Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Аполихин О И, Севрюков Ф А, Калининская А А,

6.1. Клинико-организационные аспекты лечения больных с ГПЖ в стационаре

В аспекте совершенствования медицинского обеспечения больным с ГПЖ, планирования видов и объемов медицинской помощи на этапе стационарного лечения, необходимо учитывать данные клинического анамнеза, сопутствующую патологию, возрастной состав больных, порядок и сроки их госпитализации и др. В процессе исследования нами была проведена выкопировка информации из медицинской документации урологического центра Нижегородской области. Под статистическим наблюдением находилось 670 госпитализированных больных с ГПЖ.

Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 66,2 ± 0,34 лет, при этом самому молодому больному было 42 года, а самому старшему было 92 года. Для клинико-статистического анализа пациенты по возрастному признаку были сгруппированы в 3 группы: лица трудоспособного возраста – до 60 лет (18,0 %), лица пожилого возраста – 61–74 года (65,3 %) и лица старческого возраста – 75 лет и старше (16,7 %).

Проведенное исследование установило, что среди пациентов, считающих себя больными не более 6 месяцев, в плановом порядке были госпитализированы лишь 30,9 %, по экстренным показаниям 69,1 %. В группе больных, которые считали себя больными более 5 лет, были госпитализированы в плановом порядке – 69,6 %, в экстренном – 30,4 %.

Высокая частота экстренной госпитализации больных свидетельствует о низком уровне лечебно-профилактической работы с этим контингентом больных на амбулаторном этапе лечения.

Доля больных, повторно поступивших в стационар по поводу ГПЖ, составила всего 2,1 %. Из их числа повторно госпитализированных поступили в стационар в плановом порядке (83,3 %) и только 16,7 % – по экстренным показаниям. Среди первично госпитализированных 56,9 % поступили в стационар по экстренным показаниям.

Каналы направления больных в стационар, сложились следующим образом: 69,7 % были госпитализированы по направлению врачей поликлиник, 13,4 % – по скорой медицинской помощи, 11,6 % – при самостоятельном обращении и 5,3 % – по направлениям других врачей ЛПУ.

Следует отметить, что велика доля больных, госпитализированных в стационар по направлению врачей амбулаторно-поликлинических учреждений с симптоматикой «острая задержка мочи» (ОЗМ) – 57,8 %, что также следует отнести к недостатком работы амбулаторно-поликлинического звена.

При планировании объема стационарной помощи и выборе метода лечения необходимо принимать в расчет общее состояние больного при поступлении в стационар (табл. 6.1) Отмечено, что большинство больных с ГПЖ (73,0 %) поступили в стационар в удовлетворительном состоянии. В то же время, каждый 4-й больной (26,6 %) имел состояние средней тяжести и 0,4 % – тяжелое состояние.

Таблица 6.1

Распределение больных разных возрастных групп по общему клиническому статусу при поступлении в стационар (в %, М ± m)

Клинический статус естественно зависит от возраста госпитализированных: доля поступивших в удовлетворительной состоянии среди лиц до 60 лет составила 81,2 %, среди лиц 61–74 лет – 75,5 %, в группе 75 лет и старше, доля таких больных значимо меньше 62,1 % (р < 0,02). С увеличением возраста растет доля поступивших в стационар в состоянии средней тяжести и тяжелом.

В группе больных, поступивших в плановом порядке, 91,2 % были приняты в стационар в удовлетворительном состоянии и 8,8 % – в состоянии средней тяжести. Среди мужчин, госпитализированных по экстренным показаниям, только 58,3 % поступили в удовлетворительном состоянии, 41,0 % – в состоянии средней тяжести и 0,7 % – в тяжелом состоянии.

Важно также учитывать наличие осложнений ГПЖ и сопутствующих заболеваний со стороны мочеполовой системы, которые определяют потребность в медицинской помощи и прогноз заболевания. Доля больных ГПЖ, имеющих различные осложнения со стороны мочевой системы, растет с увеличением возраста. Однако, как видно из табл. 6.2, данная связь не всегда присутствует.

Таблица 6.2

Распределение больных разных возрастных групп по наличию и характеру осложнений основного заболевания (в %, М ± m)

Из общего числа больных ГПЖ 80,3 % имели различные осложнения со стороны мочеполовой системы. Чаще остальных отмечались, острая задержка мочи (ОЗМ) – у 37,4 ± 0,57 % и обострение хронического пиелонефрита – у 22,1 ± 0,6 %. Наиболее высокий удельный вес госпитализированных с осложнениями отмечен в возрастной группе 75 лет и старше – 91,2 %, в остальных возрастных группах доля таких больных была несколько меньше.

Структура осложнений в разных возрастных группах имеет некоторые отличия, которые были не сильно выражены. Во всех возрастах ведущее место при госпитализации имела ОЗМ. Доля больных с таким осложнением была меньше всего среди пожилых – 29,2 % и больше всего у лиц старческого возраста, где оно отмечалось почти у каждого 2-го больного. Удельный вес больных с хронической задержкой мочеиспускания растет параллельно увеличению возраста с 3,1 до 8,8 % (р < 0,02).

Второе ранговое место в структуре осложнений у госпитализированных с ГПЖ во всех возрастных группах занимает обострение хронического пиелонефрита. Данное осложнение встречается у каждого 7-го больного трудоспособного возраста, и у каждого 4-го – среди лиц старше 75 лет. Доля больных ГПЖ, имеющих в качестве осложнения мочекаменную болезнь с увеличением возраста снижается с 6,3 до 4,4 %, но без достоверного различия показателей в группах (р > 0,05).

Осложнения, это не единственный фактор, утяжеляющий состояние больных с ГПЖ. При планировании стационарной помощи необходимо принимать в расчет наличие сопутствующих заболеваний.

По данным исследования, не имели сопутствующей патологии всего 13,2 % госпитализированных больных с ГПЖ. Причем из числа больных с интеркуррентными заболеваниями почти треть (31,8 %) имели сочетанную патологию по разным классам болезней.

Распределение больных ГПЖ по наличию у них сопутствующих заболеваний имеет сильные колебания в разных возрастных группах (табл. 6.3). Больше всего больных (40 %) без сопутствующей патологии было среди лиц трудоспособного возраста; наименьшая доля среди лиц пожилого (4,2 %) и старческого возраста (8,3 %).

Из общего числа госпитализированных с ГПЖ почти каждый пятый (18,6 %) имел заболевание сердечнососудистой системы. При этом в трудоспособном возрасте доля больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ) встречалась с одинаковой частотой (6,4 %).

Среди лиц пожилого и старческого возраста, имеющих интеркуррентную патологию, большинство имели 3–4 и более сопутствующих заболеваний.

Проведённый анализ показал, что средняя длительность пребывания больных ГПЖ в стационаре составляет 12,8 ± 0,42 дня. Из общего числа пролеченных за год только 29,8 % находились в стационаре от 11 до 15 дней, 25,6 % – от 6 до 10 дней и 16,5 % – от 16–20 дней, наиболее короткие сроки – 1–5 дней отмечены у 14,4 % больных и самые длительные сроки (свыше 3-х недель) – у 13,7 % госпитализированных. В табл. 6.4 наглядно прослеживается отсутствие связи возраста с длительностью пребывания больных ГПЖ в стационаре, поскольку средние сроки лечения в наиболее молодой и старческой группах практически одинаковые – 11,8 ± 1,09 и 11,9 ± 0,97 дня. В группе 61–74 года средняя длительность лечения выше – 13,4 ± 0,51 дня, однако статистически значимого порога различие средних показателей не достигло (t = 1,3, P > 0,05).

Таблица 6.3

Распределение больных с ГПЖ разных возрастных групп по наличию сопутствующих заболеваний (в %, М ± m)

В процессе исследования проведено изучение сроков госпитализации больных с ГПЖ в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний. Средняя длительность пребывания в стационаре больных с сопутствующей патологией ИБС составила – 13,4 ± 0,89 дня, с гипертонической болезнью – 12,2 ± 0,69 дня, ИБС+ГБ – 13,2 ± 0,55 дня, что немного выше сроков пребывания больных, у которых не были зарегистрированы сопутствующие заболевания – 12,0 ± 0,51 дня, однако статистически значимой разности показателей не установлено (р > 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что в стационаре не производится обследование и лечение сопутствующей патологии. Для стационара это было бы необоснованно с экономической точки зрения. В то же время наличие сопутствующей патологии может приводить к утяжелению общего состояния больного и увеличить сроки послеоперационной адаптации.

