Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Механизм переломов области коленного сустава

Механизм переломов области коленного сустава сложен, определен многими факторами и в настоящее время не может считаться изученным в полной мере. На вид и характер повреждений оказывают влияние индивидуальные анатомо-биомеханические особенности строения нижних конечностей, положение конечности и направление действия травмирующей силы (или сил) в момент повреждения, возраст пострадавших.

рис_1_8_1.tif рис_1_8_2.tif

а

рис_1_8_3.tif рис_1_8_4.tif рис_1_8_5.tif

б

Рис. 1.8. РКТ-коленного сустава: а – перелом наружного мыщелка большеберцовой кости – томограммы на различных уровнях сустава; б – реконструктивное изображение коленного сустава – отчетливо прослеживается зона поражения

Известно, что величина и направление смещения отломков костей при переломе обусловлены как величиной и направлением смещающих сил в момент травмы, так и силой тяги мышц в зоне повреждения. Рядом исследований установлено, что перелом возникает либо при приложении чрезмерной силы, превышающей предельную величину прочности кости, либо в направлении, неадекватном функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата. Образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением запредельной нагрузки на область эпиметафиза, в том числе на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности.

В механизме переломов области коленного сустава, как правило, имеет место прямой механизм травмы – непосредственное приложение силы в зоне повреждения. Такой механизм имеет место в большинстве случаев переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Необходимо, при этом, отметить, что, в ряде случаев, особенно при оскольчатых переломах и переломах с косой плоскостью невозможно исключить действие непрямого или смешанного механизма повреждения.

Действие механизма травмы при переломах области коленного сустава представлено в табл. 1. 6.

Таблица 1.6

Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения

Вид переломов

Механизм повреждения

Всего

Прямой механизм

Непрямой

Падение
на к/суст.

Прямой
удар

Падение
на ноги

Переломы дистального конца бедренной кости

27

29

17

73

Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости

144

53

32

229

Итого переломов области коленного сустава

171

82

49

302

Как следует из данных табл. 1.6, прямой механизм имел место в подавляющем большинстве переломов области коленного сустава. Непосредственное приложение силы в зоне перелома отмечено в 253 из 302 (83,7 %) случаев повреждений (в 56 из 73 переломов дистального суставного отдела бедренной и 197 из 229 случаев переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости).

Более детальный анализ действия механизма повреждения на формирование различных типов около- и внутрисуставных переломов дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей выявил определенные особенности в каждом сегменте нижней конечности.

Влияние механизма травмы при формировании различных типов переломов области коленного сустава представлен в табл. 1.7 и 1.8.

Анализ данных табл. 1.7 показывает преобладающее действие прямого механизма травмы в большинстве случаев вне- и внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости. Такой механизм повреждений отмечен в 9 из 11 внесуставных и 49 из 62 случаев внутрисуставных переломов. Непрямой и, возможно, смешанный механизм повреждения (сочетание действия непрямой травмы и непосредственного приложения травмирующей силы в зоне повреждения, что имело место при падении с высоты на выпрямленные ноги) отмечено в 17 из 73 случаев переломов. Во всех случаях непрямого (смешанного) механизма травмы зафиксированы падения с большой высоты (4 и более метров). При этом имели место, как правило, оскольчатые переломы дистального метадиафиза и эпиметадиафиза бедренной кости, а также оскольчатые переломы обоих мыщелков бедра.

Таблица 1.7

Распределение переломов дистального суставного конца бедренной кости в зависимости от механизма повреждения

Переломы дистального конца бедренной кости

Механизм повреждения

Всего

Прямой механизм

Непрямой

Падение
на к/суст.

Прямой
удар

Падение на ноги

Внесуставные переломы – дистального (эпи)метафиза

5

4

2

11

Внутрисуставные переломы

внутреннего мыщелка

наружного мыщелка

обоих мыщелков

эпиметадиафиза

22

6

5

9

2

25

4

3

15

3

15

-

-

7

8

62

10

8

31

13

Итого переломов дистального конца бедренной кости

27

29

17

73

При прямом механизме повреждения приблизительно в одинаковых соотношениях отмечены как падение на согнутый коленный сустав, так и прямой удар в область мыщелков бедра, что имело место в результате высокоэнергетической травмы – удар капотом или бампером автомобиля при наезде на пострадавшего.

Аналогичное действие травмирующих сил имеет место при переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости.

Детальный анализ данных табл. 1.8. также выявил подавляющее преимущество действия прямого механизма травмы при всех видах около- и внутрисуставных переломов. Прямой механизм имел место в 12 из 13 случаев внесуставных переломов и в 185 из 216 случаев (85,6 %) внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости. Преимущество прямого механизма повреждения (падение на согнутый коленный сустав, прямой удар в область мыщелков) прослеживается при всех видах внутрисуставных переломов. Действие непрямого механизма (падение на ноги) отмечено в 1 случае внесуставных и в 31 из 216 случаев (14,4 %) внутрисуставных переломов. При этом, как правило, имели место падения с небольшой высоты (около 1–2 метров).

Таблица 1.8

Распределение переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости в зависимости от механизма повреждения

Переломы проксимального конца большеберцовой кости

Механизм повреждения

Всего

Прямой механизм

Непрямой

Падение
на к/суст.

Прямой
удар

Падение на ноги

Внесуставные переломы – проксимального (эпи)метафиза

3

9

1

13

Внутрисуставные переломы

• внутреннего мыщелка

• наружного мыщелка

• обоих мыщелков

• эпиметадиафиза

141

6

70

61

4

44

4

14

14

12

31

2

9

13

7

216

12

93

88

23

Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости

144

53

32

229

Как отмечалось выше, при переломах мыщелков большеберцовой кости среди всех видов повреждений значительно преобладали переломы наружного мыщелка (93) и обоих мыщелков (88); переломы внутреннего мыщелка встречались лишь в 12 из 216 случаев переломов. Основным видом травмы было падение на согнутый коленный сустав. Из 93 переломов наружного мыщелка этот вид травмы отмечен в 70, и из 88 переломов обоих мыщелков – в 61 случае повреждений.

Значительное превалирование переломов наружного и обоих мыщелков большеберцовой кости при падении по сравнению с изолированными переломами внутреннего мыщелка находит объяснение исходя из анатомо-биомеханических особенностей коленного сустава. При максимальном сгибании в коленном суставе, что имеет место в момент падения, исходя из биомеханики движений, происходит ротация большеберцовой кости кнутри с одновременным выдвижением кпереди проксимального суставного конца (мыщелков) большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом движении, как показано на рис. 1.9, кпереди выдвигается наружный мыщелок большеберцовой кости, на который приходится основная сила удара при прямом механизме травмы. Переломы обоих мыщелков, вероятно, связаны с вариациями степени ротации верхнего конца костей голени относительно мыщелков бедра, а также угла сгибания в коленном суставе в момент травмы. При этом точка приложения травмирующей силы приходится на оба мыщелка. Данные рентгенографии коленного сустава при различных степенях сгибания подтверждают сказанное
выше (рис. 1. 10).

рис_1_9_1.tif рис_1_9_2.tif рис_1_9_3.tif

Рис. 1.9. Ротация кнутри с выдвижением кпереди проксимального отдела костей голени относительно мыщелков бедра при максимальном сгибании в коленном суставе. Стрелками показаны направления движений

рис_1_10_1.tif рис_1_10_2.tif рис_1_10_3.tif

Рис. 1.10. Рентгенограммы коленного сустава при различных степенях сгибания. Отчетливо проявляется значительное выдвижение кпереди наружного мыщелка большеберцовой кости с внутренней ротацией проксимального отдела костей голени

Приведенные данные о перемещениях мыщелков большеберцовой кости при форсированном сгибании в суставе убедительно подтверждают наши предположения о частоте различных видов переломов в зависимости от анатомо-биомеханических особенностей коленного сустава. При этом основным видом травмы, по нашим данным, является падение на коленный сустав при форсированном сгибании голени (144 случая переломов). Вторым по частоте видом повреждений является непосредственный удар в область мыщелков, который может стать причиной перелома при любой степени сгибания в суставе (травма, полученная при езде на мотоцикле, в салоне автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях, ударе твёрдым предметом). В наших наблюдениях такой вид повреждений отмечен в 53 случаях переломов мыщелков. Третий механизм повреждений – падение с небольшой высоты (1–2 метра) на выпрямленные ноги (всего 32 случая перелома). При этом механизме наиболее часто происходят переломы обоих мыщелков большеберцовой кости (13 из 31 случая переломов проксимального суставного конца костей голени).

