Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Глава 4. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА д.м.н. И.О. Панков, к.м.н. И.В. Рябчиков, А.Л. Емелин, м.н.с. В.Р. Нагматуллин

Из всех известных в настоящее время методов лечения тяжелых внутрисуставных переломов костей нижних конечностей наиболее оптимальным является чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову.

Необходимо особо подчеркнуть, что применение остеосинтеза по Г.А. Илизарову не противопоставляется иным методам хирургического лечения около- и внутрисуставных переломов костей конечностей. Метод Г.А. Илизарова оказался оптимальным при лечении наиболее тяжелой категории переломов области коленного сустава – полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков, а также лечении последствий таких повреждений.

Разработанные Г.А. Илизаровым и его школой методики чрескостного остеосинтеза при различных видах внутрисуставных переломов позволяют достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей, а также создание стабильной фиксации на период консолидации фрагментов костной ткани. Стабильная фиксация обеспечивает возможность ранних активных движений в суставах поврежденной конечности, что является профилактикой развития деформирующего артроза и контрактур суставов.

В процессе совершенствования методик лечения пациентов с различными видами переломов области коленного сустава в клинике травматологии центра были разработаны и внедрены в клиническую практику различные оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

Требования, предъявляемые к компоновке аппарата и методике чрескостного остеосинтеза: доступность методики и способов достижения репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава, минимальная травматизация тканей, легкость конструкции аппарата, комфортность для пациентов.

Показаниями к операции чрескостного остеосинтеза являлись:

1. Все типы внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза (мыщелков) и эпиметадиафиза бедренной кости со смещением отломков и нарушением конгруэнтности в коленном суставе.

2. Все типы переломов дистального метафиза и метадиафиза бедренной кости со смещением отломков.

3. Все типы внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза (мыщелков) и эпиметадиафиза большеберцовой кости со смещением отломков и нарушением конгруэнтности в коленном суставе.

4. Все типы переломов области коленного сустава без смещения отломков, лечившихся консервативно при выявлении вторичных смещений отломков.

Показаниями к открытой репозиции, чрескостному остеосинтезу являлись оскольчатые, а также импрессионно-компрессионные переломы мыщелков большеберцовой кости. Кроме того, открытому вмешательству с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе подлежали все типы переломов, где имели место неустраненные или остаточные смещения отломков после закрытой репозиции.

Необходимо отметить, что при внутрисуставных переломах области коленного сустава операцию чрескостного остеосинтеза должно предварять артроскопическое исследование. Артроскопия коленного сустава выполняется с целью более точной диагностики возможных повреждений сустава, а также является важной лечебной манипуляцией.

Артроскопия обеспечивает:

1. Ревизию коленного сустава с целью своевременной и точной диагностики возможных повреждений менисков и связочного аппарата сустава.

2. Точное определение расположения костных фрагментов со стороны суставных поверхностей костей с помощью артроскопа.

3. Промывание сустава с удалением гематомы, обрывков мягких тканей, которые могут привести к развитию стойкой контрактуры коленного сустава.

4. Достижение, в ряде случаев, репозиции костных фрагментов со стороны суставных поверхностей костей, образующих сустав.

5. Контроль качества репозиции и восстановления конгруэнтности в коленном суставе при закрытом оперативном вмешательстве.

Здесь необходимо отметить, что артроскопическая ревизия коленного сустава наиболее показана и эффективна при внутрисуставных переломах мыщелков бедренной кости (отчетливо видна зияющая щель плоскости перелома), а также в некоторых случаях тяжелых переломов мыщелков большеберцовой кости с массивным повреждением хрящевых тканей коленного сустава. Как правило, в большинстве случаев переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости, зона перелома прикрыта менисками и при артроскопическом исследовании визуально не прослеживается.

Чрескостный остеосинтез при переломах дистального суставного конца бедренной кости

При переломах дистального суставного конца бедренной кости методика чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации включают применение спиц и стержней (винтов Шанца), которые закрепляются на внешних опорах комплекта Илизарова. Опоры, в свою очередь, соединяются между собой попарно с помощью резьбовых стержней. Как правило, монтируется трёх-секционный аппарат внешней фиксации. Вопрос о фиксации коленного сустава в аппарате решается индивидуально и зависит от вида и типа перелома, характера и тяжести повреждения суставной поверхности бедренной кости.

Чрескостный остеосинтез при внесуставных переломах дистального конца бедренной кости

Чрескостный остеосинтез при переломах дистального метафиза и метадиафиза бедренной кости

Особенностями данного типа повреждений является поперечная или косая плоскость перелома, а также значительные по величине смещения отломков, нередки случаи так называемого «запрокидывания» дистального отломка бедренной кости кзади. Закрытая репозиция на операционном ортопедическом столе часто оказывается неэффективной. В этих случаях применяется открытое оперативное вмешательство – репозиция под визуальным контролем с последующим наложением аппарата внешней фиксации. После достижения репозиции в бедренную кость на уровне средней или границы средней и нижней трети диафиза и конца проксимального отломка вводятся три винта Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на двух верхних опорах аппарата, соединенных между собой резьбовыми стержнями. В дистальный отломок бедра вводятся два аналогичных винта Шанца по передней и наружной поверхностям бедра, а также проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются на кронштейнах и непосредственно в дистальной опоре аппарата. Опора посредством резьбовых стержней соединяется с нижней опорой проксимального отломка (рис. 4.1).

рис_4_1_1.tif рис_4_1_2.tif

а б

Рис. 4.1. Вид перелома (а) и схема чрескостного остеосинтеза (б) при переломе дистального метафиза бедренной кости

Учитывая стабильность остеосинтеза, фиксацию коленного сустава, в большинстве случаев, мы не осуществляем. После достижения репозиции и монтажа аппарата, последний переводится в режим стабильной фиксации. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3,5 месяца.

Клинический пример.

Пациент Ж., 1953 г.р., ист. б-ни № 3295 находился на лечении в отделении травматологии центра с 05.10 по 22.10.1997 г. Упал на улице на область коленного сустава 05.10.1997 г., доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи.

Диагноз: Закрытый перелом дистального метафиза правой бедренной кости со смещением отломков.

Операция: Закрытый чрескостный остеосинтез перелома бедра аппаратом внешней фиксации 10.10.1997 г., коррекция положения отломков в процессе лечения. Аппарат демонтирован, снят 16.01.1998 г. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации проводилось комплексное восстановительное лечение. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на отдаленном сроке через 10 лет после операции. Исход лечения был оценен как хороший (рис. 4.2).

рис_4_2_1.tif рис_4_2_2.tif рис_4_2_3.tif рис_4_2_4.tif

а б

рис_4_2_5.tif рис_4_2_6.tif

в

рис_4_2_7.tif

г

рис_4_2_8.tif рис_4_2_9.tif

д

Рис. 4.2. Рентгенограммы пациента Ж., 1953 г.р., с переломом дистального метадиафиза правой бедренной кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации;
в – результат лечения через 1,5 года; г – через 10 лет после операции;
д – фотография пациента через 10 лет после перелома; исход оценен как хороший

Чрескостный остеосинтез при внутрисуставных переломах дистального конца бедренной кости

Чрескостный остеосинтез при переломах дистального эпиметафиза (мыщелков) бедренной кости. Общие принципы остеосинтеза

При переломах дистального эпиметафиза бедренной кости методика чрескостного остеосинтеза предусматривает применение различных компоновок аппаратов внешней фиксации в зависимости от типа перелома, характера и степени разрушения суставной поверхности бедра. Как правило, компоновка аппарата включает применение трех внешних опор с кронштейнами комплекта Илизарова и одного или двух подвижных репозиционных узлов.

Операция чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза бедренной кости проводится на операционном ортопедическом столе. По достижении обезболивающего эффекта мы рекомендуем проводить артроскопическое исследование с тщательным промыванием и ревизией коленного сустава. При этом, как правило, хорошо видна зияющая щель плоскости перелома со смещенными фрагментами (или фрагментом) суставной поверхности мыщелков бедренной кости.

С целью достижения репозиции перелома, на операционном ортопедическом столе осуществляется тракция по оси нижней конечности. Качество репозиции контролируется рентгенографией коленного сустава в двух проекциях, а также с помощью артроскопа. При этом, по достижении репозиции с устранением грубых смещений отломков и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. В случаях безуспешности закрытой репозиции необходимо применить открытое оперативное вмешательство, обеспечивающее точное сопоставление фрагментов с восстановлением суставной поверхности бедренной кости. После достижения репозиции в проксимальный отломок бедренной кости, фрагменты мыщелков бедра и проксимальный метадиафиз большеберцовой кости вводятся винты Шанца и осуществляется монтаж аппарата внешней фиксации. Операция завершается контрольной рентгенографией сустава в двух стандартных проекциях.

Чрескостный остеосинтез при переломах одного из мыщелков бедренной кости.

При изолированных переломах одного из мыщелков бедренной кости применяется разработанная в клинике центра оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации, которая позволяет достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений, а также обеспечивает стабильную фиксацию на период консолидации перелома. Компоновка аппарата состоит из трех внешних опор комплекта Илизарова с кронштейнами, попарно соединенных между собой резьбовыми стержнями и дуговой опоры подвижного репозиционного узла. Последний устанавливается на промежуточной опоре аппарата с помощью систем, состоящих из коротких резьбовых стержней и кронштейнов с возможностью перемещений в трех плоскостях (рис. 4.3).

рис_4_3_1.tif рис_4_3_2.tif

а б

Рис. 4.3. Вид перелома (а) и схема чрескостного остеосинтеза (б) при изолированном переломе одного из мыщелков бедренной кости

В бедренную кость на уровне границы средней и нижней трети диафиза по передне-боковой поверхности бедра вводятся винты Шанца, а также проводятся перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в кронштейнах на проксимальной опоре аппарата. В проксимальный метафиз и верхнюю треть большеберцовой кости также вводятся аналогичные винты Шанца или через них проводятся спицы, которые закрепляются в кронштейнах на дистальной опоре. Репозиционная, промежуточная, опора устанавливается в области дистального метафиза бедра. Опоры между собой попарно соединяются резьбовыми стержнями. Осуществляется монтаж аппарата внешней фиксации. В неповрежденный мыщелок бедренной кости во фронтальной плоскости вводится винт Шанца или со стороны последнего проводятся спицы с упорами, которые закрепляются в кронштейнах на промежуточной опоре аппарата. Данные элементы фиксации к кости являются противоупорными для последующей репозиции и фиксации поврежденного мыщелка бедренной кости.

В поврежденный фрагмент мыщелка, в зависимости от величины последнего, вводятся один или два репонирующих винта Шанца, которые закрепляются на опоре или в кронштейнах подвижного репозиционного узла аппарата. Перемещениями по резьбовой части винтов, а также резьбовым стержням подвижного узла достигается точная репозиция перелома мыщелка с восстановлением конгруэнтности в суставе и плотная коаптация по плоскости перелома. Аппарат переводится в режим стабильной фиксации. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3 месяца.

Клинический пример.

Пациент М., 1957 г.р., ист./б. № 5144 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 14.11. 2003 г. по 05.12. 2003 г. Упал в быту на область левого коленного сустава 12.11.2003 г., обратился в клинику НИЦТ «ВТО» 14.11. 2003 г.

Диагноз: Закрытый перелом дистально эпиметафиза (фронтальный перелом внутреннего мыщелка) левой бедренной кости со смещением отломков.

Операция: Артроскопия левого коленного сустава, закрытый чрескостный остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации 21.11. 2003 г. Репозиция перелома достигнута под контролем артроскопа на операционном столе. Учитывая стабильность остеосинтеза, фиксация коленного сустава не применялась. Аппарат демонтирован, снят 04.02. 2004 г. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации проводилось комплексное восстановительное лечение. Контрольные осмотры в динамике в течение 1 года и на отдаленном сроке через 6 лет после операции. Исход лечения был оценен как отличный (рис. 4.4).

Чрескостный остеосинтез при полифрагментарных переломах дистального эпиметафиза бедренной кости (T,- V,- Y-образные и многооскольчатые переломы мыщелков бедренной кости)

При полифрагментарных переломах дистального эпиметафиза бедренной кости (T,- V,- Y-образных переломах мыщелков) также применяются разработанные в клинике центра оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают достижение репозиции каждого из поврежденных мыщелков с устранением всех видов смещений и стабильную фиксацию на период консолидации. Особенностью этих компоновок аппарата является установка двух подвижных репозиционных узлов со стороны каждого из поврежденных мыщелков бедренной кости.

Введение винтов Шанца, а также проведение спиц в бедренную и большеберцовую кости и закрепление их в кронштейнах на проксимальной и дистальной опорах аппарата осуществляется по описанной выше методике. В проксимальный отломок бедра на 2–3 см выше уровня перелома вводится аналогичный винт Шанца, который закрепляется в кронштейне на промежуточной опоре. В каждый из поврежденных мыщелков бедренной кости вводятся один или два винта Шанца, которые также закрепляются в кронштейнах соответствующих репозиционных узлов, установленных на промежуточной опоре аппарата с возможностью перемещений в трех плоскостях каждого из репозиционных узлов. Перемещениями по резьбовой части винтоа Шанца, а также резьбовым стержням репозиционных узлов достигается репозиция перелома мыщелков бедра с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3,5 месяца.

рис_4_4_1.tif рис_4_4_2.tif

а б

рис_4_4_3.tif

в

рис_4_4_4.tif рис_4_4_5.tif рис_4_4_6.tif

г д

Рис. 4.4. Рентгенограммы и фотография пациента М.:
а – до операции; б – лечение в аппрате внешней фиксации; в – исход лечения; г – в процессе лечения в аппарате; д – результат лечения через 1,5 года после операции

Клинический пример.

Пациент С., 1966 г.р., ист./б. № 3326 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 19.07. 2003 г. по 25.07. 2003 г. Травму получил в результате ДТП 18.07.2003 г., доставлен в клинику НИЦТ «ВТО» 19.07. 2003 г. попутным транспортом.

Диагноз: Закрытый Т-образный перелом дистального эпиметафиза правой бедренной кости со смещением отломков.

Операция: Закрытый чрескостный остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации 19.07. 2003 г. Аппарат демонтирован, снят 01.10. 2003 г. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации проводилось комплексное восстановительное лечение. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на отдаленном сроке через 5 лет после операции. Исход лечения был оценен как хороший (рис. 4.5).

Клинический пример.

Пациент С., 1963 г.р., ист./б. №3682 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 24.10. 1999 г. по 23.11. 1999 г. Травму получил в результате ДТП в городе Дмитрове, доставлен в клинику НИЦТ «ВТО» 24.10. 1999 г.

Диагноз: Закрытый многооскольчатый перелом дистального эпиметафиза левой бедренной кости со смещением отломков.

Операция: Артроскопия левого коленного сустава. Закрытый чрескостный остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации 24.10. 1999 г. коррекция в аппарате в процессе лечения. Аппарат демонтирован, снят 23.03. 2000 г. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации проводились курсы комплексного восстановительного лечение. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на отдаленном сроке через 9 лет после операции. Исход лечения был оценен как хороший (рис. 4.6).

Клинический пример.

Пациентка С., 1967 г.р. ист./б. №3681 находилась на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 14.08. 2005 г. по 28.09. 2005 г. Травму получил в результате ДТП на трассе Казань – Зеленодольск, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в клинику НИЦТ «ВТО» 14.08. 2005 г.

Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Перелом свода и основания черепа. Перелом верхней и нижней челюстей с обеих сторон, перелом костей носа. Закрытый многооскольчатый перелом дистального эпиметафиза левой бедренной кости со смещением отломков.

Операция: Закрытый чрескостный остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации 19.08. 2005 г., коррекция в аппарате в процессе лечения. Аппарат демонтирован, снят 19.03. 2005 г. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации проводились курсы комплексного восстановительного лечение. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на отдаленном сроке через 4 лет после операции. Исход лечения был оценен как удовлетворительный (рис. 4.7).

рис_4_5_1.tif рис_4_5_2.tif рис_4_5_3.tif рис_4_5_4.tif

а б

рис_4_5_4.tif рис_4_5_6.tif

в г

рис_4_5_7.tif рис_4_5_8.tif

д

Рис. 4.5. Рентгенограммы и фотография пациента С., 1966 г.р.:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате; в и г – исход лечения; д – результат лечения через 5 лет после операции; исход оценен как хороший

рис_4_6_1.tif рис_4_6_2.tif рис_4_6_3.tif

а б

рис_4_6_4.tif рис_4_6_5.tif

в г

Рис. 4.6. Рентгенограммы пациента С., 1963 г.р., с многооскольчатым переломом дистального эпиметафиза левой бедренной кости:
а – до операции; б и в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; г – результат лечения через 2 года; исход лечения оценен как хороший

рис_4_7_1.tif рис_4_7_2.tif

а б

рис_4_7_3.tif

в

рис_4_7_4.tif рис_4_7_5.tif рис_4_7_6.tif рис_4_7_7.tif

г д

Рис. 4.7. Рентгенограммы пациентки С., 1967 г.р., с многооскольчатым переломом дистального эпиметафиза левой бедренной кости:
а – до операции; б – переломо свода черепа; в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; г – результат лечения через 1 год; д – исход лечения через 4 года; исход оценен как удовлетворительный

Чрескостный остеосинтез при переломах дистального эпиметадиафиза бедренной кости

Особенностью данного вида повреждений является значительная по протяженности плоскость перелома, нередко с формированием крупных по величине фрагментов дистального эпиметадиафиза бедренной кости.

Репозиция перелома достигается на операционном ортопедическом столе; при этом, как правило, в большинстве случаев удается произвести закрытую репозицию перелома эпиметадиафиза.

По достижении репозиции в проксимальный отломок бедренной кости, большеберцовую кость на уровне ее верхней трети диафиза и поврежденные фрагменты мыщелков вводятся винты Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на опорах аппарата. Перемещениями по резьбовой части винтов достигается окончательная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. Срок лечения в аппарате составляет 3–3,5 месяца.

На рис. 4.8 и 4.9 представлены серии слайдов с рентгенограмм пациентов с полифрагментарными переломами дистального эпиметадиафиза бедренной кости.

рис_4_8_1.tif рис_4_8_2.tif рис_4_8_3.tif

а б

рис_4_8_4.tif рис_4_8_5.tif

в

Рис. 4.8. Рентгенограммы пациентки У., 1964 г.р., с оскольчатым переломом дистального эпиметадиафиза правой бедренной кости:
а и б – до операции; в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации – репозиция достигнута, ось кончности восстановлена

рис_4_9_1.tif рис_4_9_2.tif рис_4_9_3.tif рис_4_9_4.tif

а б

рис_4_9_5.tif

в

Рис. 4.9. Рентгенограммы пациента С., 1958 г.р., с оскольчатым переломом дистального эпиметадиафиза левой бедренной кости:
а и б – до операции; в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации – репозиция достигнута

Чрескостный остеосинтез при переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости

Общие принципы операции чрескостного остеосинтеза и монтажа компоновок аппаратов внешней фиксации

При переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости методика чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации также включают применение спиц и стержней (винтов Шанца), которые закрепляются на внешних опорах комплекта Илизарова. Опоры, в свою очередь, соединяются между собой попарно с помощью резьбовых стержней. Как правило, монтируется трёх-секционный аппарат внешней фиксации. Вопрос о фиксации коленного сустава при таких переломах в аппарате решается индивидуально и зависит от вида и типа перелома, а также характера повреждения суставной поверхности плато большеберцовой кости.

При вне- и внутрисуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости применяются разработанные в клинике центра способы и устройства (Способ лечения переломов области коленного сустава и устройство для его осуществления – Патент РФ на изобретение № 2402296; Устройства для лечения повреждений коленного сустава – Патенты РФ на полезные модели №№ 41604 и 54759), а также оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава, и не исключают возможность начала ранних движений в суставах нижней конечности.

Операция чрескостного остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости проводилась на операционном ортопедическом столе. После создания умеренной дистракции в области повреждения при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости проводилось артроскопическое исследование коленного сустава с тщательным промыванием и ревизией сустава. При этом, в большинстве случаев, зияния плоскости перелома проксимального эпиметафиза большеберцовой кости выявлено не было, последняя была прикрыта мягкотканными хрящевыми образованиями сустава. Качество репозиции контролировалось рентгенограммой коленного сустава в двух проекциях.

Чрескостный остеосинтез при внесуставных переломах проксимального конца большеберцовой кости

Чрескостный остеосинтез при переломах проксимального метафиза и метадиафиза большеберцовой кости

Особенностью данного типа повреждений являются косая или поперечная плоскость перелома, а также значительные по величине смещения отломков. Нередко такие переломы имеют характер оскольчатых.

После достижения репозиции на операционном ортопедическом столе через мыщелки большеберцовой кости проводятся перекрещивающие спицы, а также в проксимальный отломок на 2-3 см выше уровня перелома вводятся один или два винта Шанца, которые закрепляются в проксимальной кольцевой опоре. В дистальный отломок большеберцовой кости вводятся винты Шанца, которые также закрепляются в кронштейнах на опорах аппарата Илизарова.

Опоры попарно соединяются посредством резьбовых стержней. Производится монтаж двух или трехсекционного аппарата внешней фиксации. Учитывая стабильность остеосинтеза, фиксацию коленного сустава мы не осуществляем. Срок лечения в аппаратах составляет 2,5-3,5 месяца.

На рис. 4.10. представлена серия слайдов с рентгенограмм пациента С., 1964 г.р. с полифрагментарным переломом проксимального метадиафиза большеберцовой кости.

рис_4_10_1.tif рис_4_10_2.tif рис_4_10_3.tif рис_4_10_4.tif

а б

рис_4_10_6.tif рис_4_10_5.tif

в

Рис. 4.10. Рентгенограммы пациента С., 1964 г.р., с оскольчатым переломом проксимального метадиафиза левой большеберцовой кости:
а – до операции; б – этап репозиции на операционном столе; в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации – репозиция достигнута

Чрескостный остеосинтез при внутрисуставных переломах проксимального конца большеберцовой кости

Чрескостный остеосинтез при переломах одного из мыщелков большеберцовой кости

При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости компоновка аппарата состоит из трех опор комплекта Илизарова и одной дуговой опоры подвижного репозиционного узла, которая устанавливается на промежуточной (кольцевой опоре) с возможностью перемещения в трёх плоскостях (рис. 4.11).

рис_4_11_1.tif рис_4_11_2.tif

а б

Рис. 4.11. Вид перелома (а) и схема чрескостного остеосинтеза (б) при изолированном переломе одного из мыщелков большеберцовой кости

По достижении репозиции в мыщелки бедренной кости по передне-наружной и передне-внутреней поверхностям бедра вводятся винты Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на проксимальной полукольцевой или кольцевой опоре аппарата. В большеберцовую кость на уровне верхней и границы верхней-средней трети диафиза вводятся аналогичные винты Шанца или применяется комбинация спиц и винтов, которые закрепляются в кронштейнах на дистальной полукольцевой или кольцевой опоре. В области проксимального метафиза большеберцовой кости устанавливается промежуточная опора аппарата. Все опоры попарно соединяются резьбовыми стержнями. При этом производится монтаж трехсекционного аппарата внешней фиксации.

По достижении точной репозиции перелома с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей через мыщелки большеберцовой кости проводятся во встречном направлении (по две со стороны каждого из мыщелков) 4 спицы с упорами, которые закрепляются на кронштейнах и непосредственно в кольцевой опоре аппарата, обеспечивая при этом стабильную фиксацию.

В случаях неполного устранения смещения фрагмента мыщелка большеберцовой кости, точная репозиция достигалается с помощью подвижного репозиционного узла. В таких случаях в проксимальный метафиз большеберцовой кости со стороны неповрежденного мыщелка вводится винт Шанца во фронтальной плоскости, который закрепляется в кронштейне на кольцевой опоре аппарата; винт этот является противоупорным для последующей репозиции перелома. В смещенный мыщелок перпендикулярно плоскости перелома вводится аналогичный винт, а также, в ряде случаев, возможно проведение спицы в косо-сагиттальной плоскости, которые закрепляются на кронштейнах полукольцевой опоры подвижного репозиционного узла. Сам узел с помощью систем из резьбовых стержней с кронштейнами устанавливается на промежуточной (кольцевой) опоре аппарата внешней фиксации. Перемещениями фрагмента мыщелка в опоре репозиционного узла по винту Шанца и спице достигалается точная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. После достижения репозиции через оба мыщелка во встречных направлениях проводятся спицы с упорами, которые закрепляются в кольцевой опоре аппарата, что значительно повышает надёжность фиксации и стабильность остеосинтеза. Операция завершалается контрольной рентгенограммой коленного сустава в двух проекциях. Срок лечения в аппарате составляет 2-2,5 месяца.

Клинический пример.

Пациент К., 1968 г.р., ист./б. № 1802 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 16. 04. по 30. 04. 2004 г. Упал на улице на согнутый коленный сустав. Обратился в клинику центра 16.04. 2004 г.

Диагноз: Закрытый перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением отломков.

23.04.2004 г. операция: Открытая репозиция перелома наружного мыщелка, чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Достигнута полная репозиция перелома. Аппарат демонтирован, снят 26.06. 2004 г. После демонтажа и снятия аппарата проведен курс восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение года и на сроках 5 и 6 лет после операции. Исход лечения оценен как отличный (рис. 4.12). На рис. 4.12д представлен ближайший исход лечения больного К., 1968 г.р. перед демонтажем и снятием аппарата внешней фиксации. Функция коленного сустава в полном объёме.

На рис. 4.13 представлены слайды с рентгенограмм пациентки Х., 1955 г.р. с переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости на фоне выраженного деформирующего артроза коленного сустава.

IIpи переломах мышелков большеберцовой кости с вдавливанием отломков (компрессионные и импрессионно-компрессионные переломы) компоновка аппарата внешней фиксации, введение винтов Шанца, проведение спиц с упорами и закрепление их в опорах аппарата не отличаются от описанного выше.

Особенностью таких переломов является формирование первичного, в момент травмы, дефекта вещества кости в области поврежденного мыщелка.

Репозиция перелома при неполных переломах мыщелка (переломы передней части мыщелка большеберцовой кости) и незначительной по величине компрессии достигается на операционном ортопедическом столе за счет натяжения и напряжения капсулярно-связочного аппарата коленного сустава. При этом возможно достижение закрытой репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и последующим чрескостным остеосинтезом аппаратом внешней фиксации по описанной методике.

рис_4_12_1.tif рис_4_12_2.tif

а б

рис_4_12_3.tif рис_4_12_4.tif

в г

рис_4_12_5.tif рис_4_12_6.tif

д

Рис. 4.12. Рентгенограммы и фотография пациента К., 1968 г.р., с переломом наружного мыщелка левой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в – ближайший и г – отдаленные исходы лечения; д – фотография пациента перед демонтажем аппарата, полная функция коленного сустава и суставов нижних конечностей

рис_4_13_1.tif рис_4_13_2.tif рис_4_13_3.tif

а б

рис_4_13_4.tif

в

Рис. 4.13. Рентгенограммы пациентки Х., 1955 г.р. с переломом наружного мыщелка большеберцовой кости на фоне выраженного деформирующего артроза коленного сустава:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате; в – исход лечения через 4 года после операции; исход оценен как удовлетворительный

При значительных по величине вдавливаниях с образованием больших дефектов костного вещества в зоне компрессии производится открытая репозиция перелома мыщелка большеберцовой кости, ревизия коленного сустава с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей и пластикой дефекта мыщелка большеберцовой кости костным аутотрансплантатом или остеоиндуктивными материалами.

В ряде случаев применяется способ лечения переломов в области коленного сустава, позволяющий произвести ненасильственную репозицию перелома путём дозированного перемещения фрагмента мыщелка (Патент РФ на изобретение № 2402296).

Чрескостный остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации обеспечивает надежную стабильную фиксацию перелома на период консолидации костной и регенерации мягких тканей. Срок лечения в аппарате составляет 2,5–3,5 месяца.

На рис. 4.14 представлены вид перелома и схема чрескостного остеосинтеза при импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости.

рис_4_14_1.tif рис_4_14_2.tif

а б

Рис. 4.14. Вид перелома (а) и схема чрескостного остеосинтеза (б) при импрессионно-компрессионном переломе одного из мыщелков большеберцовой кости

Клинический пример.

Пациент Я., 1983 г.р., ист./б. № 7055 находился на лечении в отделении травматологии центра травмы РКБ с 18.12. 2008 по 02.01. 2009 г. В анамнезе травмы – прыжок на месте с грузом 50 кг, почувствовал резкую боль в правом коленном суставе 06.12 2008 г. Обратился в клинику центра 18.12. 2008 г.

Диагноз: Закрытый импрессионно-компрессионный перелом внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости.

23.12. 2008 г. операция: Закрытый чрескостный остеосинтез перелома внутреннего мыщелка аппаратом внешней фиксации. Достигнута полная репозиция перелома. Аппарат демонтирован, снят 10.03. 2009 г. После демонтажа и снятия аппарата проведен курс восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение двух лет после операции. Исход лечения оценен как отличный (рис. 4.15). На рис. 4.15д представлены фотографии пациента через 2 года после операции.

рис_4_15_1.tif рис_4_15_2.tif рис_4_15_3.tif

а б

рис_4_15_4.tif рис_4_15_5.tif

в г

рис_4_15_6.tif рис_4_15_7.tif

д

Рис. 4.15. Рентгенограммы и фотография пациента Я., 1983 г.р., с переломом внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в – ближайший и г – отдаленные исходы лечения; д – фотография пациента через 2 года после операции, – полная восстановление функции коленного сустава и суставов нижних конечностей

Клинический пример.

Пациентка С., 1991 г.р., ист./б. № 1206 находилась на лечении в отделении травматологии центра травмы РКБ с 15.01. по 05.02. 2010 г. Сбита автомашиной 15.01. 2010 г. Доставлена в клинику центра бригадой скорой медицинской помощи.

Диагноз: Закрытый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

26.01. 2010 г. операция: Открытая репозиция, чрескостный остеосинтез перелома наружного мыщелка аппаратом внешней фиксации. Достигнута полная репозиция перелома с устранением всех видов смещений. Аппарат демонтирован, снят 30.03. 2010 г. После демонтажа и снятия аппарата проведен курс восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение года после операции. Исход лечения оценен как отличный (рис. 4.16). На рис. 4.17 представлены фотографии через год после операции.

На рис. 4.17 представлены фотографии пациентки С., 1991 г.р. через 1 год после операции; полное восстановление функции коленного сустава.

На рис. 4.18 представлены слайды с рентгенограмм пациентки  Ч., 1954 г.р. с импрессионно-компрессионным переломом передней части наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

Приведенные слайды с рентгенограмм демонстрируют применение способа репозиции фрагмента мыщелка большеберцовой кости путем введения в него винта Шанца, закрепленного в репозиционном узле на опоре аппарата и его дозированного перемещения до восстановления конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2402296 – рис. 4.18б).

Чрескостный остеосинтез при полифрагментарных переломах мыщелков большеберцовой кости

При переломах обоих мыщелков большеберцовой кости (Т,-V,-Y-образные переломы) компоновки аппаратов внешней фиксации обеспечивали достижение точной репозиции и стабильной фиксации каждого из поврежденных мыщелков большеберцовой кости. Компоновки состояли из внешних кольцевых или дуговых опор комплекта Илизарова, которые устанавливались на уровне мыщелков бедра, верхней и средней трети диафиза большеберцовой кости, а также подвижных репозиционных узлов. Репозиционные узлы устанавливались с помощью резьбовых стержней с кронштейнами на средней опоре аппарата на уровне поврежденных мыщелков большеберцовой кости. Особенностями данного типа переломов являются значительные внутрисуставные повреждения с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих колен-
ный сустав.

рис_4_16_1.tif

рис_4_16_2.tif

а

рис_4_16_3.tif рис_4_16_4.tif

б в

Рис. 4.16. Рентгенограммы пациентки С., 1991 г.р., с импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости:
а – рентгено-компьютерная томограмма до операции;
б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации;
в – исход лечения через год; исход оценен как отличный

рис_4_17_1.tif рис_4_17_2.tif

Рис. 4.17. Фотографии пациентки С., 1991 г.р., с импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости
через 1 год после операции; полное восстановление функции конечности

рис_4_18_1.tif рис_4_18_2.tif

а б

рис_4_18_3.tif

в

Рис. 4.18. Рентгенограммы пациентки Х., 1954 г.р., с импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в – исход лечения через 1.5 года после операции; исход оценен как хороший

Введение винтов Шанца, проведение спиц с упорами и закрепление их в опорах аппарата внешней фиксации осуществляется по описанной методике. После достижения репозиции перелома через мыщелки большеберцовой кости во встречных направлениях проводятся спицы с упорами (по две со стороны каждого мыщелка), которые закрепляются в средней кольцевой опоре аппарата. При наличии остаточных смещений фрагментов мыщелков в каждый из смещенных мыщелков большеберцовой кости вводится винт Шанца, а также, в ряде случаев, проводится спица в косо-сагиттальной плоскости, которые закрепляются в опорах подвижных репозиционных узлов. Перемещениями в опорах репозиционных узлов достигается репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе (рис. 4.19). Операция завершается контрольной рентгенограммой коленного сустава в двух проекциях. Сроки лечения в аппарате составляют 2,5–3,5 месяца.