Таблица 6.4

Распределение больных ГПЖ разных возрастных групп по длительности пребывания в стационаре (в %, М ± m)

Установлено, что средняя длительность пребывания в стационаре заметно отличается у больных ГПЖ с разными методами консервативного лечения и разными технологиями оперативного вмешательства. Больные с ГПЖ, лечение которых осуществлялось только консервативными методами, находились в стационаре в среднем 8,7 ± 0,54 дня, лечившиеся оперативным методом существенно дольше – в среднем 15,2 ± 0,46 дня (t = 3,87, р < 0,01). Это связано прежде всего с длительностью предоперационного периода (не менее 4-х дней), а также с тем, что больные, лечившиеся консервативно, в большинстве случаев не получали каких-либо высокотехнологичных методов лечения. Среди консервативно пролеченных больных каждый 3-й (33,3 %) был выписан из стационара в первые 5 дней после поступления, а среди больных, лечившихся оперативно, таких было только 3,3 %, р < 0,001, причем наиболее короткие сроки пребывания отмечались среди больных после эндоскопического лечения.

Распределение больных с ГПЖ по срокам пребывания в стационаре в зависимости от вида оперативного вмешательства, представлено в таблице 6.5. Следует отметить, что традиционные открытые виды операций всегда сопровождаются большей длительностью госпитализации, чем эндоскопические вмешательства. У больных ГПЖ при выполнении эндоскопических операций средняя длительность пребывания в стационаре достоверно ниже – 5,6 ± 0,21 дня, чем среди больных после проведения ТУР – 15,2 ± 0,53 дня (р < 0,001) и, тем более, после открытой аденомэктомии – 17,9 ± 0,51 дня (р < 0,001). При этом при использовании ТУР только у 14,0 % больных длительность лечения была свыше 3-х недель, среди больных с открытой аденомэктомией таких оказалось существенно больше 24,5 % (р < 0,001), а среди больных с эндоскопическими операциями длительность пребывания в стационаре более 3 недель не наблюдалась.

Таблица 6.5

Распределение больных ГПЖ с разным видом оперативного вмешательства по длительности пребывания в стационаре (в % к итогу; М ± m)

У больных, лечившихся оперативным методом, средние сроки пребывания в стационаре тесно связаны с длительностью дооперационного периода. Больные, прооперированные в первый же день поступления в стационар, находились там, в среднем 10,0 ± 0,36 дня и только 3,7 % таких больных находились в стационаре 21 день и более. Больные, прооперированные на 2-й день, пребывали в стационаре в среднем 14,7 ± 0,49 дня, при этом 12,5 % пробыли в стационаре свыше 3-х недель. В группе прооперированных на 3-й день госпитализации средняя длительность пребывания в стационаре составила 16,9 ± 0,52 дня. В случае продления периода предоперационной подготовки до 6 дней средние сроки пребывания в стационаре составили в среднем 19,6 ± 0,62 дня.

Безусловно, длительность дооперационного периода связана с различными факторами: возраст, диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания, состояние больного при поступлении и т.д. Однако определенную роль здесь играют и медико-организационные основы оказания медицинской помощи: полнота и качество лабораторно-диагностического обследования на догоспитальном этапе при плановой госпитализации, консультирование больного до госпитализации врачами специалистами. Сокращение средней длительности пребывания больных в стационаре является ресурсосберегающим механизмом.

Работа больничных учреждений должна осуществляться в тесной приемственности с деятельностью первичного звена здравоохранения. Планово поступающие больные должны быть полностью обследованы на амбулаторно-поликлиническом этапе. Следует активно использовать стационарозамещающие технологии (дневные стационары и стационары на дому) для обследования и консервативного лечения и долечивания оперированных больных. Дневные стационары могут быть активно использованы, с целью профилактической госпитализации больных с заболеваниями мочеполовой системы, в том числе болезней предстательной железы.