Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Клиника. Диагностика. Механизм повреждений при переломах области коленного сустава

В клинике травматологии Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» в настоящее время – Научно-практический центр травмы Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан за последние 25 лет (1985–2010 годы) находились на лечении 300 пациента с различными видами и типами переломов области коленного сустава (всего 302 перелома). Пациентов с переломами дистального суставного отдела бедренной кости 73, с около- и внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости – 227. Женщин было 133; мужчин – 167. Левосторонние переломы наблюдались у 131, правосторонние – у 167, у 2 пациентов были двусторонние повреждения – переломы мыщелков левой и правой большеберцовых костей. Открытые переломы имели место в 10, закрытые в 292 случаях повреждений.

В табл. 1.1. представлено распределение переломов по виду повреждений

Таблица 1.1

Распределение переломов области коленного сустава по виду повреждений

№ п/п

Вид переломов/Уровень повреждений

Всего

1

Переломы дистального суставного конца бедренной кости.

73

2

Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости

229

 

Итого переломов области коленного сустава

302

Как следует из данных табл. 1.1, из 302 случаев переломов области коленного сустава в 73 случая имели место переломы дистального суставного конца бедренной, в 229 случаях – около- и внутрисуставные переломы проксимального конца большеберцовой кости. Соотношение переломов проксимального конца большеберцовой кости к переломам дистального суставного конца бедра 3,1:1.

В следующих двух таблицах представлены данные о локализации и типах переломов области коленного сустава.

В табл. 1.2 представлено распределение повреждений по типам переломов дистального суставного отдела бедренной; в табл. 1.3 – распределение по типам переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.

Таблица 1.2

Локализация и типы переломов дистального суставного отдела бедренной кости


п/п

Тип переломов

Всего

1

Внесуставные переломы (переломы дистального метафиза или метадиафиза)

11

2

Внутрисуставные переломы

• Переломы внутреннего мыщелка

• Переломы наружного мыщелка

• Переломы обоих мыщелков (T-, V-образные, многооскольчатые

• Переломы дистального эпиметадиафиза

62

10

8

31

13

 

Итого переломов

73

Как следует из данных табл. 1.2, из 73 случаев переломов дистального суставного отдела бедренной кости в 11 случаях имели место внесуставные, в 62 случаях – внутрисуставные переломы. Из числа внутрисуставных переломов в большинстве случаев встречались переломы обоих мыщелков бедра. Из 31 пациента с переломами обоих мыщелков у 11 были так называемые
T- и V-образные переломы и у 20 – многооскольчатые переломы дистального эпиметафиза бедра.

Таблица 1.3

Локализация и типы переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости


п/п

Тип переломов

Всего

1

Внесуставные переломы (переломы проксимального метафиза или метадиафиза)

13

2

Внутрисуставные переломы

• Переломы внутреннего мыщелка

• Переломы наружного мыщелка

• Переломы обоих мыщелков (T-, V-образные, многооскольчатые

• Переломы проксимального эпиметадиафиза

216

12

93

88

23

 

Итого переломов

229

Анализ данных табл. 1.3 показывает подавляющее преимущество внутрисуставных переломов (216 из 229) среди всех переломов проксимального конца большеберцовой кости. Внесуставные переломы имели место в 13 случаях (5,7 %) повреждений. Из всех внутрисуставных переломов наиболее часто встречались переломы наружного, а также переломы обоих мыщелков большеберцовой кости (93 и 88 случаев соответственно); переломы внутреннего мыщелка наблюдались лишь в 12 случаях повреждений. Такие различия в частоте встречаемости переломов внутреннего мыщелка по отношению к остальным внутрисуставным переломам верхнего эпиметафиза большеберцовой кости определяются особенностями анатомии и биомеханики коленного сустава, как это будет показано ниже при анализе механизма травмы при различных видах и типах переломов.

