Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Аполихин О И, Севрюков Ф А, Калининская А А,

4.1. Сравнение результатов трансуретральной энуклеации предстательной железы и открытой операции

Согласно существующему Европейскому алгоритму оперативного лечения ГПЖ, которого придерживаются и российские урологи, «золотым стандартом» эндоскопического лечения является ТУР, показанная при объёме предстательной железы до 80 см3. При большем объёме предстательной железы выбор лечения ограничен, и больному проводится травматичная открытая операция с большим разрезом брюшной стенки и мочевого пузыря.

При выполнении открытой операции – аденомэктомии, производится разрез ниже пупка до уровня лонного сочленения. Открываются ткани до передней стенки мочевого пузыря, затем рассекается передняя стенка мочевого пузыря. ГПЖ удаляется путём механического выделения и удаления тканей. Данная операция может выполняться без разреза мочевого пузыря, но удалением ткани простаты позадилонным доступом, что менее травматично, но также небезопасно в плане послеоперационных осложнений и длительного заживления послеоперационной раны. Катетеры в данной ситуации находятся в организме 8–14 дней, амбулаторная реабилитация – несколько месяцев до полного заживления раны.

Недостатки и ограничения данного оперативного вмешательства:

– разрез тканей передней брюшной стенки 7–10 см, мочевого пузыря 5–6 см.

– выраженное интраоперационное кровотечение.

– технические сложности остановки кровотечения ввиду ограниченного поля зрения.

– длительное заживление раны (несколько недель).

– длительное нахождение катетеров в брюшной полости – до 10 дней.

– послеоперационная инфекция, связанная с длительным нахождением катетера в мочевыводящих путях.

– поздние послеоперационные осложнения – рубцы, камни в мочевом пузыре, длительно незаживающие мочевые свищи.

– противопоказания к выполнению данной операции у больных с сопутствующей патологией (заболевания лёгких, сердца и т.п.).

Все вышеперечисленное обуславливает актуальность и научно-практическую значимость совершенствования технологии хирургического лечения больных с ГПЖ больших размеров.

Трансуретральная энуклеация простаты биполярной петлей – Trans Uretral Enucleation with Bipolar (TUEB) является одним из новых методов в числе биполярных эндоскопических технологий, позволяющих удалять ГПЖ больших размеров. Суть метода сводится к «холодному» вылущиванию гиперплазированной ткани в пределах хирургической капсулы предстательной железы, что позволяет коагулировать сосуды на «протяжении», тем самым снижая риск интраоперационного кровотечения.

Техника TUEB развивалась с целью осуществления инструментального метода лечения, который гарантировал возможность избежать ТУР-синдром и гипонатриемию при использовании солевого раствора в качестве промывной жидкости, уменьшения кровотечения при энуклеации и получения наиболее полного эффекта от лечения.

Методика биполярной трансуретральной энуклеации простаты. Для этой операции используется аппарат – биполярный резектоскоп и электрохирургический блок фирмы «OLYMPUS», (рис. 4.1, 4.2). В резектоскоп устанавливается петля для энуклеации простаты (рис. 4.3). Режим резекции – 280–320 Вт, режим коагуляции – 80–120 Вт.

Рис. 4.1. Электрохирургический блок UES-40

Рис. 4.2. Биполярный резектоскоп фирмы «Olympus»

Рис. 4.3. Петля-электрод для биполярной энуклеации простаты

Этапы биполярной трансуретральной энуклеации простаты и последовательность действий.

1. Используя обычный петельный электрод для TURis, создается круговой надрез в области шейки мочевого пузыря и вокруг семенного бугорка [рис. 4.4 (1)].

2. Используя стандартную технику петельной резекции, разделяем ГПЖ на три блока (правую, левую и среднюю долю), для чего проводим резекцию ткани на 12, 5 и 7 часах условного циферблата. Если средняя доля не выражена – разделяем ГПЖ на две доли, проводя резекцию ткани на 12 и 6 часах условного циферблата [рис. 4.4 (1) и 4.4 (2)].

3. Меняется TURis электрод на электрод для TUEB. От обнаженной области хирургической капсулы вокруг семенного бугорка выполняется диссекция в проксимальном направлении к шейке мочевого пузыря средней и боковых долей простаты. В процессе диссекции также происходит коагуляция и гемостаз сосудов. Энуклеация железы выполняется тем легче, чем больше объем предстательной железы [рис. 4.4 (4); 4.4 (5); 4.4 (6)].

4. Удаление энуклеированной ГПЖ проводим с помощью морцеллятора или обычной петлей для TURis.

