Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПЕРЕЛОМЫ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА. МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Рябчиков И. В., Панков И. О.,

Хирургическое лечение переломов области коленного сустава с применением погружных конструкций

Лечение переломов области коленного сустава представляет трудную задачу. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения около- и внутрисуставных переломов коленного сустава, по данным различных авторов, составляют свыше 50 %. И.А. Витюгов и В.С. Степанов (1979) указывают на большой процент осложнений при таких переломах; по их данным, до 57 % переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава.

По данным К.К. Нигматуллина (1996), со ссылкой на различные источники, неудовлетворительные исходы лечения и выход на инвалидность при переломах области коленного сустава составляет 6,1-34,9 %. Г.Ф. Хабирова и Л.Ф. Шайдуков (1980) сообщает о 27,8 % плохих исходов при переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения, по мнению авторов, являются неустраненные при репозиции смещения фрагментов мыщелков, дефекты костного вещества при многооскольчатых и компрессионно-импрессионных переломах, не восстановленная конгруэнтность в коленном суставе, ведущие к деформации суставных поверхностей костей и, как следствие этого, развитию тяжелых деформирующих артрозов и стойких контрактур сустава.

Другой причиной осложнений является замедленное срастание переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, особенно при неустраненных смещениях отломков.

По данным Н.И. Шелухина (1992) неудовлетворительные результаты лечения переломов области коленного сустава имеют место в 6-14 % случаев. По причине не устраненных смещений отломков и развития стойких контрактур и деформирующего артроза коленного сустава.

G.N. Santos (1987) изучал отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава. В своих исследованиях он приводит данные о 33,8 % неудовлетворительных исходов таких переломов. G. Volpin, G.S.E. Dowd, A. Stein (1990) указывают на развитие деформирующего артроза коленного сустава – как наиболее частое осложнение таких переломов.

Исследования Р.В. Гладкова (2009), посвященные изучению результатов лечения пациентов с переломами мыщелков большеберцовой кости, свидетельствуют о значительной частоте неудовлетворительных исходов, которые составили 15,4 %. По данным автора выраженные деформации конечности были отмечены им у 15,4 %, контрактуры коленного сустава – у 33,3 %, прогрессирование деформирующего артроза в отдаленном периоде – у 53,9 % обследованных больных. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения у данной категории пациентов, по мнению автора, были недооценка роли и значения современных высокоинформативных методов диагностики в предоперационном периоде, а также интраоперационной артроскопии, недостаточная степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции, высокая травматичность оперативных вмешательств.

Проблема лечения переломов области коленного сустава на протяжении многих лет была предметом обсуждения и споров многих ведущих хирургов и травматологов-ортопедов в нашей стране и за рубежом. Сторонники консервативного лечения ограничивали показания к оперативному лечению переломов, определяя свою тактику рядом положений, среди которых ведущее значение отводилось:

1. Несовершенству погружных конструкций.

2. Опасности возможного развития инфекции и гнойных осложнений.

Успешное применение антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков, снижение числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, расширило показания к оперативному лечению внутрисуставных переломов (Чаклин В.Д., 1964; Гайдуков А.А., 1966; Барский А.В., Семёнов Н.П., 1971; Уотсон-Джонс Р., 1972; Абрамов М.А., 1972; Аршин В.М., Пошвин В.А., 1973; Сергеев В.М., 1973; Серебренников А.А., 1976; Витюгов И.А., Степанов В.С., 1979; .Алиев З.С. 1990; Полулях М.В., 1993; Драчевский В.А., Богеев П.И., Горячев В.А., 2000; Литвина Е.А., 2002).

Сторонники оперативного лечения переломов исходили из возможности достижения репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и обеспечения стабильной фиксации на период срастания. В качестве фиксаторов использовались компрессирующие винты, шурупы, пластины, спицы, эластические штифты, в том числе при многооскольчатых и импрессионно-компрессионных переломах (Чернавский В.А., 1974; Охотский В.П., Потапов В.И., 1983; Levitsky K.A., Berger A., Nickolas G.G., 1988; Volpin G., Dowd G.S.E., Stein A., 1990).

В настоящее время оперативный метод, по данным отечественных и зарубежных авторов, является основным при лечении около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.

По данным С.А. Линника, А.М. Хлынова, К.А. Новоселова (2009) методом выбора при переломах мыщелков области коленного сустава является погружной металлоостеосинтез, так как последний позволяет соблюсти большинство принципов лечения переломов. Применение аппаратов внешней фиксации показано при гнойно-воспалительных явлениях в зоне перелома, а также при многооскольчатых переломах при наличии малых по величине фрагментах мыщелков.

По данным С.А. Ушакова (2010) при лечении около- и внутрисуставных переломов, в том числе и переломов коленного сустава, оптимальным является малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов.

Известно, что переломы мыщелков большеберцовой кости, как правило, сопровождаются импрессией губчатого вещества и повреждениями различных структур коленного сустава. Г.Л. Плоткин, В.П. Москалев, А.А. Домашенко (2009, 2010) установили, что наиболее часто это: повреждения менисков (90,3 %), частичные или полные повреждения передней крестообразной связки (65,3 %), повреждения боковых связок коленного сустава (82,7 %). Такое многообразие повреждений определяет значительные расширения показаний к оперативному лечению, в первую очередь, с целью скорейшего восстановления функции сустава.