Большой научный и практический интерес представляет изучение механизма действия травмирующей силы на формирование различных типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости. Эти данные представлены в табл. 1.9.

Таблица 1.9

Распределение переломов в зависимости от механизма повреждения

Внутрисуставные
переломы проксимального конца большеберцовой кости

Механизм повреждения

Всего

Прямой механизм

Непрямой

Падение
на к/суст.

Прямой
удар

Падение на ноги

Внутреннего мыщелка

• от раскалывания

• от вдавливания

• оскольчатые

6

2

4

-

4

2

2

-

2

-

2

12

4

8

-

Наружного мыщелка

• от раскалывания

• от вдавливания

• оскольчатые

70

12

23

35

14

4

5

5

9

2

4

3

93

18

32

43

Обоих мыщелков

• T- V-образные

• оскольчатые

61

40

21

14

9

5

13

7

6

88

56

32

Эпиметадиафиза

4

12

7

23

Итого переломов

141

44

31

216

Данные табл. 1.9. позволяют произвести более глубокий анализ характера повреждения в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости. Приведенные статистические данные убедительно показывают подавляющее преимущество действия прямого механизма травмы при всех видах переломов мыщелков большеберцовой кости. Такой механизм имел место в 10 из 12 случаев переломов внутреннего, в 84 из 93 случаев переломов наружного и в 75 из 88 случаев переломов обоих мыщелков. Такое же превалирование данный механизм повреждений имел при переломах проксимального метадиафиза большеберцовой кости – в 12 из 13  случаев переломов. Аналогичное преобладающее действие прямого механизма травмы отмечено в каждом из типов внутрисуставных переломов.

Детальный анализ приведенных данных выявил ряд особенностей действия непрямого и различных видов прямого механизма травмы на формирование различных типов переломов проксимального конца большеберцовой кости. Так, при всех типах переломов внутреннего, наружного и обоих мыщелков большеберцовой кости падение на согнутый коленный сустав было основным видом механизма повреждения. На прямой удар и падение с высоты на выпрямленные ноги приходятся единичные случаи переломов. Исключение здесь составляют переломы проксимального эпиметадиафиза, при которых основными причинами повреждений явились прямое приложение травмирующей силы в 12 и падение с высоты на ноги в 7 случаях переломов.

Выявленные особенности формирования различных типов переломов при травмах области коленного сустава, значительное преобладание полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости определяются рядом дополнительных факторов, среди которых большое значение имеют пол, возраст, вес пострадавших, а также прочность костно-уставного аппарата (наличие или отсутствие остеопороза) области коленного сустава.

В табл. 1.10. представлена частота встречаемости переломов области коленного сустава в различных возрастных группах.

Таблица 1.10

Возрастные характеристики пациентов с переломами области коленного сустава

Категория переломов

Возраст пациентов

Всего

До
20 лет

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

Стар.
70

Переломы дистального суставного конца бедра

3

14

16

16

12

5

7

73

Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости

8

19

37

49

56

37

21

227

Итого пациентов с переломами области коленного сустава

11

33

53

65

68

42

28

300

В табл. 1.10. показано, что в большинстве случаев, 219 из 300 (73,0 %), переломы области коленного сустава имели место у пациентов трудоспособного возраста (21–60 лет). Это в равной степени относится как к переломам дистального суставного отдела бедренной, так и к переломам проксимального суставного конца большеберцовой кости (79,5 и 70,9 % соответственно). Однако детальный анализ таблицы выявляет некоторые особенности распределения переломов в различных возрастных группах.

При переломах дистального суставного отдела бедренной кости наибольшее число повреждений (46 из 73) имело место у лиц молодого возраста (21–50 лет). В старших возрастных группах отмечено 24, у лиц до 20 лет – всего 3 случая переломов.

При переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости наибольшее число переломов встречалось в возрастных группах 41–50 и 51–60 лет (49 и 56 случая соответственно). На них приходится около половины всех случаев повреждений.

Особый интерес представляет распределение видов и типов переломов области коленного сустава в различных возрастных группах в зависимости от механизма травмы (табл. 1.11 и 1.12).

Таблица 1.11

Распределение пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы

Механизм
повреждений

Возраст пациентов

Всего

До
20 лет

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

Стар.
70

Падение на область коленного сустава

2

2

2

7

5

2

7

27

Прямой удар

-

9

9

5

4

2

-

29

Падение с высоты на выпрямленные ноги

1

3

5

4

3

1

-

17

Итого переломов дистального конца бедренной кости

3

14

16

16

12

5

7

73

При переломах дистального суставного отдела бедренной кости у лиц молодого возраста (20–50 лет) основной причиной переломов был прямой удар (23 случая повреждений), падение на коленный сустав отмечено в 16 и падение с высоты на выпрямленные ноги в 13 случаях. При этом в большинстве случаев переломы отмечены у мужчин (в 28 из 49 случаев повреждений). В старших возрастных группах основной причиной переломов стали падения на коленный сустав – в 14 из 27 случаев переломов. Здесь в большинстве случаев пострадавшими стали женщины (в 16 из 24  случаев). Падения с высоты на ноги отмечены у 4 и удар в область мыщелков у 6 пострадавших.

Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости, по сравнению с переломами дистального отдела бедра, значительно отличаются большим разнообразием видов и типов повреждений. Переломы мыщелков большеберцовой кости, в отличие от аналогичных переломов бедра, в большинстве случаев по своему характеру являются полифрагментарными и импрессионно-компрессионными. Это связано с особенностями анатомии и биомеханики движений сегмента конечности. Как отмечалось выше, на вид и характер повреждения оказывают влияние пол, возраст пациентов, прочность костной ткани (наличие или отсутствие остеопороза).

Таблица 1.12

Распределение пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости по возрастным группам в зависимости от механизма травмы

Механизм повреждений

Возраст пациентов

Всего

До
20 лет

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

Стар. 70

Падение на область коленного сустава

4

6

18

31

42

24

19

144

Прямой удар

2

9

13

12

8

8

-

52

Падение с высоты на выпрямленные ноги

2

4

6

6

6

5

2

31

Итого переломов проксимального конца большеберцовой кости

8

19

37

49

56

37

21

227

Основным видом повреждения здесь явилось падение на согнутый коленный сустав. Этот механизм травмы имел место у 144 из 227 пациентов. Прямой удар стал причиной переломов у 52 и падение с высоты на выпрямленные ноги у 31 пострадавшего.

При падении на область коленного сустава переломы, в большинстве случаев, отмечены у лиц в старших возрастных группах (50 лет и более). Анализ таблицы показывает, что различные виды и типы переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости в этих группах зафиксированы у 85 пациентов (59,0 %). У лиц молодого возраста (21–50 лет) такие переломы имели место у 59 пациентов (41,0 %). Прямой удар как причина повреждения был характерен, в основном, для лиц молодого возраста (69,2 %); падение с высоты на ноги не выявило особых возрастных приоритетов.

Большой интерес представляет частота встречаемости различных видов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости в различных возрастных группах (табл. 1.13).

Как следует из данных табл. 1.13, единичные случаи переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости встречались в возрастных группах до 40 лет (всего 5 случаев) и после 60 лет (6 случаев переломов). Переломы наружного мыщелка, также как и переломы обоих мыщелков в основном встречались у лиц старше 40 лет; в возрастных группах до 30 лет эти виды переломов имели место в единичных случаях повреждений. Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости, по нашим данным, отмечены у лиц старше 40 лет, причем, в основном, в группе 41–50 лет, в остальных возрастных категориях такие переломы зафиксированы в единичных случаях повреждений.

Таблица 1.13

Распределение пациентов с внутрисуставными переломами большеберцовой кости в зависимости от возраста

Внутрисуставные переломы проксимального конца
большеберцовой кости

Возраст пациентов

Всего

До
20 лет

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

Стар.
70

Внутреннего мыщелка

3

2

1

-

1

3

2

12

Наружного мыщелка

2

6

18

21

21

15

10

93

Обоих мыщелков

2

8

12

19

27

12

6

86

Эпиметадиафиза

-

2

4

7

4

4

2

23

Итого пациентов с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости

7

18

35

47

53

34

20

214

Также несомненный интерес представляют статистические данные о соотношении женщин и мужчин в каждом из типов внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости (табл. 1.14).

При внесуставных переломах проксимального метафиза и метадиафиза большеберцовой кости соотношение женщин и мужчин, по нашим данным, составляет 4:9.

Анализ представленных статистических данных позволяет выявить определенные закономерности в формировании различных видов и типов переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.

В первую очередь, обращает внимание незначительное число пациентов с переломами внутреннего мыщелка среди всех пострадавших с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости (12 из 216–5,6 %). Мужчин несколько больше, чем женщин; из 12 пациентов такие переломы наблюдались у 5 женщин и 7 мужчин. Выявить какие-либо закономерности в формировании типов переломов не представляется возможным по причине малого числа наблюдений.

Таблица 1.14

Распределение типов переломов большеберцовой
кости в зависимости от пола пациентов

Внутрисуставные переломы
проксимального суставного конца большеберцовой кости

Женщины

Мужчины

Всего

Внутреннего мыщелка

• от раскалывания

• от вдавливания

• оскольчатые переломы

5

2

3

-

7

4

3

-

12

6

6

-

Наружного мыщелка

• от раскалывания

• от вдавливания

• оскольчатые переломы

53

4

28

21

40

16

8

16

93

20

36

37

Обоих мыщелков

• T-, V-образные

• оскольчатые переломы

37

25

12

51

34

17

88

59

29

Проксимального эпиметадиафиза

7

16

23

Итого внутрисуставных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости

102

114

216

У 214 пациентов

Пациенты с переломами наружного мыщелка и обоих мыщелков составили абсолютное большинство в этой категории повреждений области коленного сустава.

При переломах наружного мыщелка большеберцовой кости среди всех пациентов преобладали женщины – из 93 пациентов женщин было 53, мужчин 40 (57,0 и 43,0 % соответственно). При этом такие переломы в основном встречались у лиц старше 40 лет (72,0 %). Среди всех пациентов с переломами наружного мыщелка абсолютное большинство составили пострадавшие с вдавленными и оскольчатыми (импрессионно-компрессионными) переломами (78,5 %). Из числа пациентов с такими переломами переломы от раскалывания наблюдались у 20 (21,5 %).

Переломы от раскалывания, по нашим данным, более характерны для мужчин (у 16 из 20 пациентов). Вдавленные (импрессионно-компрессионные) переломы в основном преобладали у женщин (в 28 из 36 случаев наблюдений). Оскольчатые (импрессионно-компрессионные) переломы также несколько чаще встречались у женщин, чем у мужчин (в 21 и 16 из 37 случаев соответственно). Основным механизмом травмы в большинстве случаев повреждений было падение на согнутый коленный сустав (у 70 из 93 пациентов). Падение с высоты на выпрямленные в коленных суставах ноги отмечено всего в 9 случаях переломов наружного мыщелка.

При переломах обоих мыщелков большеберцовой кости значительно преобладали T- и V-образные переломы над оскольчатыми импрессионно-компрессионными переломами. Необходимо отметить, что, T- и V-образные переломы также носят характер вдавленных переломов. Как правило, имеет место более или менее выраженное вдавливание наружного мыщелка. В этой категории повреждений переломов «от чистого раскалывания» мы не наблюдали. Переломы обоих мыщелков большеберцовой кости несколько чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин. При этом такие повреждения также были характерны для лиц старше 40 лет (у 64 из 86 пациентов – 74,4 %). При переломах обоих мыщелков, также как при переломах наружного мыщелка, основным механизмом травмы было падение на согнутый коленный сустав. Падение на область коленного сустава отмечено в 61 из 88 случаев повреждений. Данный механизм в большей степени был характерен для женщин. Прямой удар отмечен в 14 и падение на выпрямленные ноги в 13 случаях переломов. Указанные механизмы травмы, напротив, более характерны для мужчин.

Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости в большей степени характерны для мужчин. Такие переломы в основном отмечены в возрасте от 30 до 50 лет. Основными механизмами травмы здесь были прямой удар и падение с высоты на выпрямленные ноги.

Дальнейший анализ полученных данных позволил выявить ряд существенных моментов, имеющих непосредственное отношение к формированию различных видов и типов переломов проксимального суставного конца костей голени.

Как было показано выше, при максимальном сгибании в коленном суставе имеет место внутренняя ротация мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. При этом весь проксимальный эпиметафиз Ossis Tibiae при скольжении суставной поверхности мыщелков бедренной кости по плато большеберцовой кости выдвигается кпереди. Причем, с учетом внутренней ротации мыщелков большеберцовой кости, наиболее кпереди оказывается выдвинутым наружный мыщелок (рис. 1.9 и 1.10). Таким образом, при падении на согнутый коленный сустав в положении его максимального сгибании вся сила удара должна приходиться на выстоящий кпереди наружный мыщелок большеберцовой кости. При этом, различная степень сгибания в коленном суставе может оказывать влияние на формирование того или иного вида переломов. T- V-образные переломы мыщелков при падении на область коленного сустава могут формироваться при приложении травмирующей силы к обоим мыщелкам большеберцовой кости.

На формировании различных типов переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, помимо величины приложенной травмирующей силы, существенное влияние оказывает состояние (прочность) костной ткани мыщелков. Значительное число оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломов при прямом механизме травмы объясняется наличием остеопороза губчатой кости мыщелков. Именно такие переломы являются наиболее характерными и чаще встречаются у женщин старших возрастных групп. У мужчин при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости в большей степени имеют место переломы от раскалывания.

На рис. 1.11 представлены слайды с рентгенограмм двух пациенток с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка большеберцовой кости. Обращает на себя внимание, в обоих случаях, выраженный остеопороз проксимального отдела кости. Механизм травмы связан с падением на область согнутого под прямым углом коленного сустава.

рис_1_11_1.tif рис_1_11_2.tif

а б

Рис. 1.11. Рентгенограммы коленного сустава пациентки Н, 71 год (рис 1.11 а) и пациентки З, 72 года (рис 1.11 б) с импрессионно-компрессионными переломами наружного мыщелка на фоне выраженного остеопороза проксимального эпиметафиза большеберцовой кости

На вид и характер переломов мыщелков определенное влияние оказывает состояние торсионного развития нижних конечностей. При нормальном торсионном развитии имеет место скручивание кнаружи проксимального отдела, приведение и скручивание кнутри дистального отдела бедренной кости; скручивание кнутри проксимального конца, отведение и скручивание кнаружи дистального отдела костей голени. Это способствует равномерной нагрузке на суставы нижних конечностей. Сниженная торсия определяет нарушение биомеханической оси нижних конечностей. При этом уменьшаются величины приведения дистального отдела бедренной кости, скручивания кнутри мыщелков бедра и большеберцовой кости, а также наружного скручивания костей голени в дистальном отделе. Открытый кнаружи угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костями, в норме составляющий 170–172°, уменьшается. Визуально определяемый нормальный вальгус в коленном суставе уменьшается. Нарушение биомеханической оси нижней конечности, снижение угла вальгуса определяет перегрузку внутренних мыщелков костей коленного сустава. В этих условиях могут создаваться предпосылки для формирования переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости при травме. Возможная этиологическая связь переломов внутреннего мыщелка большеберцовой кости с перегрузкой последнего у пациентов с нарушениями нормальной торсии нижних конечностей объясняет малую частоту таких повреждений по отношению к остальным видам переломов проксимального суставного конца костей голени.

Нами произведены измерения углов вальгуса в коленном суставе у пациентов с различными видами внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. У всех пациентов с переломами наружного или обоих мыщелков величины углов оказались в пределах нормы (8–12°). У шести пациентов с изолированными переломами внутреннего мыщелка величины углов вальгуса были снижены, визуально определялись выраженные нарушения оси нижних конечностей.