Необходимо отметить, что, в отличие от переломов дистального суставного конца бедра, переломы проксимального конца большеберцовой кости имеют большое разнообразие типов повреждений, связанное с особенностями характера самих переломов. Характерными особенностями большинства переломов мыщелков большеберцовой кости являются формирования, в момент травмы, первичного дефекта губчатой кости мыщелков – иначе зоны первичного вдавливания суставной поверхности плато тибии, что в большинстве классификаций определяется как импрессионно-компрессионные переломы.

Ниже, в табл. 1.4. приведено распределение внутрисуставных переломов большеберцовой кости по виду и характеру повреждения.

Таблица 1.4.

Типы и характер внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости


п/п

Типы внутрисуставных переломов

Всего

1

Переломы внутреннего мыщелка

• Простые от раскалывания

• Простые от вдавливании

• Оскольчатые (раскалывание с вдавливанием)

12

4

8

-

2

Переломы наружного мыщелка

• Простые от раскалывания

• Простые от вдавливании

• Оскольчатые (раскалывание с вдавливанием)

93

18

32

43

3

Переломы обоих мыщелков

• Переломы T- V-образные

• Многооскольчатые

88

56

32

4

Переломы проксимального эпиметадиафиза

23

 

Итого внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости

216

Табл. 1.4 наглядно демонстрирует значительное преобладание оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломов в каждом виде повреждений. На их долю приходится 89,8 % переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. При этом переломы от вдавливания и переломы от вдавливания с раскалыванием (оскольчатые импрессион-
но-компрессионные переломы) значительно превалируют в каждом из видов изолированных переломов мыщелков. Переломы обоих мыщелков большеберцовой кости также относятся к категории полифрагментарных повреждений; здесь преимущественно имели место T- и V-образные переломы. Среди переломов проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости в подавляющем большинстве случаев имели место оскольчатые и многооскольчатые переломы.

Интерес представляют данные о сроках обращения пациентов в стационар для оказания специализированной помощи. Данные представлены в табл. 1.5.

Таблица 1.5

Распределение пациентов по срокам обращения за медицинской помощью

Категория переломов

Сроки обращения в стационар

Всего

1 сут.

2-5 сут.

6-10 сут.

До
1 мес.

1-2 мес.

2-3 мес.

Более
3 мес.

Переломы дистального суставного конца бедренной кости

47

18

8

-

-

-

-

73

Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости

157

32

18

6

6

4

4

227

Всего пациентов с переломами области коленного сустава

204

50

26

6

6

4

4

300

Как следует из табл. 1.5, большинство пациентов, 280 из 300 (93,3 %) имели свежие повреждения. При этом в первые сутки после травмы за медицинской помощью обратились 204 (68,0 %) пациента. Такая тенденция имела место при всех видах и типах переломов области коленного сустава. Объясняется это, по-видимому, серьезными статико-динамическими нарушениями, которые сопровождают подобные повреждения. С застарелыми переломами обратились 6, с неправильно срастающимися и сросшимися переломами – 14 пациентов, из них 12 были доставлены или направлены на поздних сроках из центральных районных больниц для оказания специализированной помощи.

При обследовании, с учетом вида и характера повреждения, а также возраста пациентов, важное значение имеет оценка общего состояния больного (нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболеваний внутренних органов). В ряде случаев пациенты поступали в приемное отделение клиники в состоянии шока, что требовало проведения противошоковых мероприятий. Одновременно проводилась комплексная клинико-рентгенологическая оценка состояния костно-мышечной системы, а также оценка области повреждения.

При переломах области коленного сустава пациенты предъявляли жалобы на боли в области поврежденного сустава, значительные ограничения движений, потерю опороспособности конечности. При клиническом исследовании имел место значительный отек зоны повреждения, деформация, резкая болезненность при пальпации. Активные и пассивные движения в суставе затруднены или невозможны, болезненны. При пункции коленного сустава в случаях внутрисуставных переломов нередко определяется наличие крови.