Рис. 4.4. Этапы биполярной трансуретральной энуклеации простаты

В послеоперационном периоде устанавливается катетер в мочевой пузырь на 24–72 часа.

Преимуществами данного оперативного вмешательства перед открытой операцией являются:

– отсутствие травматичного разреза передней брюшной стенки и мочевого пузыря;

– минимальная кровопотеря во время операции;

– операция переносится легко даже больными с тяжелой сердечно-сосудистой патологией;

– короткие сроки (24–72 часа) нахождения уретрального катетера в мочевых путях уменьшает возможность инфицирования мочевых путей. Анализы мочи нормализуются быстрее;

– значительно меньше дизурия в послеоперационном периоде и короче период полного выздоровления пациентов.

Клинический пример №1: Больной М. 64 лет, поступил 17.08.2009 г. с диагнозом гиперплазия простаты, сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь. Объём простаты 225 см3, по данным урофлоуметриии – инфравезикальная обструкция. 18.08.2009 г. – выполнена операция – трансуретральная энуклеация простаты под спинальной анестезией. Время операции – 3 часа. Кровопотеря во время операции не более 50 мл. Послеоперационный период протекал без особенностей. Уретральный катетер удалён через 2-е суток (20.08.2009 г.). Больной мочился свободно, моча чистая, мочу удерживал. 21.08.2009 г. – больной чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не было, выписан домой (через 3-е суток после операции). При контрольном осмотре через 14 дней после операции жалоб нет, мочеиспускание свободное, без резей, моча чистая. Пациент приступил к работе через 7 дней после операции.

TUEB проведена у 122 больных (основная группа) с ГПЖ больших размеров. Контрольная группа подбиралась по методике копи-пара. Это были больные, которым проводилась эпицистостомия или же проведены открытые операции (аденом-эктомия).

Характеристика основной и контрольной групп больных представлена в табл. 4.1. Статистически значимых различий в распределении больных по возрастным интервалам не отмечалось, таким образом, группы были уравновешены по возрасту (табл. 4.1).

Таблица 4.1

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту ( %)

Сравнение больных основной и контрольной групп по УЗ V простаты, уровню ПСА, Qmax и PVR (частотному распределению, минимальным и максимальным значений) также показало их сопоставимость – отсутствие статистически значимых отличий (табл. 4.2, рис. 4.5).

Таблица 4.2

Сравнение больных основной и контрольной групп по УЗ V простаты (см3)

Рис. 4.5. Сравнение основной и контрольной групп по уровню ПСА (нг/мл), Qmax (мл/с) и PVR (мл)

Сравнение отдельных характеристик оперативного лечения в основной и контрольной группах.

Время проведения операции в основной группе было в 1,8 раза больше, чем в контрольной – различие статистически значимо (р < 0,001; табл. 4.3). Наиболее резкие отличия определялись по срокам до 60 и более 120 минут.

Таблица 4.3

Сравнение основной и контрольной групп больных по времени операции ( %, минуты)

Примечание: * – различия статистически значимы (р ? 0,05).

Частота осложнения в 1,6 раза выше в контрольной группе, однако данное различие не достигло статистической значимости (р = 0,448; табл. 4.4).

Таблица 4.4

Сравнение основной и контрольной групп больных по частоте осложнений ( %)

Сравнение по показателям работы коечного фонда выявило в 1,5 раза более короткие сроки предоперационного периода пребывания в стационаре в основной группе (р = 0,001) (табл. 4.5). Наиболее резкие статистически значимые отличия были по двухдневному периоду пребывания в стационаре.

Таблица 4.5

Сравнение основной и контрольной групп больных по числу проведенных койко-дней до операции

Примечание: * – различия статистически значимы (р ? 0,05).

В основной группе зарегистрированы в 1,9 раза более короткие сроки пребывания в стационаре в послеоперационный период (р < 0,001) (табл. 4.6). Наиболее резкие статистически значимые отличия по срокам пребывания отмечены до 7 и более 14 койко-дней.

Таблица 4.6

Сравнение основной и контрольной групп больных по числу проведенных койко-дней после операции

Примечание: * – различия статистически значимы (р ? 0,05).

Общая длительность нахождения больных в стационаре в основной группе в 1,8 раза меньше (р < 0,001) (табл. 4.7), при этом две трети больных основной группы госпитализируются на срок до 2 недель, в контроле же все больные находились в стационаре более 14 дней.

Таблица 4.7

Сравнение длительности пребывания в стационаре больных основной и контрольной групп

Примечание: * – различия статистически значимы (р ? 0,05).