Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Глава 5. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ. «ЭФФЕКТЫ» ДЛИТЕЛЬНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА к.м.н. И.В.Рябчиков, д.м.н. И.О.Панков, Е.Н.Рябчикова

Восстановительная медицина – система научных знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов организма человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности, а также в результате болезни на этапе выздоровления или ремиссии (Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин А.А., 1998).

По определению А.Н. Разумова (2008), восстановительная медицина – это качественно новый уровень в эволюции современной медицины и здравоохранения, отражающий настоятельное требование времени.

Как наука восстановительная медицина изучает закономерности, определяющие норму, мониторинг и способы восстановительной коррекции функциональных резервов и адаптивных возможностей организма человека на всех этапах медицинской профилактики и реабилитации.

Тонкой красной линией в травматологии и ортопедии проходит через все аспекты врсстановительной медицины понятие интердисциплинарного подхода (рис. 1, приложения 1).

В соответствии с интердисциплинарным подходом, наиболее рациональным представляется следующий алгоритм комплексной реабилитации пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата, представленный на рис. 2, приложения 1 (Богданов Ф.Р., 1970, Героева И.Б., Епифанов А.В., 1986, Быков О.Н., 2000).

Глубокое понимание системы медицинской реабилитации пациентов с переломами области коленного сустава невозможно без определения сущности такого понятия, как травматическая болезнь (Дерябин И.И., 1983; Абакумов М.М., 2002).

Травматическая болезнь – патологический процесс, вызванный тяжелой (чаще сочетанной) механической травмой, в котором последовательная смена ведущих (ключевых) факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения (Ерюхин И.А., 1994).

В течении травматической болезни, по Е.К. Гуманенко (1992), выделяют четыре периода:

1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций. Его продолжительность составляет от 4 до 12 часов. Он может сопровождаться явлениями травматического шока, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, травматической комы.

2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 часов. Характеризуется относительно невысоким риском развития угрожающих жизни осложнений.

3. Период максимальной вероятности развития осложнений, продолжительностью от 3 до 10 суток после травмы. Наиболее частыми осложнениями этого периода являются: респираторный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, тромбозы и эмболии, синдром жировой эмболии, отёк головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности.

4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления пострадавших.

В патогенезе травматической болезни ведущее значение имеют непосредственные следствия повреждения – кровопотеря, системные расстройства микроциркуляции, гипоксия, мощная патологическая ноцицептивная импульсация.

Особенности течения травматической болезни определяются также своевременностью и адекватностью хирургического лечения и интенсивной терапии, сопутствующими заболеваниями.

Понять единую цепь патофизиологических механизмов травматической болезни, связывающую влияние всех экстремальных факторов, действующих в момент травмы, с развитием последующих осложнений позволяют теория адаптации Г. Селье, а также теория функциональных систем П.К. Анохина. Согласно основным положениям этих теорий, в ответ на повреждение тотчас включаются программированные механизмы срочной адаптации, направленные на компенсацию возникших нарушений.

Концепция травматической болезни позволяет патогенетически обосновать эффективные методы опережающего лечения пострадавших на основании прогнозирования риска осложнений, сконцентрировать усилия на основных направлениях в борьбе с отрицательными последствиями травмы. Знание особенностей и роли адаптационных механизмов в течении травматической болезни дает возможность сформулировать стратегическую задачу терапии у пострадавших – поддержание механизмов срочной компенсации и обеспечение условий для нормального развертывания долговременных адаптационных процессов (Цибин Ю.И., 1976; Лапшин В.Н., 2001; Гончаров А.В., 2002).

Четкая периодизация травматической болезни позволяет определить оптимальные сроки начала реабилитационных мероприятий, в том числе выполнения оперативных вмешательств, обосновать целесообразность принципа ранней специализированной хирургической помощи, согласно которому хирургические операции наиболее эффективны при их выполнении на фоне достаточности компенсаторных механизмов.

Организм четко реагирует на любое повреждение опорно-двигательного аппарата нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления, среди которых, в первую очередь, необходимо выделить ухудшение гемодинамики, внешнего дыхания, обменных процессов. Указанные нарушения в значительной степени усугубляются вынужденной адинамией, а также длительной неадекватной иммобилизацией сегментов конечностей (рис. 3, приложение 1).

Патофизиологические механизмы последствий тяжелой травмы коленного сустава представлены на рис. 4, приложения 1.

Длительная вынужденная иммобилизация поврежденного сегмента конечности, необходимая при лечении большинства переломов, вызывает ряд специфических местных изменений (Гурфинкель В.С., Левак Ю.С., 1985). В мышцах обездвиженных конечностей развивается атрофия, проявляющаяся в уменьшении выносливости, размеров, силы мышц. Отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах нижних конечностей приводит к развитию остеопороза – снижению плотности кости в результате уменьшения количества костного вещества и дефицита кальция в костной ткани, что в дальнейшем может привести к деформации костей и возникновению патологических процессов (Франке Ю., Рунге Г., 1995; Щуров В.А., 1998; Меньшикова Л.В., Грудинина О.В., 2003; Михайлов Е.Е., Меньшикова Е.Е., Ершова О.Б., 2003; Наку В.Е., 2007). При длительном вынужденном ограничении функции конечности выраженные дегенеративно-дистрофические изменения наступают также в периартикулярных тканях, сопровождаясь ограничением подвижности до развития контрактур суставов.

Проблема иммобилизации и ранней мобилизации травмированной (оперированной) конечности, их системная связь с нарушениями сердечно-сосудистой, дыхательной, мышечной и других систем организма широко обсуждается в травматологии и ортопедии на протяжении длительного времени. Алгоритм иммобилизации или, напротив, ранней активизации пациента всегда был спорным методом выбора хирурга (Frank C., 1984; Salter R.B., 1989).

Некоторые ведущие специалисты в области восстановительной медицины, такие как H.O. Thomas, категорически отрицали необходимость применения ранних пассивных движений после операции. В начале XX века Championnier развил концепцию ранней мобилизации пациента и пассивных манипуляций с ним. Спустя тяжелые периоды отрицаний пассивная разработка стала обычной и неотъемлемой терапевтической процедурой в раннем послеоперационном периоде (Frank C., 1984).

Ортостатическая гипотензия, пневмония, тено-миогенные контрактуры являются наиболее тяжелыми последствиями длительной иммобилизации. Кроме того, нередко выявляются ригидность в суставах, отеки и боль в оперированном сегменте конечности, которые отражают внутритканевые нарушения структуры и функции.

Негативные эффекты длительной иммобилизации и необходимость ранней мобилизации и активизации пациента определяются строением и функцией соединительной ткани, которая присутствует в любом сегменте тела и выполняет множество функций: механическая поддержка, участие в акте движения, метаболических процессах, принимает участие во внутритканевом транспорте (Culav E.M., Clark C.H., Merrilees M.J., 1999).

Основные компоненты соединительной ткани – коллаген и эластин – представлены в волокнах связок и сухожилий и обеспечивают их способность адаптироваться к силам растяжения и торсии (Sapega A.A., Quedenfeld T.C., Moyer R.A., Butler R.A., 1981; Culav E.M., Clark C.H., Merrilees M.J., 1999). Протеогликаны и гликопротеиды играют важную роль в функционировании соединительной ткани – это механическая роль в обеспечении гидратации матрикса соединительной ткани, стабилизации коллагеновых волокон, адаптации к силам компрессии. Таким образом, соединительная ткань предотвращает разрушение тканей сустава, которое может произойти при остеоартрозе, остеопорозе или травме, когда происходит массивное разрушение суставного хряща и капсулярно-связочного аппарата. Кроме того, травма и само оперативное вмешательство вызывает дополнительные повреждения соединительной ткани. Так как волокна соединительной ткани располагаются параллельно между собой, их структура и функция в значительной степени зависят от того, как выстроен сам лечебный процесс (Culav E.M., Clark C.H., Merrilees M.J., 1999).

При длительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде эти волокна восстанавливаются и располагаются случайным образом и в самых различных направлениях – феномен поперечного соединения (a cross – linking phenomen). Такое соединение волокон приводит к адгезии мягких тканей и потере пассивных и активных движений в суставе (Frank C., Akeson W.H., Woo S.L.Y., 1984).

Иммобилизация в раннем послеоперационном периоде имеет подтвержденный неблагоприятный эффект на капсулярно-связочный аппарат сустава, вызывая укорочение волокон соединительной ткани, потерю силы на преодоление растяжение, отек, венозный стаз, атрофию. Все это ведет к мышечной слабости, потере объёма движений и дисфункцию сустава в целом (Sapega A.A., Quedenfeld T.C., Moyer R.A., Butler R.A., 1981; Salter R.B., 1999; De Deynt P.G., 2001; Hammesfahr R., Serafino M.T., 2002).

Все вышеперечисленное является аргументом в пользу активной мобилизации пациента в раннем послеоперационном периоде, которая может проводиться в активном режиме – с помощью кинезиотерапевта или тренажера, пассивном режиме – с помощью CPM и активно-пассивном режиме – с применением обеих методик.

Восстановительное лечение пациентов с повреждениями области коленного сустава строится по общим принципам реабилитации, разработанным К. Ренкером (1980).

Основные принципы реабилитации в травматологии и ортопедии по К. Ренкеру:

1. Реабилитация должна проводиться, начиная с самого возникновения повреждения и до полного возвращения пострадавшего в общество (принцип непрерывности и основательности).

2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учетом всех ее аспектов (принцип комплексности).

3. Реабилитация должна быть доступной для тех, кто в ней нуждается (принцип доступности),

4. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезни, а также учитывать технический прогресс и изменение социальных структур (принцип гибкости).

Виды медицинской реабилитации при повреждениях опорно-двигательного аппарата представлены на рис. 5, приложения 1.

При переломах костей и повреждениях суставов физическая реабилитация подразделяется на периоды, соответственно периодам течения процессов восстановления при травме. Здесь выделяются иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный периоды реабилитации.

Независимо от периода реабилитации, в структуру восстановительного лечения при переломах, в том числе около- и внутрисуставных переломах костей конечностей входят: физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальная и CPM-терапия. Одним из ведущих факторов успешной реабилитации является восстановление активности и возвращение к привычному ритму жизни пациента. Неотъемлемую часть всех мероприятий составляют диетотерапия и фармакотерапия.

Целями и задачами каждого вида восстановительного лечения являются восстановление функции поврежденной конечности, а также повышение реабилитационного потенциала пациента.

Виды восстановительного лечения

Физиотерапевтические методы в реабилитации пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата

Цели физиотерапевтического лечения:

1. Снятие болевых ощущений в области повреждения.

2. Уменьшение отека тканей.

3. Купирование воспалительного процесса в тканях пораженной области.

4. Улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома.

5. Индукция остеогенеза.

6. Профилактика развития контрактур суставов.

Различные виды физиотерапевтического лечения пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата наглядно представлены на рис. 6, приложения 1.

Физиотерапевтическое сопровождение процесса реабилитации пациентов с повреждениями коленного сустава.

В ежедневной клинической практике целесообразно придерживаться принципа посимптомного и/или посиндромного назначения физиотерапевтического лечения пациентов с переломами костей и повреждениями суставов (Богданов Ф.Р., 1970).

Г.Н. Пономаренко (2005) выделяет следующие методы и виды физиотерапевтического лечения переломов области коленного сустава.

I. Анальгетические методы:

• Электрофорез анестетиков

• Интерференцтерапия

• Диадинамотерапия

• Амплипульс-терапия

• Амплипульсофорез анестетиков

• Ультрафонофорез анестетиков

• СУФ-облучение в эритемных дозах

II. Репаративно-регенеративные методы:

• Высокочастотная магнитотерапия

• Инфракрасная лазеротерапия

• Парафино- и озокеритотерапия

• Пелоидотерапия

• Гелиотерапия

III. Миостимулирующие методы

• Диадинамотерапия

• Амплипульстерапия

• Мионейростимуляция

IV. Сосудорасширяющие методы

• Электрофорез сосудорасширяющих препаратов

• Гальванизация

• Инфракрасное облучение

• Низкочастотная магнитотерапия

V. Фибромодулирующие методы

• Электрофорез дефиброзирующих препаратов

• Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов

VI. Витаминостимулирующие и иономодулирующие методы

• Электрофорез витаминов

• СУФ-облучение (субэритемные дозы)

VII. Противовоспалительные методы:

• УВЧ-терапия

• СВЧ-терапия

Считаем целесообразным привести подробное описание отдельных видов физиотерапевтического лечения при переломах области коленного сустава.

Анальгетические методы

Электрофорез анестетиков

Современное оборудование: аппарат для электрофореза и гальванотерапии «ЭЛФОР-Проф» (Невотон), аппарат гальванизации и электрофореза «Поток-1» (ЗАО «Завод ЭМА»), Тонус-1, 1М (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Электрофорез анестетиков (1 % раствор дикаина, 0,5–5 % раствор новокаина, 0,5–2 % раствор тримекаина, 1–2 % раствор лидокаина с анода). Под действием форетируемых препаратов уменьшается возбудимость проводников болевой чувствительности, снижается их проводимость.

Продолжительность процедуры 15–20 мин, ежедневно, до прекращения болей. Возможно введение анестетиков в сочетании с адреналином (1 мл 0,1 % раствора).

Применяют со 2–3-го дня, на смежных сегментах конечности, после оперативного лечения, когда нет опасности возобновления кровотечения. Криоэлектрофорез можно проводить в конце 1–2-х суток после оперативного лечения.

Диадинамотерапия, амплипульстерапия

Современное оборудование: аппарат низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5, 7» (Электроаппарат, ОАО).

Токи с частотой 50–150 Гц, генерируемые аппаратами (диадинамотерапия) или образующиеся в результате модуляций исходного тока (при амплипульстерапии в аппаратах, при интерференцтерапии – в тканях человека), блокируют передачу импульсации из болевого очага за счет уменьшения лабильности и проводимости болевой чувствительности по нервным волокнам на сегментарном уровне в результате блока передачи афферентной импульсации в задних рогах спинного мозга и формируют доминантный очаг возбуждения в ЦНС с делокализацией болевой доминанты.

Наибольшим анальгетическим действием обладают диадинамические токи ДН, КП и ДП, назначаемые в разных сочетаниях по 2–3 мин каждый, суммарно до 6–8 мин; синусоидальные модулированные токи III–IV РР, по 5 мин каждый с частотой модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50–75 %, режим переменный; интерференционные токи с частотой 50–100 Гц, по 5–8 мин.

Для усиления аналгезии назначают диадинамофорез местных анестетиков со 2-го дня после операции, а при использовании криопрокладок – и ранее (через 12–14 ч). Электроды накладывают на свободную от аппарата внешней фиксации область. Процедуры проводят 2 раза в день (при проведении фореза – 1 раз), ежедневно; до купирования боли, но не более 5–6 дней.

Интерференцтерапия

Современное оборудование: Радиус-01ИТ – аппарат низкочастотной электротерапии (ИТ) – КЛЭР ПК (Беларусь), Мустанг-ФИЗИО МЭЛТ-2К аппарат многофункциональный (МАТРИКС Научно-исследовательский центр, ООО).

При лечении переломов методом чрескостного остеосинтеза при наличии металлических спиц или стержней в области перелома делает этот метод невозможным. В таких случаях эффективной может быть интерференцтерапия, при которой обе пары электродов располагают по периферии места травмы, за пределами дистракционного аппарата.

Применение данного метода обеспечивается воздействием на ткани в области перелома с помощью двух низкочастотных токов с несущей частотой 4000–4200 Гц и отличающихся по частоте друг от друга в диапазоне 1–100 Гц, которые в тканях в результате сложения их электромагнитных волн модулируют в зоне травматического очага низкочастотные токи с частотой биений 1–100 Гц, непосредственно воздействующие на возбудимые структуры.

Механизм обезболивания связан с блокадой периферической нервной импульсации из болевого очага по принципу «воротного блока» на спинномозговом уровне, угнетением проведения импульсов по С-волокнам, в меньшей степени с делокализацией болевой импульсации в ЦНС. Интерференционные токи также способствуют дифференцировке остеобластов, улучшению крово- и лимфотока.

Назначают со 2–3 дня после операции. Длительность процедуры 6–10 минут ежедневно; курс лечения 10–12 процедур.

Диадинамофорез и амплипульсфорез местных анальгетиков

Современное оборудование: аппарат низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5, 7» (Электроаппарат, ОАО)

Применяют в постиммобилизационном периоде при болях, связанных с отеками и контрактурами разного происхождения. При более интенсивных болях (особенно в ранние сроки травмы) предпочтительнее методы СМТ-терапии и интерференцтерапии, процедуры которых легче переносятся больными. В таких случаях устанавливают большую частоту и глубину модуляции, переменный режим тока.

Для обезболивания при проведении ДДТ чаше используют токи ДН, КП и ДП, при СМТ-терапии – I, III и IV РР. Обезболивание с помощью токов низкой частоты достигается при сочетанном воздействии с анальгетиками, которые усиливают их анальгетические эффекты и вызывают гипалгезию. Применяют 2,5 % раствор анальгина (катод) или 0,25–0,5 % раствор новокаина, лидокаина, дикаина, реопирина (анод) – по поперечной или продольной методике. Наличие погружных металлических конструкций не препятствует наложению электродов, которые должны быть размещены в проекции болевого очага.

При проведении одной процедуры используют 2–3 формы тока, без смены полярности. Продолжительность подачи каждого тока при диадинамотерапии до 3 мин, при амплипульстерапии по 4–5 мин. Частота и глубина модуляции при амплипульстерапии 50–100 Гц и 100 и 50 % соответственно. Назначают ежедневно; курс 12–14 процедур.

Ультрафонофорез анестетиков

Современное оборудование: ЭСМА (различные модификации) (ЭСМА, ООО).

Механизм обезболивающих препаратов обусловлен ингибированием биосинтеза простагландинов с последующим ослаблением алгогенного влияния кининов, а также с противовоспалительным действием медикаментов (нормализация повышенной проницаемости сосудов, антигиалуронидазная активность).

Анальгетический эффект препаратов дополняется действием ультразвука, также обладающего антикининовым и антигистаминным эффектом за счет влияния на активность ферментов и уменьшающего компрессию нервных проводников за счет снятия отека (усиливаются гемо- и лимфоперфузия, венозный отток), купирующим мышечный спазм.

Интенсивность воздействия 0,4–0,6 Вт/см2, режим непрерывный, методика лабильная, ежедневно; курс 10–12 процедур.

СУФ-облучение в эритемных дозах

Современное оборудование: аппарат для КУФ/СУФ терапии BC-Lamp (MEDLight GmbH).

СУФ-облучение в эритемных дозах формирует доминантный очаг возбужения в ЦНС. При возбуждении механорецепторов облучаемой кожи продуктами фотолиза снижается активность С-волокон в результате развивающегося в области облучения отека и компрессии нервных проводников.

Облучение начинают с 2–3 биодоз со 2-го дня, увеличивая на 1 биодозу, проводят через день; курс 3–4 процедуры.

Репаративно-регенеративные методы

Высокочастотная магнитотерапия

Современное оборудование: HF MAGNETO PULSAR (Iskra Medical), аппарат для высокочастотной магнитотерапии ВЧ – МАГНИТ-Мед ТеКо
(МедТеКо, ООО).

ВЧ-магнитное поле (13,56, 27,12 и 40,68 МГц) индуцирует в тканях вихревые токи, в результате чего выделяется тепло с возможным нагревом тканей на 2–4 °С. Увеличиваются фагоцитарная активность лейкоцитов в области воспаления, утилизация продуктов аутолиза клеток. Активация фибробластов и макрофагов в области травмы стимулирует регенерацию костной ткани. За счет повышения температуры тканей значительно увеличивается васкуляризация в области перелома. ВЧ-магнитотерапию обычно назначают на 3–5-е сутки после перелома в слаботепловых, а позднее, при уменьшении отека, в тепловых дозировках.

Наличие в тканях металлических конструкций для металлоостеосинтеза является противопоказанием для ее назначения из-за опасности внутренних ожогов, поэтому данный метод можно использовать после удаления погружных конструкций или демонтажа аппарата внешней фиксации.

При этом используют кабельный индуктор, устанавливаемый в форме цилиндрической спирали в 2–3 витка на конечность в области повреждения. В период травматического воспаления метод способствует также снятию мышечного спазма и оказывает вторичное обезболивающее действие. Слаботепловые (III–IV ступень мощности на аппарате ИКВ) и тепловые (V–VII ступень) процедуры проводят по 15–20 мин, ежедневно; курс лечения 10– 12 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия

Современное оборудование: МИЛТА-Ф, -К – МИЛТА (НПО Космического приборостроения, ЗАО), аппараты полифакторной квантовой (лазерной) терапии Рикта®, Эсмил® и Квантерра® (ассоциация «Квантовая медицина»).

Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода. Происходит стимуляция дифференцировки и пролиферации недифференцированых соединительнотканных клеток, участвующих в процессе регенерации костной структуры – образовании костной мозоли.

Продукты денатурации белков после лазерного излучения являются индукторами репаративных и трофических процессов. В результате угнетения проводимости по С-волокнам снижаются болевые ощущения. Назначают с 5-го дня после перелома. Облучают кожные покровы в области травмы с противоположных сторон по одному полю навстречу друг другу.

Применяют лазерное излучение с длиной волны 0,89–1,2 мкм. Методика контактная, на одно поле 4–5 мин, ежедневно; курс 10–15 процедур. При использовании импульсных лазеров частота генерации импульсов 20–100 Гц, на поле до 4 мин, ежедневно; курс 10–12 процедур.

Парафино- и озокеритотерапия

Современное оборудование: ванны/ванночки парафиновые – IRISK PROFESSIONAL, смеситель FANGOMAT AL50 (Beka Hospitek) – для подготовки фанго/парафино/озокерита, полностью автоматическая установка.

Повышение температуры подлежащих тканей под действием термического, а также химического (при озокеритотерапии) факторов приводит к усилению локального кровотока, ускорению венулярного и лимфооттока, стимулирует процессы репаративной регенерации. Уменьшение спазма скелетных мышц и компрессии проводников болевой чувствительности приводит к уменьшению болей. Возбуждение механорецепторов кожи при застывании термоносителей формирует нейрорефлекторные реакции с усилением трофики тканей. Под влиянием химических веществ, содержащихся в озокерите, стимулируется дифференцировка и пролиферация фибробластов, что позволяет формировать костную мозоль. Особенно эффективен при плотных, стойких отеках при травме нервов и артерий.

Проводят в виде аппликаций по 30–60 мин, ежедневно; курс 10–12 процедур.

Пелоидотерапия

Современное оборудование: ванны/ванночки парафиновые – IRISK PROFESSIONAL, смеситель FANGOMAT AL50 (Beka Hospitek) – для подготовки фанго/парафино/озокерита, полностью автоматическая установка.

Химические компоненты грязи способствуют вторичной перестройке костной мозоли и восстановлению исходной структуры кости. Повышение температуры кожи и клетчатки под действием пелоидов, а также выделение биологически активных веществ с сосудорасширяющим эффектом поддерживают в зоне формирования вторичной костной мозоли активную гиперемию, необходимую для нормального течения репаративно-регенеративных процессов.

Пелоидотерапия оказывает также антиспазматическое действие, снижая гипертонус мышц. Химические вещества грязей подавляют полимеризацию коллагеновых волокон, усиливают агрегацию гликозаминогликанов, муко- и гликопротеидов, способствуют формированию пространственно упорядоченных рубцов соединительной ткани.

При наличии склерозированных рубцов пелоидотерапия разрушает в них протеогликановые комплексы, таким образом обеспечивая дефиброзирующий, спазмолитический, сосудорасширяющий эффект грязи, препятствующий образованию контрактур.

Применяют в постиммобилизационном периоде для ускорения и повышения репаративно-регенеративных процессов, особенно при замедленной консолидации, профилактике и лечении контрактур, ликвидации гипотрофии.

Назначают аппликации грязи на всю поврежденную конечность или отдельный сегмент (бедро, голень) с захватом суставов проксимальнее и дистальнее; температура грязи 40–42 °С. Продолжительность процедуры
15–30 мин, проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс (12–15 процедур и более) определяется клиническим течением травмы.

Гелиотерапия

Усиление репаративной регенерации в процессе образования вторичной костной мозоли связано с действием продуктов фотодеструкции под влиянием ДУФ- и СУФ-облучения. Эти биологически активные вещества, попадая в кровоток, оказывают местное трофическое воздействие.

Гелиотерапия стимулирует также центральные симпатические механизмы нейротрофической регуляции. Улучшению процессов формирования вторичной костной мозоли способствует образование в коже под влиянием СУФ-спектра солнечного излучения витамина D.

Назначают при замедленном сращении костных отломков. В зависимости от возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний назначают один из 3 режимов воздействия и устанавливают продолжительность солнечной ванны с учетом погодных условий, определяющих радиационно-эквивалентную температуру на день проведения процедур. Применяют солнечные ванны по умеренному и интенсивному режимам. Курс лечения 12–20 процедур.

Миостимулирующие методы

Диадинамотерапия

Современное оборудование: аппарат Рефтон-01-ФС ДДТ- АЗГАР, УП, аппарат стимуляции и электротерапии многофункциональный портативный Элэскулап (МедТеКо, ООО).

Из-за совпадения частоты посылок тока с частотой сокращений миофибрилл диадинамические токи ритмически возбуждают их и активируют метаболизм. Производят лечебное воздействие на организм токами ОВ, КП и ОР (возрастающей силы) с разной продолжительностью посылок и пауз с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды с паузами длительностью 2–4 с, ежедневно; курс 8–10 процедур.

Амплипульстерапия

Современное оборудование: аппарат низкочастотной физиотерапии «Амплипульс-5, 7» (Электроаппарат, ОАО).

Синусоидальные модулированные токи возбуждают мышечные эфференты и вызывают сокращение скелетных мышц. Миостимулирующий эффект этих токов зависит от частоты и глубины их модуляции. Наиболее выраженным миостимулирующим действием обладает ток ПП (посылка тока с различной модуляцией – пауза), менее выраженным – токи ПЧ (перемежающиеся частоты: чередование тока с частотой 150 Гц и модулированных с частотой 10–100 Гц) и ПЧП (перемежающиеся частоты – паузы 150 Гц, модулированные токи с частотой от 10–100 Гц с паузой между их циклами.

Сила действия токов нарастает с уменьшением частоты и увеличением глубины и разности частот модулированных колебаний, а также периодов их посылки – паузы. Они направлены на усиление тонуса и сократительной способности мышц, увеличение эластичности и растяжимости связок и сухожилий, препятствие избыточному образованию соединительной ткани.

Стимулирующее действие СМТ усиливается при переходе с переменного режима воздействия (1) на выпрямленный (II режим). Активируют мышечный кровоток и трофические влияния на мышцы, улучшают микроциркуляцию мышечной ткани и ее оксигенизацию. На пораженные мышцы применяют последовательно токи ПМ и ПЧП или ПЧ и ПП с глубиной модуляции 50–75 % и уменьшающейся или нарастающей частотой модуляции, ежедневно; курс 8–12 процедур.

Мионейростимуляция

Современное оборудование: мионейростимулятор Галатея 12-К (Галатея), аппарат для электростимуляции мышц ЭМС-30-3 Стимул-1 (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Ритмическое воздействие импульсного тока, длительность (0,1–0,2 мс) и частота (20–400 имп./с) которых соизмеримы с продолжительностью и частотой нервных импульсов в ?-волокнах, приводит к увеличению афферентного потока в них с усилением адаптационно-трофических симпатических влияний. Это усиливает репаративные процессы в тканях сустава, а фибрилляция мышц под действием импульсного тока активирует процессы кровоснабжения и способствует разрешению функциональных нарушений, увеличивая объем движений в суставе.

Активный электрод располагают на двигательных точках соответствующих нервных стволов, второй – над брюшком мышцы; возможна поперечная методика. Эффективен при сохранении болей, так как наряду с миостимулирующим и трофическим дает анальгетический эффект.

Продолжительность процедуры 20–30 мин с частотой 10–40 имп/с [близкий к частотному оптимуму вегетативных (р-)волокон], регулируя также продолжительность импульсов 20–50 мкс, ежедневно; курс лечения 8–14 процедур.

Сосудорасширяющие методы.

Гальванизация (гальванотерапия)

Современное оборудование: аппарат для электрофореза и гальванотерапии «ЭЛФОР-Проф» (Невотон), аппарат гальванизации и электрофореза «Поток-1» (ЗАО «Завод ЭМА»), ТОНУС-1, 1М (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Расширение сосудов происходит в результате повышения концентрации биологически активных веществ (брадикинин, калликреин, простагландины, гистамины), вызывающих активацию оксида азота и эндотелинов, а также раздражающего действия на нервные волокна продуктов электролиза. Проводят по продольной или поперечной методике, со 2-го дня травмы, по 15–20 мин, ежедневно; курс 7–10 процедур.

Электрофорез сосудорасширяющих препаратов

Современное оборудование: аппарат для электрофореза и гальванотерапии «ЭЛФОР-Проф» (Невотон), аппарат гальванизации и электрофореза «Поток-1» (ЗАО «Завод ЭМА»), ТОНУС-1, 1М (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Электрофорез сосудорасширяющих препаратов (1 % раствор никотиновой кислоты, 5 % раствор компламина, 0,1 % раствор гистамина, 0,1–0,5 % раствор папаверина гидрохлорида) проводят аналогично методу гальванизации. Препараты (особенно гистамин) активно расширяют капилляры. Компламин также уменьшает агрегацию тромбоцитов в области травмы. Продолжительность процедуры 15–20 мин, ежедневно; курс 8–10 процедур.

Ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов

Современное оборудование: ЭСМА (различные модификации)
(ЭСМА, ООО).

Ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов (компламин, эуфиллин). При действии ультразвука средней и высокой интенсивности в тканях происходит значительное выделение тепла с повышением температуры до 1 °С. Это, а также своеобразный «микромассаж» тканей определяет сосудорасширяющий эффект с усилением объемного кровотока в 2–3 раза, повышением оксигенации тканей и интенсивности метаболизма. Небольшой сосудорасширяющий эффект самого ультразвука дополняется форетируемыми в эпидермис и верхние слои дермы сосудорасширяющими препаратами и интерференционными токами. Назначают с 3–5-го дня после травмы. Интенсивность ультразвука 0,2–0,4 Вт/см2, режим постоянный, методика лабильная, проводят ежедневно по 7–10 мин; курс 8–10 процедур.

Инфракрасное облучение

Снижение тонуса капилляров и артериол вызвано нагревом облучаемых тканей на глубине до 5 см. Активация микроциркуляторного русла и повышение проницаемости сосудов способствуют удалению из очага продуктов аутолиза клеток, уменьшению отека (дренирующий и дегидратирующий эффекты). Усиление дифференцировки фибробластов и дегрануляция моноцитов приводит к активации пролиферативных процессов в более поздние сроки после травмы (с 4–5-го дня). Проводят по 15–20 мин 2–3 раза в день; курс 7–10 процедур. При необходимости возможно воздействие через повязку.

Низкочастотная магнитотерапия

Современное оборудование: аппарат для низкочастотной магнитотерапии ПОЛЮС-2Д, -101, 3 (ЭМА Завод, ЗАО), аппарат для низкочастотной магнитотерапии Магнитер АМТ-02 (МАДИН, НПФ ММЦ, ООО).

Низкочастотная магнитотерапия вызывает в крови и лимфе магнитогидродинамические и магнитоэлектрические силы, которые усиливают локальный кровоток, уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов, снижают застойную гиперемию, микротромбирование сосудов и отек тканей. Применяют магнитные поля синусоидальной и полусинусоидальной формы с индукцией 20–100 мТл. Индукторы-электромагниты по одноиндукторной методике располагают над пораженой областью контактно, в том числе и на повязку. Используют со 2–3-го дня в течение 15– 20 мин, ежедневно; курс 10–15 процедур.

Фибромодулирующие методы

Электрофорез дефиброзирующих препаратов

Современное оборудование: аппарат для электрофореза и гальванотерапии «ЭЛФОР-Проф» (Невотон), аппарат гальванизации и электрофореза «Поток-1» (ЗАО «Завод ЭМА»), Тонус-1, 1М (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Электрофорез ферментных препаратов (64 ЕД лидазы, эластин, 0,1 % раствор лизоцима), грязевых препаратов (10–15 мл пелоидина, 2 мл гумизоля), 2–5 % раствор калия йодида, 1 таблетка апифора на 20 мл воды, 20–30 % раствор димексида. Данные препараты оказывают протеолитическое действие, вызывая разрушение протеогликановых комплексов, дезагрегацию гликозаминогликанов, лизис коллагеновых волокон протеиназами макрофагов, лизируя избыточный неструктурированный коллаген. Процедуры проводят по 15–20 мин, ежедневно; курс 10–12 процедур.

Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов

Современное оборудование: ЭСМА (различные модификации) (ЭСМА, ООО).

Активируя мембранные энзимы и деполимеризируя гиалуроновую кислоту, ультразвук способствует уменьшению отеков, рассасыванию инфильтратов, снижению избыточной коллагенопродуцирующей функции фибробластов. Значительно увеличивается кровоток, что повышает степень оксигенации тканей, интенсивность метаболических процессов, упорядочивает расположение коллагеновых волокон.

Для лучшего достижения эффектов ультразвука применяют ультрафонофорез. Проводят воздействие контактно в области повреждения с интенсивностью 0,1–0,4 Вт/см2, при возможности через воду (0,2–0,6 Вт/см2, дистантно), режим в ходе курса изменяют от импульсного до непрерывного. Процедуры проводят по 5–10 мин, ежедневно; курс 8–12 процедур.

Витаминостимулирующие и иономодулирующие методы

Электрофорез витаминов

Современное оборудование: аппарат для электрофореза и гальванотерапии «ЭЛФОР-Проф» (Невотон), аппарат гальванизации и электрофореза «Поток-1» (ЗАО «Завод ЭМА»), Тонус-1, 1М (Малоярославецкий приборный завод, ОАО).

Электрофорез витаминов (2–5 % раствор аскорбиновой кислоты – с катода, 2 % раствор тиамина бромида, 2 % раствор токоферола ацетата, метаболитов – 2–5 % раствор натрия фосфата – с катода, 0,5–2 % раствор метионина, 2–5 % раствор меди сульфата, грязевых препаратов – 1 мл алоэ в разведении 1:3, 2 мл гумизоля, 10–15 мл пелоидина). Назначают в раннем постиммобилизационном периоде формирования первичной костной мозоли, местно, по продольной или поперечной методике, по 15–20 мин, ежедневно; курс 10–12 процедур.

СУФ-облучение (субэритемные дозы)

Современное оборудование: аппарат для КУФ/СУФ терапии BC-Lamp (MEDLight GmbH).

Общее СУФ-облучение в субэритемных дозах способствует образованию коже из провитамина (7-дегидрохоестерин) витамина D3. Витамин D3 является необходимым компонентом кальциево-фосфорного обмена, регулирует через продукты своего обмена всасывание ионов кальция и фосфатов в кишечнике, их экскрецию в почках, мобилизует кальций и фосфор в метаболические процессы, в том числе в костных тканях. Целесообразно назначать в периоде активной минерализации регенерата, начиная с 3-й недели после перелома при нормальном течении образования костной мозоли по стандартным схемам.

Курс облучения в субэритемной дозе также показан при замедлении консолидации и несрастании переломов, если на более раннем этапе лечения он не проводился (перерыв между курсами должен быть не менее 3 мес.). Метод особенно показан в северных широтах, при переломах в осенне-зимний период. Используют обычную или ускоренную схему лечения.

Противовоспалительные методы.

УВЧ-терапия

Современное оборудование: УВЧ аппарат (Аппарат УВЧ-терапии) УВЧ-60а Мед ТеКо (Мед ТеКо), аппарат для УВЧ-терапии УВЧ-80
НОВОАН-ЭМА (Новоаннинский завод ЭМА, ОАО), аппарат УВЧ-терапии
УВЧ-30.1 (Стрела-Плюс ЦНИИИА ДП, ООО), терапевтическая система Intelect Advanced C Combo (CC) (Chattanoga Group), аппарат для УВЧ терапии ULTRATHERM 1008 (GBO Medizintechnik AG).

Электрическое поле УВЧ вызывает в альтеративно-экссудативной фазе воспаления повышение проницаемости лизосомальных мембран с усилением выхода кислых фосфатаз, что ускоряет прохождение этой фазы. Тормозится активность ряда медиаторов воспаления (гистамин, плазмакинины). Усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов.

При применении интенсивных дозировок с тепловым эффектом (нагрев тканей до 1 °С) расширяются капилляры и артериолы, усиливаются регионарный лимфоотток, миграция лейкоцитов в очаг травмы. Это приводит к дегидратации очага и рассасыванию инфильтрата. Активизация стромальных элементов соединительной ткани стимулирует пролиферативно-регенеративные процессы.

УВЧ-терапию проводят на частотах 27,12 и 40,68 МГц продольно или поперечно в зависимости от локализации перелома. В первые 2–4 дня применяют низкоинтенсивное поле УВЧ, в последующем – высокоинтенсивное. Процедуры нельзя проводить через влажные повязки. Продолжительность процедуры 10–12 минут ежедневно; курс лечения 5–10 процедур.

СВЧ-терапия

Современное оборудование: аппарат СВЧ терапии (СМВ) Терматур м20 (GymnaUniphy).

Высокоинтенсивные (тепловые) электромагнитные излучения с частотой 460 МГц (ДМВ-терапия) и 2375 МГц (СМВ-терапия) способствуют нагреванию тканей, богатых водой (кровь, лимфа, мышечная ткань), в области ушиба на 1–1,5 °С.

Под действием СВЧ-поля расширяются капилляры микроциркуляторного русла, повышается их проницаемость и происходит дегидратация воспалительного очага. Ускоряется рассасывание продуктов аутолиза из очага воспаления (травматического генеза), активируются катаболические процессы. Стимулируются миграция лейкоцитов в очаг, пролиферация фибробластов. СВЧ-терапию дозируют по принципам УВЧ-терапии.

Учитывая низкую величину теплового порога для СМВ-воздействия, его лучше использовать с 4–5-го дня в тепловых дозировках. При повреждении мягких тканей с близкорасположенными костными структурами при проведении СМВ-терапии надо помнить о возможности ожогов надкостницы (в результате skin-эффекта) и не применять в больших дозировках (свыше 5 Вт). Продолжительность процедуры 10–15 мин, ежедневно; курс лечения 5–10 процедур.

Лечебный массаж

Лечебный массаж является одной из составляющих комплексного восстановительного лечения пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Значение его велико в период восстановления работоспособности пациентов после перенесенных травм различного характера (Белая П.А., 1983; Артеменко Е.П., 1999).

По А.А. Бирюкову (2000), массаж, проводимый при травмах, оказывает следующее влияние на ткани:

1. Благоприятствует активному приливу крови к массируемому участку конечности, стимулируя при этом в нем обменные процессы.

2. Являясь раздражителем кожи, способствует возникновению активной кожной гиперемии.

3. Резко снижает чувствительность периферических нервов, одновременно с этим и общую болезненность травмированного участка сегмента конечности.

4. Предотвращает наступление атрофии; в случаях имеющейся гипо- или атрофии тканей способствует ее устранению.

5. Активизирует мышечные сокращения.

6. Укрепляет мышцы и улучшает трофику тканей.

7. Способствует эффективному рассасыванию выпотов, отеков, кровоизлияний, инфильтратов.

8. Способствует быстрейшему образованию костной мозоли.

Массаж, который проводится при повреждениях опорно-двигательного аппарата, подразделяется на два этапа: подготовительный и основной (Белая П.А., 1983; Тюрин Е.П., 1987; Артеменко Е.П., 1996, 1999).

Подготовительный массаж (3–5 сеансов) проводится на нетравмированных сегментах конечностей.

Основной массаж выполняется на травмированной области. К этому этапу приступают лишь в том случае, если у пациента не наблюдаются признаки асептического воспаления в суставе и тканях. При использовании массажа значительно улучшается крово- и лимфообращение, активизируется эластичность мышц, нормализуется функция конечности.

Эффективность массажа в значительной степени может быть повышена при комбинировании массажа с лечебной физической культурой. В центре двигательной терапии должны быть активные, активно-пассивные и пассивно-активные движения. Показано также сочетание массажа с бальнеотерапией (минеральные ванны), грязелечением, аппаратной физиотерапией, порядок применения которых в комбинации с массажем определяется в каждом случае специальными показаниями (Каптелин А.Ф., Коростылева И.С., 1967; Каптелин А.Ф., 1969, 1986, 1995). При глубоких рубцах, миосклерозе, миофиброзе опорных тканей, при пери- и интраартикулярных сращениях рекомендуется применять вначале бальнеотерапию, грязелечение или тепловые процедуры, затем массаж, который комбинируется с физическими упражнениями. При сопутствующих сосудистых расстройствах (явления лимфостаза, нарушения сосудистого тонуса вследствие капиллярной гипотонии) показан вначале отсасывающий массаж, затем двигательная терапия, которые не должны вызывать болей, а также повышение мышечного тонуса на стороне повреждения (Васичкин В.И., 1990).

Чем раньше применяется двигательная терапия, тем больше шансов на функциональное восстановление. Это положение весьма образно было сформулировано А.П. Зеленковым в 1889 г. «Тот, кто хочет восстановить нормальную подвижность сустава, после того, как он уже утратил свою подвижность, уподобляется скульптору, который захотел бы моделировать глину после того, как она затвердела. Он, может быть, ценою невероятных усилий и потери времени добьётся того, чего прежде мог бы достигнуть шутя».

Противопоказаниями к массажу являются: тяжелые формы повреждения костей и суставов, сопровождающиеся выраженными местными и общими реактивными явлениями (воспалительный отёк тканей, обширные внутритканевые гематомы, лихорадочные состояния); хронический остеомиелит; гнойные процессы в мягких тканях; обширные гнойные заболевания кожи (пиодермия); инфекционные неспецифические заболевания суставов в острой стадии; туберкулёзное поражение костей и суставов в активной фазе; новообразования костей и суставов; тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Считаем целесообразным привести описание методик некоторых видов лечебного массажа при переломах области коленного сустава – общие и частные методики (Белая Н.А., 2001).

Массаж стопы. Приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания воздействуют от пальцев стопы, по тыльной поверхности стопы через голеностопный сустав по передней поверхности голени к подколенным лимфатическим узлам. Затем применяют щипцеобразное поглаживание наружного и внутреннего краев стопы, поглаживание голеностопного сустава в циркулярном направлении, глубокое поглаживание межкостных мышц. На подошве применяют поглаживание опорной частью кисти и гребнеобразный прием.

Растирание проводят концами пальцев на тыле стопы, пальцах, межкостных мышцах, в области лодыжек и пяточного сухожилия; на подошве применяют растирание опорной частью кисти, гребнеобразное и штрихование межкостных мышц и сухожилий.

Разминают щипцеобразным приемом края стопы, возвышения
I и V пальцев; из приемов вибрации применяют пунктирование и поколачивание пальцев, встряхивание, похлопывание стопы, стегание. Активные и пассивные движения в суставах пальцев.

Массаж области голеностопного сустава. Начинают массаж с обхватывающего поверхностного и глубокого поглаживания всего сустава в продольном направлении, затем в области лодыжек в круговом направлении, щипцеобразно массируют пяточное сухожилие. Растирание также проводят концами пальцев циркулярно, по обе стороны от ахиллова сухожилия – штрихуют. При этом применяют движения в суставе по всем направлениям.

Массаж голени. Вначале применяют общий массаж приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания боковых и задней поверхности голени в направлении от стопы к подколенным лимфатическим узлам. Применяют крестообразное и гребнеобразное поглаживание, глубокое обхватывающее, щипцеобразное для пяточного сухожилия, глубокое поглаживание первыми пальцами обеих кистей рук передней большеберцовой мышцы и обхватывающее для коленного сустава.

Растирание на передней поверхности голени проводят концами пальцев циркулярно; на наружной и задней поверхности – опорной частью кисти. Также применяют приемы «пиление» в продольном направлении, «строгание», «пересекание». Разминание проводят щипцеобразно продольно в направлении от голеностопного сустава к подколенной ямке, также осуществляют массирование тканей опорной частью кисти.

На задней поверхности разминание проводят в продольном и поперечном направлениях, применяют приемы «валяние», «сжатие», «растяжение». Применяют также вибрацию: потряхивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание, встряхивание.

Массаж области коленного сустава. Применяют плоскостное поглаживание передней и боковых поверхностей области коленного сустава, обхватывающее и щипцеобразное поглаживания в направлении подколенной ямки. Растирают сухожилия двуглавой мышцы бедра; массируют подушечками пальцев в продольном, поперечном, циркулярном направлениях боковые связки, надколенную чашечку, сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Растирают боковые поверхности сустава; на коленной чашечке применяют растирание локтевым краем кисти концами пальцев, сдвигая ее вверх, вниз, в стороны. При согнутом колене массируют суставную щель с внутренней стороны.

Массаж бедра. Применяют плоскостное и обхватывающее поглаживание обеими руками в направлении к паху. Щипцеобразное поглаживание и поглаживание опорной частью кисти сухожилий двуглавой и трехглавой мышц; крестообразное, гребнеобразное, граблеобразное поглаживание бедра.

Растирание производят концами пальцев области сухожилий, гребни подвздошных костей, используя при этом приемы пиление, пересекание, строгание. Раздельно растирают мышцы передней, внутренней, наружной и задней поверхности бедра. Применяют разминание в продольном и поперечном направлениях, сжатие, надавливание, сдвигание, растяжение, подергивание, валяние. Вибрация: потряхивание, пунктирование, поколачивание пальцами и кулаком, похлопывание, рубление, стегание.

Массаж области тазобедренного сустава и ягодичных мышц. При этом применяют приемы «разминание», «растирание», «поглаживание», различные виды «вибрации». Поглаживание ведут от копчика и гребней подвздошной кости в направлении паховых лимфатических узлов приемами плоскостного и обхватывающего поглаживания и опорной частью кисти. Растирание и разминание производят в направлении к большому вертелу и верхней трети бедра.

Массаж области нервных стволов нижних конечностей. Массаж области нервных стволов производят в проекции соответствующих нервов. Седалищный нерв проецируется на поверхности кожи от области седалищного бугра далее по задней поверхности бедра до середины подколенной ямки. Бедренный нерв на внутренней поверхности бедра и под паховой складкой. Малоберцовый нерв у головки малоберцовой кости. На областях проекции нервов применяют различные приемы поглаживания, растирания и вибрации. При этом целесообразно массировать одновременно сегментарно-рефлекторные зоны паравертебрально в области Th X-Th XII, L I – S III, S IV.

Массаж при травмах мягких тканей – частные методики. Массаж назначают с 3-го дня при нормальной температуре тела и СОЭ. Первые 2-3 дня применяют отсасывающий массаж – массируют выше места повреждения приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.

После 1-2 процедур при отсутствии боли начинают массаж места повреждения приемами нежного плоскостного и обхватывающего поглаживания, неглубокого растирания. Через 1–2 дня включают разминание и вибрацию похлопыванием, сотрясением. Обязательно включают пассивные и активные движения. Продолжительность процедуры – 5-10 мин, 1-2 раза в день. Курс лечения 12-15 процедур.

Массаж при переломах костей конечностей – частные методики.

При закрытых переломах массаж применяют с первых дней. Воздействуют на рефлексогенные зоны и неповрежденную конечность, а также выше и ниже места перелома, в местах, свободных от гипса или аппарата внешней фиксации. При операциях остеосинтеза после заживления операционной раны применяют массаж в области перелома. При проведении массажа ориентируются на состояние костной мозоли. При избыточной костной мозоли место перелома не массируют, при медленном образовании ее – более интенсивно массируют место перелома. Массаж проводят по отсасывающей методике, применяя все приемы в сочетании с пассивными и активными движениями.

Продолжительность процедуры 10-15 минут ежедневно, курс лечения 20-25 процедур.

Пассивная механотерапия

Пассивная механотерапия играет значительную роль в медицинской реабилитации пациентов с повреждениями коленного сустава. Она составляет основу, вокруг которой, в настоящее время, должны группироваться все составляющие компоненты восстановительного лечения.

Йонас Густав Вильгельм Цандер (Jonas Gustav Vilhelm Zander) (29.3.1835, Стокгольм, – 17.6.1920, там же) основоположник врачебной механотерапии. Г. Цандер впервые разработал и создал аппаратную механотерапию. Его машины предназначались для укрепления мышц, улучшения циркуляции крови и координации движений, устранения тугоподвижности суставов и в то же время для снижения физической нагрузки на врача и физиотерапевта. Традиционные методы часто требовали от терапевта обеспечивать физическое сопротивление при выполнении пациентом иногда сложных последовательностей упражнений. Это могло привести к быстрому появлению усталости и натолкнуло Г. Цандера на мысль попробовать разработать устройство, обеспечивающее механическое, регулируемое сопротивление, которое бы управляло движениями пациента так же точно, «как медикаментозное лечение».

В1865 г. Г. Цандер основал первый «медико-механический институт». Оборудование состояло из 27 различных аппаратов для активно-пассивных упражнений конечностей и туловища.

Идея конструкции заключалась в использовании принципа рычага. Такая механотерапия давала наибольший эффект с наименьшими затратами. Одновременно могли заниматься многие пациенты, каждый получал точное предписание, – сколько движений и на каких машинах осуществлять. Число аппаратов росло, конструкция их совершенствовалась.

Основополагающий научный труд Г. Цандера: Om mediko-mekaniska institutet i Stockholm. Stockh., 1872; Die Apparate fur mechanisch heilgymnastische Behandlung und deren Anwendung. Stockh., 1886.

Экспертами Швеции, Германии, Франции, Италии и Австрии после детального изучения метода Г. Цандера были выдвинуты следующие основные принципы его системы лечения (Блаут В., 1992):

1. Аппараты Г. Цандера являются золотой серединой между аппаратами для пассивных и активных упражнений, которые идеально подходят пациенту из-за соблюдения в конструкции анатомических и физиологических законов.

2. Активное сопротивление на аппарате контролируемо и легко может быть преодолено усилиями самого пациента. Это увеличение или уменьшение сопротивления на аппарате может быть четко измерено. При этом у медицинского персонала не может быть никаких сомнений в проведении лечения: точность управляет всем процессом лечения от начала и до конца.

3. Частичное сопротивление на аппарате зависит от силы мышечного аппарата.

4. Работа каждого аппарата строго привязана к конкретной группе мышц или определенному суставу.

В 1910 г. институт Г. Цандера располагал 72 типами гимнастических машин, приводимых в движение отчасти ручным способом, отчасти электромоторами. Измерительные приборы Г. Цандера и достигнутые им результаты в лечении сколиозов, а также поражений суставов, даже в настоящее время, заслуживают внимания. Среди различных аппаратов для массажа он впервые сконструировал лечебные установки на основе вибрации (Блаут В., 1992).

Медико-механическая система Г. Цандера имела огромный успех, главным образом при лечении болезней обмена веществ, а также для восстановления функций суставов и мышц после травматических повреждений. Аппараты его экспортировались во все страны, премировались золотой медалью на многих выставках, производились монопольно. Личные заслуги Г. Цандера были отмечены назначением его в Швеции Dr. Medicine и доцентом гимнастики и членом Академии наук (Блаут В., 1992).

В дореволюционной России «Цандеровские институты» механотерапии были открыты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Одессе, Евпатории, Николаеве, Риге. Механотерапию назначали, в основном, для восстановления функций суставов и мышц после травматических повреждений и ревматизме, а также при заболеваниях сердца и сосудов. Учениками Г. Цандера основана Международная ассоциация врачей-механотерапевтов. Принцип механотерапии Г. Цандера, – дозируемой точно и действующей физиологически, останется навсегда связанным с творческой работой (Блаут В., 1992).

На рис. 1–8, приложения 2 представлены фотографии моделей аппаратов для пассивной механотерапии, разработанные Г. Цандером. Оригинальные идеи Г. Цандера нашли свое применение в большинстве современных аппаратов для механотерапии (рис. 9–11, приложения 2).

В 1904 г. основатель частного медико-механического и ортопедического института в Лозанне, врач по образованию, Ch. Scholder (1861-1918 гг.) разработал аппарат «Arthromotor», который даже по сегодняшним стандартам обладал выдающимися характеристиками: он позволял производить пассивные и активные движения, точно устанавливать диапазон движений, регулировать количество движений в минуту и мог подстраиваться под изначальное положение травмированной конечности. «Arthromotor» мог выполнять функции множества отдельных машин, которые до того момента могли использоваться только по отдельности и за счет больших материальных затрат. Автор справедливо настаивал на том, что пациенты не должны довольствоваться простым лечением травмы.