Достижения современной травматологии и ортопедии, особенности погружных конструкций позволяют осуществлять, в большинстве случаев, стабильный остеосинтез, не требующий дополнительной внешней иммобилизации. Последнее позволяет функциональное послеоперационное ведение пациента (Полулях М.В., 1993; Santos G.N., 1987; Levitsky K.A., Berger A., Nickolas G.G.,1988; Jensen D.B., Duns B., Bjerg – Nielsen A., 1990; Court C., Stromboni M., Nordin J.Y., 1998). Необходимо также отметить, что применение погружного остеосинтеза идёт по пути снижения травматичности самого вмешательства (Loblunhoffer P., Oestern H.J., 1997; Lundy D.W., Johnson K.D., 2001). Этому способствуют научные изыскания в отношении дальнейших исследований биомеханики коленного сустава, совершенствования качества погружных конструкций (Гудушаури О.Н., Кавтарадзе Д.А., Авазишвили З.И., 1989; Михайленко В.В., 1995; Лазишвили Г.Д., 1997; Воротников А.А., 1998; Ветрилэ В.С., 2000; Соколов В.А., Бялик Е.И., 2004; Желен И.Г., Шарифуллина Ф.А., Забавская О.А., 2005; Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г., 2005; Каллаев Н.О., Зубова В.В., Каллаев Т.Н., 2006; Комогорцев И.Е., Дмашевский В.А., Егоров Д.И., 2006; Кучеев И.О., 2006; Воронкевич И.А., 2006, 2010; Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н., 2010; Tamburini O., Bianchi D., Capparalli G., 1997).

Хирургическое лечение переломов области коленного сустава с применением погружных конструкций

Остеосинтез с применением погружных конструкций в настоящее время является одним из основных методов лечения при различных видах и типах около- и внутрисуставных переломах области коленного сустава. Во всех случаях применяется открытая репозиция с восстановлением, под визуальным контролем, конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав и последующим остеосинтезом металлическими конструкциями. В качестве фиксаторов используются компрессирующие винты, а также различные специальные пластины с угловой стабильностью винтов.

Операция производится на операционном ортопедическом столе, положение больного – на спине. Обезболивание – центральная сегментарная блокада.

После достижения предварительной репозиции производится разрез по передне-внутренней или передне-наружной поверхности области коленного сустава соответственно зоны перелома. Под визуальным контролем достигается окончательная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава, остеосинтез специальной пластиной с угловой стабильностью винтов. Рана закрывается по общехирургическим правилам.

На рис. 3.1 приведены слайды с рентгенограмм пациентки с импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка большеберцовой кости после применении накостного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов.

а б

Рис. 3.1. Рентгенограммы пациентки С., 54 лет с импрессионно-компрессионным переломом наружного мыщелка большеберцовой кости:
а – до операции; б – фиксация пластиной с угловой стабильностью винтов

На приведенных рентгенлграммах имеет место достигнутая полная репозиция перелома мыщелков большеберцовой кости с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей и стабильный остеосинтез современной специальной пластиной.

Снижению травматичности оперативных вмешательств способствует совершенствование лечебно-диагностических приёмов: расширение показаний к применению рентгено-компьютерной томографии, диагностической артроскопии, а также разработка и внедрение в широкую практическую деятельность способов и устройств с эндоскопической техникой (Егоров Д.И., 2009).

На рис. 3.2 и 3.3 приведены слайды с рентгенограмм и РКТ-исследования пациентов с тяжелыми внутрисуставными переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости с применением погружного остеосинтеза специальными пластинами.

а б

Рис. 3.2. Рентгенограммы пациента В., 44 лет с полифрагментареым переломом мыщелков большеберцовой кости:
а – РК-томограмма до операции; б – фиксация пластиной с угловой стабильностью винтов

Необходимо отметить, что, несмотря на многие явные преимущества оперативного метода лечения тяжелых переломов области коленного сустава, последний не лишён некоторых недостатков и не способен в полной мере решить проблему лечения таких повреждений. К недостаткам оперативного метода с применением погружных конструкций следует отнести, в первую очередь, само вмешательство, которое связано с нанесением дополнительной операционной травмы поврежденному участку сегмента конечности со значительным скелетированием фрагментов кости. Это способствует нарушению кровообращения в тканях и удлинению сроков восстановления. Среди осложнений отмечено образование рефрактур после остеосинтеза пластинами (Bostman O.M., 1990), развитие деформирующего артроза и стойких контрактур коленного сустава (Шелухин Н.И., 1992; Нигматуллин К.К., 1996; Santos G.N., 1987; Volpin G., Dowd G.S.E., Stein A., 1990).

а

б

Рис. 3.3. Рентгенограммы пациента А., 47 лет с внутрисуставным полифрагментареым переломом мыщелков большеберцовой кости:
а – РК-томограмма до операции; б – фиксация пластиной с угловой стабильностью винтов

Н.И. Шелухин (1989, 1998) особо подчеркивает, что, несмотря на прочную и даже на сверхпрочную фиксацию винтами и пластинами, приходится прибегать к длительной внешней иммобилизации в основном из-за опасности вторичных смещений отломков при движениях в коленном суставе и нагрузке. При этом, длительная иммобилизация конечности также способствует развитию стойких контрактур суставов.

К.К. Нигматуллин (1996) высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения также связывает с формированием вторичных смещений фрагментов мыщелков и развитием контрактур коленного сустава.

На рис. 3.4. приведены слайды с рентгенограмм пациента Г., 47 лет с переломом мыщелков большеберцовой кости, оперированного компрессирующими винтами; в послеоперационном периоде развились тяжелый деформирующий артроз и контрактура коленного сустава по причине нестабильности фиксации и вторичного смещения фрагментов мыщелков.

а б

Рис. 3.4. Рентгенограммы пациента Г., 47 лет с переломом мыщелков большеберцовой кости:
а – остеосинтез двумя винтами, смещение фрагментов мыщелков; б – исход лечения, развился стойкий деформирующий артроз коленного сустава

Основным причинам неудач применения погружного остеосинтеза посвящена отдельная глава настоящего исследования.