Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Шапошникова Н. Ф., Деларю Н. В., Заячникова Т. Е., Давыдова А. Н.,

3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Пищеварительная система у глубоко недоношенных детей функционально незрелая. Желудочно-кишечный тракт таких новорожденных характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. Для недоношенных новорожденных характерно отсутствие или недостаточное развитие сосательного рефлекса, а у некоторых детей нет и глотательного рефлекса, отсутствует согласованность между актами сосания и глотания. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиального отдела желудка недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям.

Слизистая оболочка пищеварительного тракта у недоношенных тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все эти особенности значительно затрудняют процессы переваривания и всасывания, способствуют развитию избыточного газообразования и нарушению роста индигенной микрофлоры. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидобактерий в кишечнике и избыточное количество условно-патогенных микроорганизмов. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Таким образом, особенностями желудочно-кишечного тракта у недоношенных являются:

● снижение или полное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;

● слабое развитие нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к частым срыгиваниям;

● слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его даже при незначительном перекорме и попадании воздуха;

● медленная эвакуация содержимого желудка (130–140 минут); снижение секреции желудочного сока;

● недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и дисахаридаз (особенно лактазы);

● высокая активность пептидаз кишечника; высокая степень абсорбции и ретенции белка; сниженное усвоение жиров и углеводов;

● низкая способность желчи эмульгировать жиры; замедленная и нерегулярная перистальтика кишечника; повышенная проницаемость слизистой оболочки кишки; высокая частота дисбиотических нарушений.

Вместимость желудка в первые 10 дней жизни на 1 кг массы тела составляет:

● 1-й день – 2 мл, 2-й день – 4 мл, 3-й день – 10,

● 4-й день – 16,

● 5-й, 6-й день – 19 мл,

● 7-й день – 21 мл,

● 8-й день – 23 мл, 9-й день – 25 мл, 10-й день – 27 мл.

У недоношенных новорожденных выражена функциональная незрелость печени, в результате чего вырабатывается недостаточное количество ферментов, в частности, глюкуронил-трансферазы, а это предрасполагает к развитию пролонгированной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. В связи с тем, что кишечная стенка у таких детей обладает очень высокой проницаемостью, поэтому биологически активные вещества, токсины и другие вещества находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается выраженный метеоризм, в результате диафрагма приподнимается вверх, поджимает нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.

Организация рационального вскармливания на педиатрическом участке

Недоношенные новорожденные имеют повышенную потребность в питании, по сравнению с доношенными детьми, из-за различий в метаболизме и более высокой скорости роста. В связи с описанными выше особенностями неношеных детей возникает целый ряд сложностей: противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей в пищевых веществах и энергии и ограниченной способностью к их получению и усвоению (эта особенность приобретает большее значение для детей, родившихся до 32-й недели гестации), сложности в обеспечении ребенка материнским молоком в связи с гипогалактией у большинства преждевременно родивших женщин, а также различные состояния, осложняющие течение неонатального периода у недоношенных младенцев.

Общепризнано, что внутриутробный рост является ориентиром для оценки потребностей в пищевых веществах и энергии у недоношенных новорожденных.

Комитет по питанию ESPGHAN (2010) выпустил рекомендации по питанию для недоношенных детей после выписки из стационара.

Согласно этим рекомендациям, необходим постоянный мониторинг роста во время пребывания в стационаре и после выписки, чтобы обеспечить адекватность пищевой поддержки. Дети с массой тела, соответствующей гестационному возрасту на момент выписки, при возможности должны вскармливаться грудным молоком. При искусственном вскармливании такие дети должны получать адаптированные специализированные смеси.

Учитывая морфофункциональную незрелость недоношенных детей, организация рационального вскармливания является достаточно сложной задачей для участкового педиатра. Как правило, к моменту выписки со 2-го этапа выхаживания у ребенка формируется удовлетворительный акт сосания. Рекомендуют режимное вскармливание детей с интервалами 3–3,5 часа (7–8 раз в сутки), в том числе и ночное время суток. Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии. Расчет объема питания производится калорийным способом с учетом энергетической ценности как грудного молока, так и используемых специализированных смесей. К моменту рождения недоношенного ребенка энергетические потребности невысокие, однако к 17-му дню жизни энергоценность рациона возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность питания не превышает данный уровень, тогда как при естественном или смешанном питании калорийность растет до 140 ккал/кг/сут. к 1 месяцу. С 2-месячного возраста детям с массой тела более 2000 г на момент рождения, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для доношенных детей, и составляет 115 ккал/кг. В группе недоношенных детей с массой тела менее 1500 г калорийность снижают в более поздние сроки – после 3-месячного возраста. Энергетические потребности недоношенных детей представлены ниже.