При помощи аппарата «Arthromotor» хороший функциональный результат можно было получить за короткий промежуток времени, что приносило пользу не только пациенту, но и страховым компаниям, и профессиональным торговым ассоциациям. Оригинальный аппарат Шолдера пользовался большим успехом. Многие его разработки и идеи актуальны и в настоящее время. Его «Arthromotor» не только интересным образом схож с системой «Artromot», но и является своеобразной вехой в механотерапии на пути разработки современных медицинских двигательных устройств.

В Советской России одним из первых декретов о здравоохранении (1918 г.) было организовано государственное санаторно-курортное оздоровление рабочих и крестьян. В его инфраструктуру вошла лечебная физкультура и, как ее составляющая, механотерапия. По мере развития советской медицины – с 1918 года и до настоящего времени – ее активно применяют на всех этапах восстановительного лечения (Блаут В., 1992).

В реабилитации пациентов после травм спинного мозга использовались рычажные аппараты Цандера, маятниковые аппараты Каро, Kрукенберга, Степанова, блочные установки Tило, аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления – аппараты Герка, тренажер Пустовойтенко, блочный аппарат Красова, аппарат для восстановления функции лучезапястного сустава и ротации предплечья конструкции Юрьева, аппарат для разработки контрактур суставов нижних конечностей «Дина», комплекс «Здоровье», гребные тренажеры, велотренажеры, съемные велотренажеры с педальной передачей, крепящиеся к гимнастической стенке или спинке кровати, водный велосипед, движущиеся дорожки. А также портативные механические устройства и приспособления: шина для восстановления функций лучезапястного сустава конструкции Юрьева, пружинные динамометры Каптелина, клавишный аппарат Штеренгерца (Блаут В., 1992).

В 1926 году в Копенгагене датчанин Rimke предложил новый «метод мобилизации суставов после травм». Он сконструировал аппарат, который можно было использовать в первый день после операции при повреждениях суставов после травм, инфекций и операций. Аппарат Rimke производил движения так медленно, что они были незаметны для пациента.

Rimke рекомендовал начинать лечение с очень узкого диапазона движений, полагая, что достаточно полностью разогнуть конечность один раз в день, чтобы предотвратить ухудшение подвижности сустава. Он писал, что терапия не должна была сопровождаться «чем-то даже очень отдаленно похожим на те суровые боли, которые присущи некоторым другим методам лечения». Чрезвычайно медленные и мягкие движения и предоставляемая пациенту возможность «в полной мере управлять» аппаратом самостоятельно позволяли полностью контролировать процесс. 

В 1928 году в Мюнхене Loche представил аппарат, оснащенный электрическим двигателем для мобилизации тугоподвижных суставов. Конструкция аппарата позволяла точно регулировать силу и скорость работы мотора. В этом аппарате впервые максимальное внимание было уделено совпадению осевых линий человеческого и механического суставов и профилактике болевых ощущений у пользователя.

В 1970 г. Arthur Jones «заново» открыл тренажеры для занятий фитнесом. При этом, его обвинили в плагиате, поскольку созданные им тренажеры «Наутилус» и «MedX» во многом повторяли принципы аппаратов J.G.V. Zander. На предъявленные ему обвинения Arthur Jones ответил: «Если бы я знал о работах G. Zander, это сэкономило бы мне немало времени, потому что этот человек был гением. Его проблема оказалась в том, что он жил, примерно, на столетие впереди своего поколения». 

Концепция непрерывного пассивного движения (CPM).

В 70-е годы ХХ века травматолог-ортопед Robert Bruce Salter в процессе своих экспериментальных исследований выдвинул следующую гипотезу: исходя из биологических данных, пассивная разработка сустава оптимальна для заживления всех тканей сустава, включая хрящ, связки и соединительные ткани. Пассивная разработка предотвращает анкилоз сустава лучше, чем прерывистые движения и даже чем иммобилизация сустава.

Таким образом, он разработал биологическую концепцию непрерывного пассивного движения – CPM-терапии (Continuous Passive Motion). Метод положительно зарекомендовал себя при лечении травм, в процессе реабилитации после хирургического лечения (остеосинтеза или эндопротезирования), также, при консервативном лечении после переломов, хотя и менее успешно (Babyn P.S., 1998; Salter R.B., 1998, 1999, 2002, 2003).

Основные предпосылки биологической концепции непрерывного пассивного движения заключаются в следующем:

1. Движения в суставах значительно ухудшаются при отсутствии
движений.

2. Движение косвенно улучшает питание суставного хряща, облегчая движение синовиальной жидкости внутрь хрящевого матрикса.

3. Синовиальная мембрана должна скользить по суставной поверхности и обладать высокой степенью адгезии к прилежащему хрящевому матриксу.

4. Суставы были предназначены человеку для того, чтобы служить всю его жизнь (Solter R.B., 1998).

Предполагаемые эффекты непрерывного пассивного движения:

1. Улучшение процессов метаболизма и питания сустава.

2. Стимулирование полипотентных клеток к дифференцировке в клетки гиалинового хряща, нежели в клетки фиброзной и костной ткани, что, в свою очередь, приводит к регенерации гиалинового хряща суставной поверхности.

3. Ускорение заживления не только суставного хряща, но и периартикулярных формаций – связок и сухожилий.

При помощи «биологических моделей» R.B. Salter можно было продемонстрировать следующее:

1. Дефекты гиалинового хряща восстанавливались значительно быстрее и более полно при применении СРМ-терапии, чем при иммобилизации сустава или при активной двигательной терапии. Происходила быстрая трансформация недифференцированной мезенхимальной ткани в гиалиновый хрящ. R.B.Salter определил, что первая неделя является самым важным периодом послеоперационной реабилитации.

2. Повреждения гиалинового хряща нивелировались более быстро; количество случаев появления внутрисуставных спаек и посттравматических артрозов значительно сократилось.

3. Улучшался тканевый метаболизм суставов.

4. Атрофия мышц была гораздо менее резко выражена у пациентов, чьи суставы подвергались продолжительной пассивной разработке, по сравнению с теми, у кого она не проводилась по причине иммобилизации гипсовыми повязками.

5. В случаях острого септического артрита СРМ помогала предотвратить прогрессирующее разрушение хрящевой ткани.

6. Поврежденные в целях проведения эксперимента связки надколенника кроликов восстанавливались более быстро.

7. Очень хорошие результаты были достигнуты также относительно рассасывания суставных кровоизлияний, пластики суставных связок и аутогенной трансплантации надкостницы при обширных повреждениях хряща.

8. Отек периартикулярных тканей быстро спадал (Solter R.B., 1998).

Многочисленные клинические наблюдения Р.Б. Солтера показали, что CPM – терапия:

• способствует предотвращению формирования внутрисуставных адгезий и тугоподвижности суставов,

• способствует быстрому восстановлению сустава после операций,

• стимулирует восстановление хряща и мягких тканей сустава,

способствует регенерации (неохондрогенезу) суставных хрящей (Solter R.B., 1998, 1999).

Исследования показали, что раннее применение метода пассивного и беспрерывного восстановления подвижности конечностей является оптимальным для лечения мягких тканей, сухожилий и надкостницы (J.M. Williams, 1994, J.L. Susante, 1996, H.K. Kim, 1998, R.B. Salter, 1998).

Метод зарекомендовал себя как эффективное средство профилактики возникновения возможных осложнений от иммобилизации при геморраргических артрозах и периартрозах (R.B. Salter, 1998, 1999).

Инструментальные данные показали, что при непрерывном использовании CPM-терапии с увеличением пассивного диапазона движения улучшается амплитуда работы мышц и гидродинамика суставов (R.B. Salter, 2002, 2003).

Также отмечено, что при использовании устройств CPM-терапии значительно улучшается состояние пациента, уменьшается период реабилитации и уменьшается стоимость всего процесса реабилитации (R.B. Salter, 2002, 2003).

Преемственным, по отношению к СРМ-терапии стал метод активно-пассивной разработки, в котором электронное программное обеспечение позволяет постепенный переход больного к адекватным физическим нагрузкам.

Преимущества пассивной механотерапии были сформулированы В. Блаутом.

1. Аппараты СРМ можно использовать в любое время. Ответственным пациентам их можно давать на дом, чтобы они могли заниматься днем и вечером, следуя четким инструкциям врача восстановительной медицины. Это позволяет твердо соблюдать биомеханический принцип, на котором основывается «продолжительная пассивная разработка суставов». Более того, подобным образом можно преодолеть такие внутрибольничные ограничения, как, например, установленные часы работы.

2. Более чем какой-либо другой метод лечения СРМ-терапия дает уверенность в получении безболезненных и хорошо отрегулированных двигательных упражнений. Эта уверенность базируется на возможности полностью расслабить травмированную или прооперированную конечность во время занятий, точно установить диапазон движений и скорость выполнения упражнений и с легкостью изменять установки. Поэтому на этапе реабилитации в раннем послеоперационном периоде аппараты СРМ, без сомнения, превосходят все другие методы лечения, когда упражнения помогает делать врач! Тем не менее, было бы ошибкой использовать СРМ-терапию в качестве единственного метода лечения при послеоперационной реабилитации и полностью отказываться от традиционных методов лечения, помогающих укрепить мышцы, улучшить координацию движений, восстановить подвижность и усилить метаболизм суставов и циркуляцию крови.

3. Пациент быстро привыкает к систематичности, надежности и безболезненности механических движений. Это смягчает страхи, помогает расслабиться и увеличивает желание заниматься.

4. Повышается самооценка пациента. Аппараты СРМ позволяют пациентам уже вскоре после травм или операций производить такие движения, которые при любом другом методе лечения они бы не могли выполнять вообще или могли бы производить только через боль. Таким образом, аппараты СРМ вносят существенный вклад в быстрое восстановление функций сустава и в процесс реабилитации в целом. Вызывающее приятные ощущения восстановление функций сустава является весьма положительным моментом на одном из этапов лечения.

5. Аппараты для пассивной разработки суставов Artromot пациенты могут брать напрокат и пользоваться ими дома, получив от специально обученного персонала надлежащие инструкции. Таким образом, снижается стоимость лечения, происходит экономия времени пациента, которому не приходится ездить в больницу и обратно и ждать своей очереди на процедуры. Такая прокатная система уже широко распространена в США и странах Европы и пользуется большой популярностью; в России данная система лечения также внедрена и в настоящий момент расширяется.

6. Все выше названные преимущества, тем не менее, могут быть реализованы на практике лишь при условии, что CPM-аппараты используются согласно указаниям по применению и что их использование тщательно контролируется и управляется врачом в тесном сотрудничестве с физиотерапевтом. Подробные письменные инструкции, касающиеся продолжительности сеансов, этапов лечения, диапазона движений и скорости выполнения упражнений, а также постоянное документирование курса лечения необходимы для успешного лечения, так как они помогают обратить внимание на детали и обеспечивают общее представление о программе лечения в целом.

При этом было особо отмечено, что аппараты для пассивной механотерапии никогда не заменят труд высококлассных специалистов в области кинезитерапии, но они могут значительно облегчить его, особенно в отношении пациентов с повреждениями коленного и других суставов в раннем послеоперационном периоде (Блаут В.,1992).

Цели CPM-терапии:

CPM-терапия в основном используется для профилактики отрицательных эффектов иммобилизации, для возврата пациенту безболезненных движений в смежных суставах уже в раннем послеоперационном периоде, для ускорения заживления и достижения положительного функционального результата.

1. Улучшение метаболизма сустава.

2. Профилактика тугоподвижности в суставе.

3. Улучшение регенерации и заживления хряща и поврежденных связок.

4. Ускорение резорбции гематомы/жидкости.

5. Улучшение циркуляции лимфы и крови.

6. Профилактика тромбозов и эмболий.

CPM-терапия показана при лечении большинства травм и заболеваний коленного сустава, а также в послеоперационном периоде после хирургических операций на суставе и при заболеваниях сустава. Показаниями для CPM-терапии являются: деформации и ушибы суставов; состояния после перенесенных операций артротомии и артроскопии в комбинации с синовэктомией, артролизом или других оперативных вмешательств; после перенесенных операций при переломах костей при условии стабильности остеосинтеза; мобилизация сустава у пациентов, находящихся под наркозом.

Противопоказаниями к CPM-терапии являются: все виды острых и хронических воспалительных процессов, поражающие верхние и нижние конечности, включая артрозо-артриты в стадии обострения; тромбозы глубоких вен верхних и нижних конечностей; прогрессирующий оссифицирующий миозит, эктопическое параартикулярное окостенение; переломы, а также повреждения капсулярно-связочного аппарата сустава в остром периоде травмы.

Особенности CPM-терапии пациентов с повреждениями коленного сустава по В. Блауту (1992)

При использовании аппаратов для пассивной разработки суставов, особенно для чувствительных к боли пациентов, мы отошли от строгих предписаний Dr. Salter и его школы и придерживаемся следующей ступенчатой программы (В. Блаут, 1992):

На первом этапе лечения, который начинается в день операции или спустя один-два дня после нее, упражнения на пассивную разработку суставов делаются только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога. Таким образом, пациент привыкает к лечению, учится расслабляться и начинает верить, что пассивная разработка суставов может быть безболезненной.

На втором этапе лечения диапазон движений постепенно увеличивается на несколько градусов за один сеанс. Пока это делается, мы находим полезным отвлечь пациента разговорами, так чтобы он не ожидал с беспокойством увеличенной амплитуды движений. По достижении максимального, почти совершенно безболезненного, диапазона движений пассивная разработка некоторое время продолжается на этом уровне во время сеанса. Как только пациент привыкнет к этой амплитуде, нужно попробовать чуть-чуть увеличить ее. Эта процедура повторяется на следующем сеансе.

Лишь через одну-две недели можно начинать третий этап лечения. Движения в полном диапазоне, который достигнут к этому моменту, больше не производятся. Вместо этого сустав разрабатывается с небольшой амплитудой в направлении попеременно каждой из конечных точек движения, которое до сих пор затруднено. Нужно внимательно следить за тем, чтобы упражнения не вызывали значительной боли! Это правило применимо на каждом этапе лечения.

Если боль возникает из-за пассивной разработки сустава, а не из-за отклонений в заживлении раны, обильного суставного выпота или подобных осложнений, СРМ-терапию следует продолжать под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Придерживаясь этих мер, можно без проблем достичь разработки суставов в полном диапазоне движений, как предлагал R.B. Salter.

Ежедневная продолжительность терапии определяется исключительно по самочувствию пациента и реакции сустава на лечение. Как правило, лечение должно продолжаться несколько часов. Естественно нельзя ожидать, что кто-то может часами сидеть на стуле или лежать в кровати абсолютно неподвижно. Поэтому альтернативные устройства, например, для плеча, которые можно использовать при ходьбе, в положении лежа, или сидя, предлагают желанное разнообразие и позволяют увеличить общее время упражнений.

В зависимости от особенностей каждого отдельного пациента
СРМ-терапия может занять от двух до шести недель.

Как только это становится возможным, начинаются активные упражнения, такие как электротерапия, гидротерапия, упражнения на сопротивление и трудотерапия. Как и в каком порядке их использовать, зависит от каждого отдельного случая.

Тем не менее, оснащенные двигателем аппараты для пассивной разработки суставов занимают первое место в последовательности реабилитационных мероприятий.

Фармакотерапия как составная часть комплексного восстановительного лечения

Основные задачи фармакологического сопровождения реабилитационного процесса пациентов с внутрисуставными переломами заключаются в следующем: нормализации сосудистых расстройств, коррекции неврологических нарушений, купировании болевого синдроиа, антибиотикопрофилактики воспалительных процессов, профилактики развития гетеротопических оссификатов, коррекции психосоматических изменений, лечении остеопороза, сопутствующих заболеваний и их обострений.

Диетотерапия

Лечебное питание пациентов с повреждением коленного сустава определяется тяжестью и характером травматического повреждения. Во всех случаях питание должно обеспечить не только потребности организма в пищевых веществах и энергии, но и повысить его защитные силы в условиях раневого воспаления и возможной инфекции, а также ускорить заживление тканей (Кулебрас Х.М., Попова Т.С., 1997).

При переломах костей, особенно больших трубчатых, питание должно способствовать ускорению процесса срастания костей. При обширных скелетных травмах в организме на 60–75 % усиливается распад белка, особенно за счет белков мышц, повышается основной обмен. В этой связи показана диета с высоким содержанием белка (100–120 г, 60 % – животных), а также кальция (1 –1,5 г), фосфора (1,5–2 г) и витамина D.

Особое значение в питании приобретают молочные продукты, в частности творог и сыр, а также яйца, мясо, рыба. В целях улучшения обмена веществ и для сбалансированности рациона необходимо одновременное увеличение в диетах витаминов С, А и группы В. Указанным требованиям отвечает диета №11. При небольших переломах назначают диету №15 с умеренным увеличением содержания белка (90–95 г) и кальция (Бузник И.М., 1978).

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ.

Питание в послеоперационном периоде должно способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма; повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации; способствовать заживлению операционной раны.

Важнейшей задачей лечебного питания является нормализация анаболических и катаболических процессов и преодоление в течение 10–15 дней после операции белкового, витаминного и минерального дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерей, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод пациента на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи. Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей.

После операции у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2–2,5 л – при неосложненном течении, 3–3,5 л – при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4 л – у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник растворимые в воде питательные концентраты – энпиты, инпитан, оволакт, унипиты, а также готовый к употреблению жидкий продукт композит.

У пациентов после оперативного лечения переломов области коленного сустава (при отсутствии тяжелой политравмы или сопутствующей соматической патологии) необходимости в специальных диетах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, соков. Если операция носила характер травматичного вмешательства, проводилась под общим наркозом, то в течение 1–3 дней используют диету № 1А или 1Б (Доценко В.А., 2006).

Виды и особенности восстановительного лечения в различные периоды реабилитации будут рассмотрены в следующей главе настоящего исследования.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074