Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА КАК ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Айвазян Ш. Г. , Доника А. Д., Элланский Ю. Г.,

3.3. Обоснование направлений по оптимизации оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи с позиций социологии медицины

Эксплицированные девиации профессиональной роли врача-терапевта отражаются на качестве оказываемых медицинских услуг и определяют возможные направления решения рассматриваемой проблемы с позиций социологии медицины, в контексте междисциплинарных подходов. О востребованности этих мероприятий свидетельствуют данные многочисленных социологических опросов, результаты экзит-полла приведены в таблице 20.

Таблица 20

Распределение ответов на вопрос
«Необходима ли глобальная реформа здравоохранения?» (N=686)[95]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов (в %)
1	Да, полная и как можно быстрее	70,85
2	Необходима, но только отдельных составляющих	22,75
3	Не уверен	2,92
4	Нет	3,5

Доминирующее число респондентов считает необходимыми мероприятия в глобальном объеме, несмотря на уже многолетнюю реализацию Национального проекта «Здоровье» и многочисленных реформ в системе здравоохранения.

Особое внимание в последнее время уделяется внедрению современных техник интернет-коммуникации в организацию диагностического и лечебного процесса. В частности, электронная сеть интернет позволяет обеспечить электронный прием к врачу (табл. 21).

Таблица 21

Распределение ответов на вопрос
«Уменьшит ли система электронной записи на прием к врачам
очереди в поликлиниках?» (N=1542)[96]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Да	42,09
2	Нет	47,67
3	Затрудняюсь ответить	10.18

Однако, приведенные результаты экзит-полла демонстрируют скептическое отношение к нему у более половины респондентов. Проблема связана с низким уровнем жизни основной части населения, лишающим ее возможности использовать интернет, элементарным отсутствием электронной техники у самой посещающей врача части населения – пенсионеров.

Тем более, слабо востребованной представляется платная услуга интернет-консультаций, особенно для непокрытой интернетом значительной территории страны (табл. 22).

Таблица 22

Распределение ответов на вопрос
«Если бы я узнал, что через Интернет можно проконсультироваться
у грамотного врача за деньги, то я: ...» (N=2116)[97]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Сделал бы это	15,42
2	Сначала узнал бы, помог ли кому этот доктор. И если да – то консультировался и лечился бы у него через интернет	8,66
3	Считаю принципиально невозможным консультирование и лечение через интернет	35,32
4	Консультирование и эффективное лечение через интернет возможно и необходимо, если врач квалифицированный, имеется техника для передачи реальной информации (интернет, сканет, веб-камера и др.) и обе стороны (врач и больной) согласны	40,6

Недоверие к государственному сектору работает на авторитет частных клиник, даже, несмотря на низкий уровень жизни населения, с преобладанием в популяции лиц пенсионного возраста. Результаты экзит-полла, приведенные в таблице 23, на наш взгляд, отражают эту проблему не в полном объеме и по ряду специалистов (стоматологи, эндокринологи и др.) число пациентов частных клиник значительно.

Согласно приведенным в таблице данным, не более трети внушительной выборки не обращается к услугам платного сектора, а половина – явно импонирует ему.

Таблица 23

Распределение ответов на вопрос
«Пользуетесь ли Вы услугами коммерческих медицинских центров
или частных врачей?» (N=2100)[98]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Да, часто	22, 43
2	Иногда	28,7
3	Очень редко	20,01
4	Нет	29,49

Одним из обсуждаемых в этом направлении предложений является интеграция в систему первичного звена национального здравоохранения института семейного врача. Под семейными врачами подразумевают врачей общей практики. Они оказывают медицинскую помощь независимо от пола, возраста и вида заболевания. Многие исследователи считают, что будущее первичной медицинской помощи именно за такими врачами, которые со временем вытеснят участковых терапевтов и педиатров. Но работа их еще какое-то время будет строиться по участковому принципу: за ними будет закреплена не одна конкретная семья, а несколько многоквартирных домов.

Решение о реорганизации участковых служб врачами общей практики было принято Министерством здравоохранения еще в 1992 году. Согласно этому документу переход участковых врачей в семейную медицину растянут во времени. Предполагается, что проводиться это будет в пять этапов:

1) На первом этапе участковые врачи возьмут на себя функции врачей, специализация которых максимально приближена к терапии.

2) На втором этапе они заменят врачей более узких специальностей: отоларингологов, офтальмологов и других.

3) На третьем этапе участковые врачи будут оказывать не только первичную помощь, но и вести пациентов с хроническими заболеваниями.

4) На четвертом – смогут оказывать гинекологическую помощь и акушерскую. То есть, беременная женщина уже сможет не вставать на учет в женскую консультацию, а прийти к семейному врачу, который будет следить за ее здоровьем и здоровьем будущего малыша.

5) На последнем этапе, семейный врач реализует все свои функции.

Специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» согласно приказу № 553 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 августа 2007 г. относится к основным специальностям. Подготовку по ней может получить выпускник высшего учебного медицинского заведения, окончивший ВУЗ по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», в двухлетней клинической ординатуре. Профессиональная переподготовка работающих участковых терапевтов и участковых педиатров может проводиться на курсах профессиональной переподготовки. Кроме этого, на такие курсы могут зачисляться врачи других специальностей, окончивших медицинские ВУЗы до 2000 г. по специальностям «лечебное дело» или «педиатрия».

Цикл первичной переподготовки по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) составляет от 4 до 6 месяцев (1296 часов/36 кредитов, из них 864 часа аудиторных занятий (6 часов в день)/24 кредита, и 432 часа самостоятельной работы слушателя (3 часа в день)/12 кредитов). Рабочая неделя слушателя – 6 дней (48 часов); из них 36 часов – аудиторных занятий, 12 часов – самостоятельная работа. В течение цикла предусмотрена вводная (установочная) сессия, подготовка с использованием дистанционных образовательных технологий под контролем наставников (тьюторов), промежуточная сессия, завершение подготовки с использованием дистанционных образовательных технологий под контролем наставников (тьюторов), итоговая сессия. Обычно Программа профессиональной переподготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» предусматривает изучение 22 модулей, подготовка по которым имеет проблемно-ориентированную направленность. Индивидуальный план профессиональной переподготовки составляется с учетом уровня исходной компетенции слушателя, ранее изученных дисциплин. Цель подготовки – достижение необходимого уровня компетенции. Для реализации профессиональной переподготовки по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» требуется использование инновационных технологий профессиональной переподготовки. Они включают привлечение к образовательному процессу наставников (тьюторов) в центрах семейной медицины и применение дистанционных образовательных технологий, что позволяет пройти часть профессиональной подготовки с минимальным отрывом от работы, дома, семьи, сохранив при этом высокий уровень качества освоения практических навыков, получения теоретических знаний, достижения необходимого уровня профессиональной компетенции.

В нашей стране уже готовят врачей общей практики, которым не надо переучиваться, например, в Московских медицинских вузах сейчас обучается около 1 тысячи медиков этой самой дефицитной и востребованной в столице специальности[99]. То есть выпускаются уже готовые специалисты, которые могут открывать частные клиники. В Москве пилотный проект департамента здравоохранения Москвы о переподготовке врачей-терапевтов по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» стартовал в 2014 г. Было принято решение о введении в штатное расписание городских поликлиник должности врача общей практики. В 2015 г. в вузах Москвы обучено 1 тыс. 17 врачей общей практики, 119 из них получили сертификаты специалиста в августе 2015 г.

Функциональные обязанности врача общей практики с одной стороны аналогичны таковым для участкового врача-терапевта, но представлены в расширенном объеме и включают такие основные компоненты, как диагностика, лечение, профилактика, реабилитация больных, организационные мероприятия, решение психологических проблем. Это специалист нового профиля, который имеет широкий спектр знаний в разных областях медицины, позволяющий диагностировать и лечить многие заболевания, оказывать многопрофильную непрерывную первичную медицинскую помощь конкретному пациенту, его семье и прикрепленному населению независимо от возраста, пола и характера заболевания. Для выполнения своих основных обязанностей он должен обладать большим перечнем профессиональных компетенций, знаний, умений и практических навыков.

По мнению ряда экспертов, в конечном итоге врачи общей практики вряд ли полностью заменят участковых терапевтов и ряд узких специалистов. Семейный доктор может только выявить заболевание, вылечить его на ранней стадии, провести профилактику, но сложные случаи все равно останутся в ведении узких специалистов. Поэтому врачи общей практики значительно разгрузят, но не заменят узких специалистов

Программа интеграции института семейного врача основана на статистических расчетах нуждаемости на уровне первичного звена. Так, посещаемость населением амбулаторно-поликлинических учреждений (без стоматологических посещений) составляет 6150 посещений на 1000 жителей. При этом в среднем удельный вес посещений по поводу заболеваний составляет в целом 65%, в поликлинике 66%, а на дому только 31%.

Охват населения профилактическими осмотрами по подлежащим контингентам составляет: всего (71%); контингенты, осмотренные на периодических осмотрах (88%); подростки в возрасте 15-17 лет (87%); дети (58%).

В целом наименьший удельный вес населения, охваченного диспансерным наблюдением, отмечается по следующим классам болезней: травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (1%); болезни органов дыхания, болезни кожи и подкожной клетчатки (8%); болезни уха и сосцевидного отростка (12%); болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (13%); беременность, роды и послеродовой период (14%). Это объясняется значительным числом заболеваний в данных классах болезней, не требующих диспансерного наблюдения.

Далее охват диспансерным наблюдением распределяется следующим образом: болезни мочеполовой системы (24%); болезни органов пищеварения (26%); болезни нервной системы (26%); некоторые инфекционные и паразитарные болезни (28%); болезни органов кровообращения, болезни глаза и его придаточного аппарата (30%).

Социологический опрос населения по вопросам организации медицинской помощи в поликлинике, позволил выявить следующее.

Большая часть респондентов (88,8%) в той или иной степени удовлетворена работой участковой терапевтической службы.