Контрольные рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекциях, а также данные рентгено-компьютерной томографии позволяют уточнить диагноз и определить тип перелома. Данные методов лучевой диагностики позволяют определить вид и характер повреждения, величину фрагментов и направление смещения отломков костей.

При переломах дистального суставного конца бедренной кости выявляется вне- или внутрисуставной характер перелома. При внесуставных (надмыщелковых) переломах плоскость перелома поперечная или косая с переходом на диафиз бедра, при этом нередко такие переломы по своему виду являются оскольчатыми или многооскольчатыми.

На серии слайдов с рентгенограмм (рис. 1.2 и 1.3) представлены различные типы переломов дистального отдела бедренной кости.

рис_1_2_1.tif рис_1_2_2.tif

а б

Рис. 1.2. Внутрисуставные переломы дистального суставного отдела бедренной кости: а – Т- образный оскольчатый перелом мыщелков; б – Т- образный перелом мыщелков со смещением внутреннего мыщелка бедра

На следующей серии слайдов с рентгенограмм (рис. 1.4 и 1.5) представлены различные типы переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости.

С целью точной топической диагностики повреждения мыщелков, определения величины и характера разрушений суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав, в плане предоперационной подготовки в дополнение к рентгеновскому исследованию применяется рентгенокомпьютерная томография (РКТ) коленного сустава, которая позволяет получить послойные срезы исследуемой области, а также реконструктивное объёмное изображение. По данным компьютерной томографии определяются истинный характер повреждений, величина и направление смещений фрагментов мыщелков, участки наибольшего разрушения суставных поверхностей, а также зоны максимальной импрессии. Аналогичную картину дает магнитно-резонансная томография, которая позволяет получить сведения о состоянии мягкотканого аппарата коленного сустава.

рис_1_3_1.tif рис_1_3_2.tif

а б

рис_1_3_3.tif рис_1_3_4.tif

в г

Рис. 1.3. Внутрисуставные переломы дистального суставного отдела бедренной кости:
а – оскольчатый перелом мыщелков; б – многооскольчатый надмыщелковый перелом дистального метафиза; в и г – многооскольчатые переломы дистального эпиметадиафиза бедренной кости

рис_1_4_1.tif

а

рис_1_4_2.tif рис_1_4_3.tif

б в

рис_1_4_4.tif рис_1_4_5.tif

г д

Рис. 1.4. Внутрисуставные переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости: а – перелом наружного мыщелков; б – Т-образный перелом мыщелков; в – оскольчатый импрессионно-компрессионный перелом; г – многооскольчатый перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости

рис_1_5_1.tif рис_1_5_2.tif

а б

рис_1_5_3.tif рис_1_5_4.tif

в г

Рис. 1.5. Различные типы внутрисуставных импрессионно-компрессионных переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости: а – оскольчатый перелом наружного мыщелка; б – компрессионный перелом внутреннего мыщелка; в – оскольчатый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка; г – многооскольчатый перелом проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости

Следующие слайды наглядно демонстрируют роль и значение лучевых методов исследования в диагностике повреждений коленного сустава.

На рис. 1.6 представлены сравнительные данные рентгенографического и МРТ-исследования коленного сустава.

рис_1_6_1.tif рис_1_6_2.tif

а б

Рис. 1.6. Сравнительные данные рентгенографического (а) и МРТ-исследования (б) коленного сустава – отчетливо прослеживается зона максимальной импрессии наружного мыщелка большеберцовой кости

На следующих слайдах представлены сравнительные данные рентгенографического и КТ-исследования (рис. 1.7), а также данные рентгено-компьютерной томографии коленного сустава на срезах различного уровня с реконструкцией сустава (рис. 1.8).

рис_1_7_1.tif рис_1_7_2.tif

а б

Рис. 1.7. Сравнительные данные рентгенографического (а) и КТ-исследования (б) коленного сустава – отчетливо прослеживается зона компрессионного перелома наружного мыщелка большеберцовой кости


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252