рис_4_19_1.tif рис_4_19_2.tif

а б

Рис. 4.19. Вид перелома (а) и схема чрескостного остеосинтеза (б) при переломах обоих мыщелков большеберцовой кости

Клинический пример.

Пациент И., 1934 г.р., ист. б. № 64 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 10.01. по 15.02. 1993 г. Сбит автомашиной 07.01. 1993 г., лечился в травмпункте по месту жительства. В клинику центра обратился 10.01 1993 г., доставлен бригадой скорой медицинской помощи.

Диагноз: Закрытый полифрагментарный перелом обоих мыщелков правой большеберцовой кости.

10.01. 1993 г. операция: Закрытый чрескостный остеосинтез перелома мыщелков правой большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации. Коррекция в аппарате в процессе лечения. Достигнута полная репозиция перелома с устранением всех видов смещений. Аппарат демонтирован, снят 26.03. 1993 г. После демонтажа и снятия аппарата проведен курс восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на сроках 5 и 9 лет после операции. Исход лечения оценен как хороший (рис. 4.20).

рис_4_20_1.tif рис_4_20_2.tif рис_4_20_3.tif

а б в

рис_4_20_4.tif рис_4_20_4.tif рис_4_20_6.tif

г

Рис. 4.20. Рентгенограммы пациента И., 1934 г.р., с полифрагментарным переломом обоих мыщелков правой большеберцовой кости:
а – до операции; б и в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; г – исход лечения через 5 лет после операции; исход оценен как хороший

Клинический пример.

Пациентка Л., 1979 г.р., ист. б. № 5398 находилась на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 13.11. по 15.12. 2005 г. Сбита автомашиной 13.11. 2005 г. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии.

Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Пристеночная интракраниальная гематома правой лобной области. Закрытый перелом дистального эпиметафиза правой большеберцовой кости со смещением отломков.

После проведенного лечения в отделении нейрохирургии переведена в профильное отделение.

08.12. 2005 г. операция: Закрытый чрескостный остеосинтез перелома проксимального эпиметафиза правой большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации. Достигнута репозиция перелома с устранением всех видов смещений. Аппарат демонтирован, снят 10.03. 2006 г. После демонтажа и снятия аппарата проведен курс восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на сроке 5 лет после операции. Исход лечения оценен как хороший, полное восстановление функции нижних конечностей (рис. 4.21).

На рис. 4.22 представлены рентгено-компьютерная томограмма и функция коленного сустава пациентки Л., 1979 г.р. через 5 лет после травмы.

Чрескостный остеосинтез при многооскольчатых импрессионно-компрессионных переломах проксимального эпиметафиза (мыщелков) большеберцовой кости

Особенностями данного типа повреждений являются обширные разрушения суставной поверхности плато большеберцовой кости с формированием первичного дефекта костной ткани и образованием вдавливаний на суставной поверхности в зоне импрессии.

Закрытая репозиция перелома на операционном ортопедическом столе за счет напряжения капсулярно-связочного аппарата коленного сустава к успеху не приводит по причине значительной зоны разрушения и наличия многих малых по величине фрагментов кости. В таких случаях применяется открытая репозиция с восстановлением суставной поверхности большеберцовой кости и пластика образовавшегося дефекта мыщелка костным аутотрансплантатом или остеоиндуктивным материалом.

рис_4_21_1.tif рис_4_21_3.tif

а б

рис_4_21_2.tif

в

рис_4_21_4.tif рис_4_21_5.tif

г д

Рис. 4.21. Рентгенограммы пациентки Л., 1979 г.р., с политравмой, ушибом головного мозга, переломом проксимального эпиметафиза правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в – РКТ черепа; г и д – исход лечения через 1,5 года после операции; исход оценен как хороший

рис_4_22_1.tif рис_4_22_2.tif рис_4_22_3.tif

а б

Рис. 4.22. Рентгено-компьютерные томограммы с реконструкцией и фотографии пациентки Л., 1979 г.р., с политравмой, ушибом головного мозга, переломом проксимального эпиметафиза правой большеберцовой кости: а – РКТ коленного сустава с реконструкцией; б – исход лечения через 5 лет после операции; восстановление функции нижней конечности

После артроскопического исследования коленного сустава, при котором, как правило, удается определить участок наибольшего вдавливания и деформации суставной поверхности плато большеберцовой кости осуществляется разрез по переднебоковой поверхности голени в области перелома мыщелка большеберцовой кости. Производится открытая репозиция перелома под визуальным контролем с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. Образовавшийся дефект костного вещества проксимального метафиза заполняется костным аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости или остеоиндуктивным материалом. После достижения репозиции перелома через мыщелки большеберцовой кости проводятся спицы с упорами во встречных направлениях, которые закрепляются в кольцевой опоре. Данная кольцевая опора резьбовыми стержнями соединяется с опорами, которые устанавливаются: верхняя – на уровне мыщелков бедренной кости, а ниж-
няя – на уровне границы верхней и средней трети диафиза костей голени. В этих опорах на кронштейнах закрепляются винты Шанца, введенные в мыщелки бедренной и диафиз большеберцовой кости соответственно. Рана закрывается по общехирургическим правилам. Oпeрация завершается контрольной рентгенограммой коленного сустава в двух проекциях. Срок лечения в аппарате составляет, в среднем, 3–3,5 месяца. Учитывая тяжесть повреждения и необходимость длительной фиксации коленного сустава, с целью начала ранних активных движений в суставе применяется Устройство для лечения повреждений коленного сустава (патент РФ на полезную модель № 41604), являющееся узлом аппарата внешней фиксации.

Устройство представляет двойную шарнирную систему, выполненную в виде шатунов с резьбовыми стержнями, соединенных между собой поводком с помощью осей, при этом на поводке установлены шайбы, подпружиненные пружиной, взаимодействующие с торцами шатунов (рис. 4.23). Устройство применяется следующим образом: через 1-1,5 месяца фиксации сустава на опорах, установленных на мыщелках бедра и большеберцовой кости, закрепляются выносные планки, на которых соответственно оси коленного сустава устанавливается данное устройство, что обеспечивает возможность начала ранних активных движенийв суставе.

рис_4_23_1.tif рис_4_23_2.tif

Рис. 4.23. Устройство для лечения повреждений коленного сустава.
Патент РФ на полезную модель № 41604. Применяется как дополнительный узел к аппарату внешней фиксации

Клинический пример.

Пациентка И., 1968 г.р., ист. б. № 1549 находилась на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» со 02.04. по 14.04. 2004 г. Упала дома на согнутый коленный сустав 17.03. 2004 г., лечилась центральной районной больнице по месту жительства. В клинику центра доставлена 02.04. 2004 г.

Диагноз: Закрытый многооскольчатый импрессионно-компрессионный перелом проксимального эпиметафиза правой большеберцо-
вой кости.

07.04. 204 г. операция: Артроскопия правого коленного сустава. Открытый чрескостный остеосинтез перелома мыщелков правой большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации. Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигнута на операционном столе. Аппарат демонтирован, снят 08.06. 2004 г. После демонтажа и снятия аппарата проведены курсы восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на сроке 5 лет после операции. Исход лечения оценен как хороший (рис. 4.24).

рис_4_24_1.tif рис_4_24_2.tif рис_4_24_3.tif рис_4_24_4.tif

а б

рис_4_24_5.tif рис_4_24_6.tif

в

Рис. 4.24. Рентгенограммы пациентки И., 1968 г.р., с многооскольчатым импрессионно-компрессионным переломом проксимального эпиметафиза правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в – исход лечения через 1,5 года после операции; исход оценен как хороший

На рис. 4.25 приведены слайды с рентгенограмм пациентки Г., 1940 г.р. с тяжелым многооскольчатым импрессионно-компрессионным переломом проксимального эпиметафиза левой большеберцовой кости.

рис_4_25_1.tif рис_4_25_2.tif рис_4_25_3.tif

а б

рис_4_25_4.tif рис_4_25_5.tif

в

Рис. 4.25. Рентгенограммы пациентки Г., 1940 г.р., с многооскольчатым импрессионно-компрессионным переломом проксимального эпиметафиза правой большеберцовой кости: а – до операции; б – этап репозиции на операционном столе; в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации

Чрескостный остеосинтез при переломах проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости

Особенностью данного вида повреждений является, как правило, полифрагментарный характер повреждения со значительной по протяженности плоскостью перелома, нередко с формированием крупных по величине фрагментов проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости. Нередко при таких переломах имеют место вдавливания суставной поверхности плато тибии.

Репозиция перелома достигается на операционном ортопедическом столе; при этом, как правило, в большинстве случаев удается произвести закрытую репозицию перелома эпиметадиафиза. В случаях остаточных смещений фрагментов эпиметафиза производится открытая репозиция под визуальным контролем.

По достижении репозиции в мыщелки бедренной кости, большеберцовую кость на уровне ее средней трети диафиза, поврежденные мыщелки и крупные фрагменты на уровне верхней трети большеберцовой кости вводятся винты Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на опорах аппарата. Перемещениями по резьбовой части винтов достигается окончательная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. Срок лечения в аппарате составляет 3–3,5 месяца.

На рис. 4.26, 4.27, и 4.28 представлены серии слайдов с рентгенограмм пациентов с полифрагментарными переломами проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости.

рис_4_26_1.tif рис_4_26_2.tif

а б

рис_4_26_3.tif рис_4_26_4.tif

в г

Рис. 4.26. Рентгенограммы пациента К., 1967 г.р., с многооскольчатым переломом проксимального эпиметадиафиза правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – этап репозиции на операционном столе; в и г – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута

рис_4_27_1.tif рис_4_27_2.tif

а

рис_4_27_3.tif

б

Рис. 4.27. Рентгенограммы пациента Д., 1961 г.р., с многооскольчатым переломом проксимального эпиметадиафиза правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута

На всех приведенных рентгенограммах пациентов с полифрагментарными переломами проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости имеет место достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава. Во всех случаях произведена закрытая репозиция на операционном ортопедическом столе с коррекцией положения фрагментов в аппарате внешней фиксации.

рис_4_28_1.tif рис_4_28_2.tif

а

рис_4_28_3.tif

б

рис_4_28_4.tif рис_4_28_5.tif

в

Рис. 4.28. Рентгенограммы пациента Ш., 1952 г.р., с многооскольчатым переломом проксимального эпиметадиафиза правой большеберцовой кости:
а – до операции; б и в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута

Чрескостный остеосинтез при застарелых и неправильно сросшихся переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости

Застарелые и неправильно сросшиеся переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости относятся к одним из наиболее тяжелых видов повреждений опорно-двигательного аппарата.

Характерными особенностями таких переломов являются значительные по величине смещения фрагментов мыщелков с грубыми нарушениями конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав.

Лечение застарелых и неправильно сросшихся переломов мыщелков большеберцовой кости оперативное; методом выбора является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Во всех случаях применяется открытое оперативное вмешательство с достижением репозиции фрагментов и восстановлением суставной поверхности плато большеберцовой кости под визуальным контролем. В случаях, когда имеют место значительные по величине вдавливания суставной поверхности мыщелка, образовавшийся после достижения репозиции дефект костного вещества проксимального метафиза заполняется костным аутотрансплантатом (взятым, как правило, из гребня подвздошной кости) или остеоиндуктивным материалом.

Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из трех опор комплекта Илизарова с кронштейнами, которые попарно между собой соединяются с помощью резьбовых стержней. Введение в бедренную и большеберцовую кости винтов Шанца, проведение спиц и крепление их на опорах аппарата производится по описанным выше методикам в соответствии с типом и характером повреждения. Необходимо особо отметить: винты Шанца вводятся в неповреждённые участки бедренной и большеберцовой костей и закрепляются на кронштейнах базовых опор аппарата. Через фрагменты повреждённых мыщелков и область проксимального метафиза тибии, с учетом остеопороза и нарушения структуры кости, проводятся спицы с упорными площадками. Сроки лечения в аппарате составляют 2,5–3 месяца.

Приведенные клинические примеры наглядно демонстрируют возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Клинический пример.

Пациентка У., 1950 г.р., ист./б. № 3056 находилась на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» со 16.06. по 23.06. 2006 г. Упала дома на согнутый коленный сустав 13.03. 2006 г., лечилась в отделении травматологии одной из городских больниц, лечение консервативное в гипсовой повязке. В клинику центра обратилась 16.06. 2006 г. с жалобами на боли при ходьбе, нарушение функции коленного сустава.

Диагноз: Закрытый неправильно срастающийся импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

В день госпитализации, 16.06. 2006 г. операция: Открытый чрескостный остеосинтез перелома наружного мыщелка правой большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации с пластикой дефекта проксимального метафиза остеоиндуктивным материалом (ЛиТар). Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигнута на операционном столе. Аппарат демонтирован, снят 29.08. 2006 г. После демонтажа и снятия аппарата проведены курсы восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на сроке 4 года после операции. Исход лечения оценен как хороший (рис. 4.29 и 4.30).

рис_4_29_1.tif

а

рис_4_29_2.tif

б

рис_4_29_3.tif рис_4_29_4.tif

в г

Рис. 4.29. Рентгенограммы пациентки У., 1950 г.р., с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – рентгено-компьютерная томограмма коленного сустава; в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута; г – исход лечения через год после опрации

рис_4_30_1.tif рис_4_30_2.tif

Рис. 4.30. Фотографии пациентки У., 1950 г.р., с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости через 4 года после операции; полное восстановление функции нижних конечностей

На рис. 4.31 представлены слайды с рентгенограмм пациентки П., 1954 г.р. с застарелым импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка левой большеберцовой кости. Была произведена открытая репозиция, чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Исход лечения был оценен как хороший.

Клинический пример.

Пациент М., 1982 г.р., ист. б. № 780 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» со 20.02. по 01.04. 2005 г. Упал на область коленного сустава во время соревнований по велоспорту 31.08. 2004 г., лечился в отделении травматологии одной из больниц республики в гипсовой повязке. В клинику центра обратился 20.02. 2005 г. (через 6 месяцев после травмы) с жалобами на боли при ходьбе, нарушение функции коленного сустава.

Диагноз: Закрытый неправильно сросшийся импрессионно-компрессионный перелом внутреннего мыщелка левой большеберцовой кости.

24.02. 2005 г. операция: Корригирующая остеотомия. Открытый чрескостный остеосинтез перелома внутреннего мыщелка левой большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации с пластикой дефекта проксимального метафиза костным аутотрансплантатом. Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигнута на операционном столе. Аппарат демонтирован, снят 20.05. 2005 г. После демонтажа и снятия аппарата проведены курсы восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на сроке 5 лет после операции. Исход лечения оценен как хороший (рис. 4.32).

рис_4_31_1.tif

а

рис_4_31_2.tif

б

рис_4_31_3.tif

в

Рис. 4.31. Рентгенограммы пациентки П., 1954 г.р., с застарелым импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута; в – исход лечения через 3 года после опрации

рис_4_32_1.tif рис_4_32_2.tif

а

рис_4_32_3.tif рис_4_32_4.tif рис_4_32_5.tif

б в

Рис. 4.32. Рентгенограммы пациента М., 1982 г.р.,с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом внутреннего мыщелка левой большеберцовой кости:
а – до операции; б – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута; в – исход лечения через 5 года после опрации

На рис. 4.33 приведены фотографии пациента М., 1982 г.р. на сроке 5 лет после операции; достигнуто восстановление функции нижних конечностей.

рис_4_33_1.tif рис_4_33_2.tif рис_4_33_3.tif

Рис. 4.33. Фотографии пациента М., 1982 г.р., с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом внутреннего мыщелка левой большеберцовой кости через 5 лет после операции; восстановление функции нижних конечностей

Клинический пример.

Пациент Р., 1960 г.р., ист. б. № 4564 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 24.11. по 21.12. 2000 г. Упал на согнутый коленный сустав 12.03. 1998 г., находился на лечении в отделении травматологии одной из городских больниц, лечение консервативное в гипсовой повязке. В клинику центра обратился 24.11. 2000 г. с жалобами на боли при ходьбе, грубые нарушения функции коленного сустава.

Диагноз: Закрытый неправильно сросшийся импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости.

01.12. 2000 г. произведена операция: Корригирующая остеотомия наружного мыщелка левой большеберцовой кости. Открытый чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации с пластикой дефекта проксимального эпиметафиза костным аутотрансплантатом. Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигнута на операционном столе. Аппарат демонтирован, снят 20.02. 2001 г. После демонтажа и снятия аппарата проведены курсы восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на сроке 3, 4 года, 5, 7 и 10 лет после операции. Исход лечения оценен как хороший (рис. 4.34).

Клинический пример.

Пациент Г., 1959 г.р., ист. б. № 2264 находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 14.03. по 05.04. 2007 г. Упал на согнутый коленный сустав 20.01. 2007 г., находился на лечении в отделении травматологии одной из городских больниц по месту жительства. Произведена операция: открытая репозиция полифрагментарного перелома проксимального эпиметафиза левой большеберцовой кости, остеосинтез тремя винтами В клинику центра обратился 14.03. 2007 г. для дальнейшего лечения, предъявлял жалобы на боли в области левого коленного сустава. Остеосинтез несостоятелен.

рис_4_34_1.tif рис_4_34_2.tif

а б

рис_4_34_3.tif рис_4_34_4.tif рис_4_34_5.tif

в г

Рис. 4.34. Рентгенограммы пациента Р., 1960 г.р., с неправильно сросшимся импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка левой большеберцовой кости:
а – до операции; б – РКТ левого коленного сустава; отчетливо прослеживается зона вдавленного перелома; в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута; г – исход лечения через 9 лет после опрации; исход оценен как хороший

Диагноз: Закрытый полифрагментарный импрессионно-компрессионный перелом мыщелков левой большеберцовой кости, фиксированный винтами в порочном положении.

20.03. 2007 г. произведена операция: Удаление винтов. Открытый чрескостный остеосинтез наружного мыщелка левой большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации. Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигнута на операционном столе. Аппарат демонтирован, снят 01.06. 2007 г. После демонтажа и снятия аппарата проведены курсы восстановительного лечения. Контрольные осмотры в динамике в течение 4 лет после операции. Исход лечения оценен как хороший (рис. 4.35 и 4.36).

рис_4_35_1.tif рис_4_35_2.tif рис_4_35_3.tif

а б

рис_4_35_4.tif рис_4_35_5.tif рис_4_35_6.tif

в г

рис_4_35_7.tif рис_4_35_8.tif

д

Рис. 4.35. Рентгенограммы пациента Г., 1959 г.р., с полифрагментарным импрессионно-компрессионным переломом обоих мыщелков левой большеберцовой кости:
а – до операции; б – несостоятельный остеосинтез тремя винтами; в – в и г – процессе лечения в аппарате внешней фиксации; репозиция достигнута; д – исход лечения через 4 года после опрации; исход оценен как хороший

На рис. 4.36 приведены фотографии пациента Г., 1959 г.р. на сроке 4 года после операции; достигнуто восстановление функции нижних конечностей. Исход лечения оценен как хороший.

рис_4_36_1.tif рис_4_36_2.tif рис_4_36_3.tif

Рис. 4.36. Фотографии пациента Г., 1959 г.р., с полифрагментарным импрессионно-компрессионным переломом обоих мыщелков левой большеберцовой кости через 4 года после операции; полное восстановление функции нижних конечностей. Исход лечения оценен как хороший

Разработанные методики чрескостного остеосинтеза, а также компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации позволили обеспечить достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава при самых тяжелых и сложных переломах дистального суставного отдела бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой костей. Разработанные в клинике центра принципы чрескостного остеосинтеза, а также компоновки аппаратов внешней фиксации оказались наиболее показанными при полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости, а также в самых тяжелых случаях застарелых и неправильно сросшихся переломов.

Даже адекватное и своевременно выполненное оперативное лечение переломов области коленного сустава с применением инновационных методик зачастую не приводит к положительному исходу при отсутствии комплексного восстановительного лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде. Комплексному восстановительному лечению переломов области коленного сустава посвящены следующие главы настоящего исследования.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252