циклами отмечены у 43,3 %. Аменорея вторичная была у 3,6 % больных.

Среди женщин, поступивших в отдел травмы, нарушения МЦ до получения повреждения конечности (переломы) в анкете указали 3 % женщин. В процессе лечения процент расстройств менструального цикла составил 53 %, из них по типу атрезии – 34 %. ДМК по овуляторному типу – 33 %.

У мужчин, так же как и у женщин, наблюдалось снижение концентрации ФСГ и ЛГ (табл. 3.1). Уменьшение концентрации ФСГ приводило к нарушению сперматогенеза, медленнее происходила дифференцировка и пролиферация клеток Сертоли и ослаблялись поздние стадии сперматогенеза. Снижение содержания ЛГ (табл. 3.2) приводило к уменьшению синтеза тестостерона в клетках Лейдига. Уменьшение содержания пролактина (табл. 3.3) ослабляло стимуляцию простаты и объем эякулята был меньшим.

Уменьшение концентрации тестостерона (табл. 3.1–3.3) отражалось на МПК не только в формирующемся регенерате, но и во всем уравниваемом сегменте. Покажем это на клиническом примере. Больной П., 30 лет. Укорочение руки на 22 см. Производили одновременное уравнивание длины укороченных плеча и предплечья. Концентрация тестостерона до операции 3,24 нг/мл.
На 10-й день уравнивания длины она уменьшалась в 2 раза. На 60-й день удлинения уровень гормона был еще ниже – 0,890 нг/мл. МПК в регенерате в этот день – 0,404 г/см2. Через 1,5 месяца, когда регенераты были уже сформированы, и происходила только их окончательная минерализация, уровень тестостерона уменьшился в 4,7 раза
(до 0,182 нг/мл). Минералов в регенерате было меньше нормы в 2 раза. Это указывало на то, что у больного наблюдалась замедленная консолидация костных фрагментов.

Приведенный пример показывает очевидную взаимосвязь между концентрацией половых гормонов и активностью репаративного процесса. Поэтому в план лечебных мероприятий должны включаться и профилактические мероприятия.

Обсуждение результатов

На I Российском Пленуме травматологов и ортопедов в 1994 г. [28], а также на Международной конференции, проводившейся в 1996 году в ФГБУ «РНЦ ВТО» [27], мы указали на то, что изменения концентрации половых гормонов при нарушении МЦ существенно влияют на процесс минерализации вновь формирующейся кости [29, 30]. Детальным изучением состояния половой функции у мужчин никто не занимался [3,4]. Всесторонние наблюдения в этом направлении начали проводиться нами после установления прямой зависимости между концентрацией половых гормонов (эстрадиол, тестостерон) и степенью минерализации дистракционного регенерата [31-33]. В процессе выполнения настоящей работы мы руководствовались тем, что из травмированных или удлиняемых тканей происходит афферентная импульсация, формирующая очаг стойкого возбуждения в коре головного мозга и изменяющая психологическое состояние больных. Она поддерживает высокий уровень стресс-реакции, что неизбежно отражается на половой функции, так как снижается концентрация ФСГ и ЛГ. У мужчин уменьшение этих гонадотропинов неизбежно приводит к снижению сперматогенеза, замедлению дифференцировки и пролиферации клеток Сертоли. Сочетание сниженной концентрации андрогенов с довольно высоким содержанием глюкокортикоидов на фоне асептической реакции в месте уравнивания длины конечности нарушает трофику тканей [34]. Под влиянием снижения андрогенов в печени меньше синтезируется альбуминов, снижается их уровень в крови и изменяется обмен веществ. Больше выводится азота, калия, кальция, фосфора, креатинина, уменьшается масса тела, что, естественно, отражается на скорости роста регенерата и времени его минерализации. Поэтому настало время не только внимательно следить за местом уравнивания, но и незамедлительно нормализовать половую функцию, чтобы репаративный процесс протекал в самых благоприятных условиях [35]. В силу этого могут измениться известные параметры темпов уравнивания длины конечности и сроки формирования костных регенератов.

Выводы

1. У мужчин, так же как и у женщин, при уравнивании длины укороченной конечности наблюдалось снижение концентрации ФСГ и ЛГ. Уменьшение концентрации ФСГ приводило к нарушению сперматогенеза, медленнее происходила дифференцировка и пролиферация клеток Сертоли и ослаблялись поздние стадии сперматогенеза. Снижение содержания ЛГ приводило к уменьшению синтеза тестостерона в клетках Лейдига. Уменьшение содержания пролактина ослабляло стимуляцию простаты и объем становился эякулята меньшим. На фоне сниженной концентрации половых гормонов у лиц, находящихся в условиях длительного эмоционального стресса, происходило уменьшение МПК.

2. При длительном воздействии стресс-факторов изменения копулятивного компонента у мужчин сводились к снижению либидо, половой предприимчивости, частоты эякуляций, они наступали преждевременно, что приводило к отсутствию положительных эмоций как в ранние стадии копулятивного цикла (предшествующего половому акту), так и после его осуществления.

3. Для наиболее благоприятного течения репаративного процесса после травм и уравнивания длины укороченной конечности необходимо незамедлительно начинать обследование функционального состояния половой функции и при наличии изменений принимать меры к восстановлению.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074