Наглядной иллюстрацией являются приведенные ниже фотографии и слайды с рентгенограмм пациента с изолированным импрессионно-компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 1.12) и пациента с полифрагментарным переломом мыщелков (рис. 1.13). Обстоятельства травмы в первом случае несколько необычны: прыжок на месте с грузом около 50 килограммов в руках, в момент приземления почувствовал резкую боль в коленном суставе. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен перелом внутреннего мыщелка.

На приведенных фотографиях прослеживается явное видимое нарушение оси нижней конечности со значительным снижением угла вальгуса в коленном суставе до отрицательных величин.

У второго пациента (рис. 1.13) имело место падение на область коленного сустава. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлен полифрагментарный перелом обоих мыщелков большеберцовой кости.

Детальный анализ клинического и рентгенологического материала позволил выявить ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на формирование различных видов около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.

Из курса судебной медицины известно, что в момент повреждения на кость действуют травмирующие силы в продольном, поперечном и винтообразном (ротационные) направлениях. При этом не исключаются различные комбинации действия сил (Крюков В.Н., 1998). Известно также, что сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вид кости, пол, возраст пострадавших, сила и направление действия сил и т.д.). Кость наиболее прочна на сжатие, менее прочна на растяжение и кручение. Вследствие этого, при изгибе кость будет разрушаться в точке максимального растяжения, т.е. на выпуклой стороне; при этом образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне. Нередко в таких случаях могут формироваться оскольчатые переломы. Приведенное действие травмирующих сил наиболее характерно для прямого механизма травмы. В ряде случаев, данный механизм может иметь место при продольном воздействии силы (при падении с высоты на выпрямленные ноги).

рис_1_12_1.tif рис_1_12_2.tif

а б

рис_1_12_3.tif

в

Рис. 1.12. Фотографии (рис 1.12 а и б) и рентгенограмма пациента Я., 25 лет с компрессионным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 12 в)

рис_1_13_1.tif рис_1_13_2.tif

а б

Рис. 1.13. Фотография (рис. 1.13 а) и рентгенограмма пациента К., 47 лет с импрессионно-компрессионным переломом обоих мыщелков большеберцовой кости (рис. 1.13 б).

При воздействии ротационных сил, что имеет место при кручении тела вокруг фиксированной конечности, формируются винтообразные переломы. Действие кручения может сочетаться с воздействием травмирующих сил в продольном и поперечном направлении, вызывая формирование различных видов переломов костей конечностей. Как правило, такой механизм характерен для внесуставных и эпиметадиафизарных переломов.

Приведенные в настоящем исследовании статистические данные подтверждают наши предположения. При переломах дистального суставного конца бедренной кости из 11 внесуставных переломов указанный механизм повреждения имел место в 9; и из 11 переломов эпиметадиафиза – в 6 случаях. При переломах проксимального конца большеберцовой кости данный механизм отмечен: при внесуставных переломах в 10 из 11 случаев и при переломах эпиметадиафиза – в 15 из 17 случаев повреждений.

Для формирования внутрисуставного перелома на уровне эпиметафиза кости необходимы дополнительные условия, главным из которых является непосредственное приложение травмирующей силы в области мыщелков бедра или большеберцовой кости, что, в основном, имеет место при прямом механизме травмы. При падении с высоты на выпрямленные ноги, падении на согнутый коленный сустав, прямом ударе здесь также действуют силы в продольном и поперечном направлениях. При этом вне зависимости от направления действия сил, перелом происходит на границе перехода более плотной компактной кости в менее плотную губчатую кость. Плоскость перелома соответствует сводчатым перекладинам губчатого вещества кости.

На тип и характер переломов (переломы от раскалывания, вдавливания, раскалывания с вдавливанием) непосредственное влияние оказывает плотность вещества кости. Наиболее часто встречающиеся в настоящее время импрессионно-компрессионные и многооскольчатые переломы мыщелков большеберцовой кости являются следствие сопутствующего остеопороза костей и характерны для пациентов старших возрастных групп.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252