Таблица 9

Потребности недоношенных детей в калориях в зависимости от возраста

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав: более высокое содержание белка, среднецепочечных триглицеридов, длинноцепочечных жирных кислот и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Данный состав молока, не перегружая желудочно-кишечный тракт ребенка, способен удовлетворить потребности в пищевых веществах. Однако дети с ОНМТ и ЭНМТ после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белках, ряде минеральных веществ и витаминов. Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями», которые добавляют в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко для устранения дефицита пищевых веществ. Другим способом восполнения дефицита пищевых веществ у детей с ОНМТ и ЭНМТ является введение специализированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Целесообразным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко, таких продуктов в объеме 30–40 %. При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и гидролизатов белка в питании преждевременно родившихся детей необходимо ввести специализированные смеси для недоношенных детей. Необходимо отметить, что, если ребенок находится на искусственном вскармливании, то назначаются только специализированные смеси для недоношенных детей. Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси осуществляются постепенно. Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г (калорийность за сутки не более 130 ккал/кг). Затем постепенно начинается введение стандартной смеси, но специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона питания недоношенного ребенка, а сохраняется в определенном объеме (около 30 %) на протяжении нескольких недель или месяцев. Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка. В питании глубоконедоношенных детей специализированная смесь в объеме 1–2 кормлений может сохраняться до 6–9-месячного возраста. При более высокой концентрации белка в продукте (2,3–2,5 г/100 мл) смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем начинается введение стандартного молочного продукта. Длительное использование (до 6 месяцев и более) специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3–1/4 суточного объема) позволяет в большей степени обеспечить глубоконедоношенных детей питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении. В настоящее время разрабатываются специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между специализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Подобные специальные смеси могут быть использованы в питании детей до 9–12 месяцев, особенно у детей с ЭНМТ.

Введение прикорма недоношенным детям

Продукты прикорма назначаются недоношенным детям не ранее с 4–5-месячного скоррегированного возраста. Введение прикорма в более ранние сроки недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение продуктов прикорма, особенно при грудном вскармливании, также непозволительно, поскольку запас нутриентов у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Использование специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более позднему (с 6-месячного возраста) назначению продуктов прикорма, преимущественно у детей с ЭНМТ. Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7–8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут вводиться до овощного пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми назначаются безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать каких-либо добавок (фруктов, сахара и др.). У детей с запорами целесообразно начинать с овощного или фруктового пюре. На начальной стадии продукт прикорма можно вводить в два кормления, например, овощное пюре (или кашу) давать не 40–60 г 1 раз, а по 20–30 г в 2 приема. При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа, может вводиться с 5,5–6-месячного возраста. Творог назначается не ранее 6 месяцев: дефицит белка в первом полугодии должен восполняться за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. Соки целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Необходимо регулярно проводить оценку веса, длины, индексов пропорциональности (соотношение веса к длине), окружности головы, а также расчет питания недоношенных:

● при выписке из стационара;

● в предполагаемый срок родов (40 недель ГВ);

● затем каждые 2–4 недели после выписки до достижения индекса роста > -2 SD (стандарт ВОЗ ) или в первые 6 месяцев жизни ребенка.

● Сразу после выписки и в течение первой недели особое внимание следует обратить на детей:

● находящихся преимущественно на грудном вскармливании; имеющих хронические заболевания;

● недавно перешедших на другой тип/режим кормления.

Точное и последовательное измерение веса, длины и окружности головы с построением графиков облегчает раннее выявление проблем с питанием и здоровьем после выписки из больницы.

Следует регулярно осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1 кг массы тела (1 раз в 10 дней в первые 3 месяца жизни и не реже 1 раза в месяц на 4–12-м месяце жизни).

Таблица 10

Индивидуальные пищевые потребности недоношенных в зависимости от гестационного возраста

Таблица 11

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни