Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

6.1. Клинико-организационные аспекты лечения больных с ГПЖ в стационаре

В аспекте совершенствования медицинского обеспечения больным с ГПЖ, планирования видов и объемов медицинской помощи на этапе стационарного лечения, необходимо учитывать данные клинического анамнеза, сопутствующую патологию, возрастной состав больных, порядок и сроки их госпитализации и др. В процессе исследования нами была проведена выкопировка информации из медицинской документации урологического центра Нижегородской области. Под статистическим наблюдением находилось 670 госпитализированных больных с ГПЖ.

Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 66,2 ± 0,34 лет, при этом самому молодому больному было 42 года, а самому старшему было 92 года. Для клинико-статистического анализа пациенты по возрастному признаку были сгруппированы в 3 группы: лица трудоспособного возраста – до 60 лет (18,0 %), лица пожилого возраста – 61–74 года (65,3 %) и лица старческого возраста – 75 лет и старше (16,7 %).

Проведенное исследование установило, что среди пациентов, считающих себя больными не более 6 месяцев, в плановом порядке были госпитализированы лишь 30,9 %, по экстренным показаниям 69,1 %. В группе больных, которые считали себя больными более 5 лет, были госпитализированы в плановом порядке – 69,6 %, в экстренном – 30,4 %.

Высокая частота экстренной госпитализации больных свидетельствует о низком уровне лечебно-профилактической работы с этим контингентом больных на амбулаторном этапе лечения.

Доля больных, повторно поступивших в стационар по поводу ГПЖ, составила всего 2,1 %. Из их числа повторно госпитализированных поступили в стационар в плановом порядке (83,3 %) и только 16,7 % – по экстренным показаниям. Среди первично госпитализированных 56,9 % поступили в стационар по экстренным показаниям.

Каналы направления больных в стационар, сложились следующим образом: 69,7 % были госпитализированы по направлению врачей поликлиник, 13,4 % – по скорой медицинской помощи, 11,6 % – при самостоятельном обращении и 5,3 % – по направлениям других врачей ЛПУ.

Следует отметить, что велика доля больных, госпитализированных в стационар по направлению врачей амбулаторно-поликлинических учреждений с симптоматикой «острая задержка мочи» (ОЗМ) – 57,8 %, что также следует отнести к недостатком работы амбулаторно-поликлинического звена.

При планировании объема стационарной помощи и выборе метода лечения необходимо принимать в расчет общее состояние больного при поступлении в стационар (табл. 6.1) Отмечено, что большинство больных с ГПЖ (73,0 %) поступили в стационар в удовлетворительном состоянии. В то же время, каждый 4-й больной (26,6 %) имел состояние средней тяжести и 0,4 % – тяжелое состояние.

Таблица 6.1

Распределение больных разных возрастных групп по общему клиническому статусу при поступлении в стационар (в %, М ± m)

Общее состояние

Возрастные группы больных

До 60 лет

61–74 года

75 лет и старше

Всего

М

 ± m

Удовлетворительное

81,3

75,5

62,1

73,0

67,9

0,33

Средней тяжести

18,7

24,5

36,4

26,6

71,97

0,67

Тяжелое

1,5

0,4

84,00

0,71

Итого:

100,0

100,0

100,0

100,0

69,17

0,49

Клинический статус естественно зависит от возраста госпитализированных: доля поступивших в удовлетворительной состоянии среди лиц до 60 лет составила 81,2 %, среди лиц 61–74 лет – 75,5 %, в группе 75 лет и старше, доля таких больных значимо меньше 62,1 % (р < 0,02). С увеличением возраста растет доля поступивших в стационар в состоянии средней тяжести и тяжелом.

В группе больных, поступивших в плановом порядке, 91,2 % были приняты в стационар в удовлетворительном состоянии и 8,8 % – в состоянии средней тяжести. Среди мужчин, госпитализированных по экстренным показаниям, только 58,3 % поступили в удовлетворительном состоянии, 41,0 % – в состоянии средней тяжести и 0,7 % – в тяжелом состоянии.

Важно также учитывать наличие осложнений ГПЖ и сопутствующих заболеваний со стороны мочеполовой системы, которые определяют потребность в медицинской помощи и прогноз заболевания. Доля больных ГПЖ, имеющих различные осложнения со стороны мочевой системы, растет с увеличением возраста. Однако, как видно из табл. 6.2, данная связь не всегда присутствует.

Таблица 6.2

Распределение больных разных возрастных групп по наличию и характеру осложнений основного заболевания (в %, М ± m)

Осложнения

Возрастные группы больных

до 60 лет

61–74 года

75 лет и старше

Всего

М

 ± m

Нет осложнений

25,0

22,7

8,8

19,7

18,8

0,51

Острая задержка мочеиспускания

37,5

29,2

45,6

34,0

37,4

0,57

Хроническая задержка мочеиспускания

3,1

7,0

8,8

7,0

6,3

1,17

Обострение хронического пиелонефрита

15,6

28,6

22,1

25,6

22,1

0,60

Мочекаменная болезнь

6,3

4,9

4,4

4,9

5,2

1,05

Прочие

12,5

7,6

10,3

8,8

10,1

1,04

Итого

100,0

100,0

100,0

100,0

81,2

0,49

Из общего числа больных ГПЖ 80,3 % имели различные осложнения со стороны мочеполовой системы. Чаще остальных отмечались, острая задержка мочи (ОЗМ) – у 37,4 ± 0,57 % и обострение хронического пиелонефрита – у 22,1 ± 0,6 %. Наиболее высокий удельный вес госпитализированных с осложнениями отмечен в возрастной группе 75 лет и старше – 91,2 %, в остальных возрастных группах доля таких больных была несколько меньше.

Структура осложнений в разных возрастных группах имеет некоторые отличия, которые были не сильно выражены. Во всех возрастах ведущее место при госпитализации имела ОЗМ. Доля больных с таким осложнением была меньше всего среди пожилых – 29,2 % и больше всего у лиц старческого возраста, где оно отмечалось почти у каждого 2-го больного. Удельный вес больных с хронической задержкой мочеиспускания растет параллельно увеличению возраста с 3,1 до 8,8 % (р < 0,02).

Второе ранговое место в структуре осложнений у госпитализированных с ГПЖ во всех возрастных группах занимает обострение хронического пиелонефрита. Данное осложнение встречается у каждого 7-го больного трудоспособного возраста, и у каждого 4-го – среди лиц старше 75 лет. Доля больных ГПЖ, имеющих в качестве осложнения мочекаменную болезнь с увеличением возраста снижается с 6,3 до 4,4 %, но без достоверного различия показателей в группах (р > 0,05).

Осложнения, это не единственный фактор, утяжеляющий состояние больных с ГПЖ. При планировании стационарной помощи необходимо принимать в расчет наличие сопутствующих заболеваний.

По данным исследования, не имели сопутствующей патологии всего 13,2 % госпитализированных больных с ГПЖ. Причем из числа больных с интеркуррентными заболеваниями почти треть (31,8 %) имели сочетанную патологию по разным классам болезней.

Распределение больных ГПЖ по наличию у них сопутствующих заболеваний имеет сильные колебания в разных возрастных группах (табл. 6.3). Больше всего больных (40 %) без сопутствующей патологии было среди лиц трудоспособного возраста; наименьшая доля среди лиц пожилого (4,2 %) и старческого возраста (8,3 %).

Из общего числа госпитализированных с ГПЖ почти каждый пятый (18,6 %) имел заболевание сердечнососудистой системы. При этом в трудоспособном возрасте доля больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ) встречалась с одинаковой частотой (6,4 %).

Среди лиц пожилого и старческого возраста, имеющих интеркуррентную патологию, большинство имели 3–4 и более сопутствующих заболеваний.

Проведённый анализ показал, что средняя длительность пребывания больных ГПЖ в стационаре составляет 12,8 ± 0,42 дня. Из общего числа пролеченных за год только 29,8 % находились в стационаре от 11 до 15 дней, 25,6 % – от 6 до 10 дней и 16,5 % – от 16–20 дней, наиболее короткие сроки – 1–5 дней отмечены у 14,4 % больных и самые длительные сроки (свыше 3-х недель) – у 13,7 % госпитализированных. В табл. 6.4 наглядно прослеживается отсутствие связи возраста с длительностью пребывания больных ГПЖ в стационаре, поскольку средние сроки лечения в наиболее молодой и старческой группах практически одинаковые – 11,8 ± 1,09 и 11,9 ± 0,97 дня. В группе 61–74 года средняя длительность лечения выше – 13,4 ± 0,51 дня, однако статистически значимого порога различие средних показателей не достигло (t = 1,3, P > 0,05).

Таблица 6.3

Распределение больных с ГПЖ разных возрастных групп по наличию сопутствующих заболеваний (в %, М ± m)

Сопутствующие заболевания

Возрастные группы больных

До
60 лет

61–74
года

75 лет и старше

Всего:

М

 ± m

Нет сопутствующих заболеваний

40,0

4,2

8,3

13,2

17,5

0,39

Системы кровообращения

13,3

22,4

29,4

18,6

21,7

0,47

в том числе: ишемическая болезнь сердца

6,4

16,9

17,6

9,8

13,6

0,36

гипертоническая болезнь

6,4

5,5

11,8

7,6

7,9

0,21

Болезни органов дыхания

10,0

2,8

4,2

4,6

5,7

0,12

Болезни органов пищеварения

3,3

8,3

4,2

6,2

5,3

0,12

Другие болезни

30,0

23,6

25,0

25,6

26,2

0,48

Несколько заболеваний (включая болезни системы кровообращения)

3,4

38,9

41,7

31,8

28,0

0,53

Итого:

100,0

100,0

100,0

100,0

82,5

0,85

В процессе исследования проведено изучение сроков госпитализации больных с ГПЖ в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний. Средняя длительность пребывания в стационаре больных с сопутствующей патологией ИБС составила – 13,4 ± 0,89 дня, с гипертонической болезнью – 12,2 ± 0,69 дня, ИБС+ГБ – 13,2 ± 0,55 дня, что немного выше сроков пребывания больных, у которых не были зарегистрированы сопутствующие заболевания – 12,0 ± 0,51 дня, однако статистически значимой разности показателей не установлено (р > 0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что в стационаре не производится обследование и лечение сопутствующей патологии. Для стационара это было бы необоснованно с экономической точки зрения. В то же время наличие сопутствующей патологии может приводить к утяжелению общего состояния больного и увеличить сроки послеоперационной адаптации.

Таблица 6.4

Распределение больных ГПЖ разных возрастных групп по длительности пребывания в стационаре (в %, М ± m)

Длительность пребывания в стационаре

Возрастные группы больных

до 60 лет

61–74 года

75 лет и старше

Всего

1–5 дней

15,6

12,4

19,1

14,4

6–10 дней

31,2

23,2

29,4

25,6

11–15 дней

37,5

29,2

28,0

29,8

16–20 дней

6,3

21,1

8,8

16,5

21 день и более

9,4

14,1

14,7

13,7

Итого:

100,00

100,0

100,0

100,0

М (дни)

11,81

13,37

11,87

12,84

 ± m

1,09

0,51

0,97

0,42

Установлено, что средняя длительность пребывания в стационаре заметно отличается у больных ГПЖ с разными методами консервативного лечения и разными технологиями оперативного вмешательства. Больные с ГПЖ, лечение которых осуществлялось только консервативными методами, находились в стационаре в среднем 8,7 ± 0,54 дня, лечившиеся оперативным методом существенно дольше – в среднем 15,2 ± 0,46 дня (t = 3,87, р < 0,01). Это связано прежде всего с длительностью предоперационного периода (не менее 4-х дней), а также с тем, что больные, лечившиеся консервативно, в большинстве случаев не получали каких-либо высокотехнологичных методов лечения. Среди консервативно пролеченных больных каждый 3-й (33,3 %) был выписан из стационара в первые 5 дней после поступления, а среди больных, лечившихся оперативно, таких было только 3,3 %, р < 0,001, причем наиболее короткие сроки пребывания отмечались среди больных после эндоскопического лечения.

Распределение больных с ГПЖ по срокам пребывания в стационаре в зависимости от вида оперативного вмешательства, представлено в таблице 6.5. Следует отметить, что традиционные открытые виды операций всегда сопровождаются большей длительностью госпитализации, чем эндоскопические вмешательства. У больных ГПЖ при выполнении эндоскопических операций средняя длительность пребывания в стационаре достоверно ниже – 5,6 ± 0,21 дня, чем среди больных после проведения ТУР – 15,2 ± 0,53 дня (р < 0,001) и, тем более, после открытой аденомэктомии – 17,9 ± 0,51 дня (р < 0,001). При этом при использовании ТУР только у 14,0 % больных длительность лечения была свыше 3-х недель, среди больных с открытой аденомэктомией таких оказалось существенно больше 24,5 % (р < 0,001), а среди больных с эндоскопическими операциями длительность пребывания в стационаре более 3 недель не наблюдалась.

Таблица 6.5

Распределение больных ГПЖ с разным видом оперативного вмешательства по длительности пребывания в стационаре (в % к итогу; М ± m)

Вид оперативного вмешательства

Средние сроки пребывания в стационаре (дни)

1–5

6–10

11–15

16–20

21 и больше

Итого

М

 ± m

ТУР

0

16,0

46,0

24,0

14,0

100,0

15,16

0,53

Открытая аденомэктомия

0

6,1

26,5

42,9

24,5

100,0

17,92

0,51

Эндоскопические операции

39,4

53,1

5,9

1,6

0

100,0

5,64

0,21

Всего

14,4

25,6

29,8

16,5

13,7

100,0

12,84

0,42

У больных, лечившихся оперативным методом, средние сроки пребывания в стационаре тесно связаны с длительностью дооперационного периода. Больные, прооперированные в первый же день поступления в стационар, находились там, в среднем 10,0 ± 0,36 дня и только 3,7 % таких больных находились в стационаре 21 день и более. Больные, прооперированные на 2-й день, пребывали в стационаре в среднем 14,7 ± 0,49 дня, при этом 12,5 % пробыли в стационаре свыше 3-х недель. В группе прооперированных на 3-й день госпитализации средняя длительность пребывания в стационаре составила 16,9 ± 0,52 дня. В случае продления периода предоперационной подготовки до 6 дней средние сроки пребывания в стационаре составили в среднем 19,6 ± 0,62 дня.

Безусловно, длительность дооперационного периода связана с различными факторами: возраст, диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания, состояние больного при поступлении и т.д. Однако определенную роль здесь играют и медико-организационные основы оказания медицинской помощи: полнота и качество лабораторно-диагностического обследования на догоспитальном этапе при плановой госпитализации, консультирование больного до госпитализации врачами специалистами. Сокращение средней длительности пребывания больных в стационаре является ресурсосберегающим механизмом.

Работа больничных учреждений должна осуществляться в тесной приемственности с деятельностью первичного звена здравоохранения. Планово поступающие больные должны быть полностью обследованы на амбулаторно-поликлиническом этапе. Следует активно использовать стационарозамещающие технологии (дневные стационары и стационары на дому) для обследования и консервативного лечения и долечивания оперированных больных. Дневные стационары могут быть активно использованы, с целью профилактической госпитализации больных с заболеваниями мочеполовой системы, в том числе болезней предстательной железы.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252