В свою очередь, работой участковой педиатрической службы в той или иной мере удовлетворены 85,8% респондентов. При этом число полностью «неудовлетворенных» – примерно такое же – 14,2% (против 11,2%, р>0,05).

Несмотря на то, что 76,1% удовлетворены работой своего участкового акушера-гинеколога в той или мере, число лиц в группе, выбравших ответ «не удовлетворены» достоверно выше, аналогичного показателя оценки работы участковой терапевтической службы (23,9% против 11,2%, р < 0,05).

В целом из участковых служб в наибольшей степени респонденты удовлетворены работой участковых терапевтов, а в наименьшей – работой участковых акушеров-гинекологов. При этом работой участковой службы респонденты удовлетворены в большей степени, чем работой «узких» специалистов (88,8% и 72,3% соответственно).

Обращает внимание, что численность лиц, удовлетворенных в той или иной степени и полностью неудовлетворенных работой «узких» специалистов, больше, чем в аналогичных группах оценки степени удовлетворенности участковой терапевтической службы.

Для сравнения приведем результаты опроса степени удовлетворенности работой скорой медицинской помощи. Полностью удовлетворены – 17,2%, удовлетворены частично – 63%, не удовлетворены – 12% респондентов.

Это коррелирует с мнением экспертов, согласно которому в наибольшей степени служба семейных врачей может взять на себя оказание медицинской помощи населению по следующим специальностям: терапия, педиатрия и неотложная медицинская помощь, а в наименьшей – оториноларингология, офтальмология, хирургия, стоматология, акушерство и гинекология.

Отношение населения к внедрению института семейной медицины неоднозначно. Согласно данным экзит-полла 43,3% респондентов полностью отрицают для себя услуги семейного врача (табл. 24).

Таблица 24

Распределение ответов на вопрос
«Готовы ли Вы воспользоваться услугами семейного врача?»
(N=1124)[100]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Да	37,1
2	Возможно	19,6
3	Нет	43,4

Данные другого опроса по этой проблеме также демонстрируют скептическое отношение населения к институту семейных врачей. Почти половина респондентов считает, что такие мероприятия не только не помогут решить проблемы поликлинического звена, а только усугубят их (табл. 25).

Таблица 25

Распределение ответов на вопрос
«Поможет ли введение института семейных врачей вместо поликлиник решить проблемы здравоохранения?» (N=1334)[101]

№ п/п	Варианты ответов	Число респондентов, %
1	Да, поможет	31,3
2	Ничего не изменится	23,3
3	Будет еще хуже	45,8

Между тем, опыт зарубежных стран показывает, что при введении должности врача общей практики 80% пациентов начинают и заканчивают диагностику и лечение у одного врача. При этом загруженность узких специалистов снижается, сокращается количество госпитализаций[102]. В связи с этим мы считаем необходимыми мероприятия актуализации практики семейного врача среди населения, с демонстрацией положительных примеров зарубежной медицинской практики, проведением конкурсов «лучший семейный доктор» на федеральном и региональном уровнях и т.п.

Другое направление оптимизации оказания терапевтической помощи определяет возрастающий интерес к правовому контексту рассматриваемой проблемы. По данным ФФОМС за первые шесть месяцев 2012 года по поводу нарушения прав и законных интересов граждан поступило 23,0 тыс. жалоб, из них обоснованными признаны 58,2%. Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке разрешено 13 415 спорных случаев, из них удовлетворено 97%, из которых с материальным возмещением – 2 473 случая. Сумма возмещения составила 8,6 млн. рублей. В среднем на 1 случай, разрешенный в досудебном порядке, сумма возмещения составила 3 501 рубль.

В судопроизводстве находилось 360 исковых заявлений. Судами рассмотрен 171 иск, из которых: удовлетворено 63% от общего количества рассмотренных исков, отказано 26%, прекращено 11%.

Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам к медицинским организациям составила 7,9 млн. рублей, из них сумма материального возмещения – 1,7 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда – 6,2 млн. рублей. В среднем на 1 удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 74,0 тыс. рублей.

Для сравнения согласно справке ФФОМС по итогам 2006 года, «из 70300 обоснованных жалоб, признанных таковыми и разрешенных в досудебном порядке, 65,9% случаев рассмотрено СМО (46345) и удовлетворено 63258 обращений (90%), в т.ч. 15644 с материальным возмещением, что составило 24,7% к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба составила 26,3 млн. руб., или в среднем 1679,7 руб. на один случай (2005 г. – сумма возмещения составила 33,2 млн. руб., или в среднем 1423,2 руб. на один случай)».

Попытка возложить на страховые медицинские организации задачу по защите прав пациентов, как показала практика, обречена на неудачу (об этом свидетельствуют приведенные цифры). Страховщики в конфликтной ситуации будут преследовать, прежде всего, свои интересы, не станут всерьез ссориться с лечебным учреждением, с которым связаны условиями договора и общего бизнеса, и не будут заботиться о пациенте. По данным ФФОМС в 2012 году страховые медицинские организации участвовали на стороне пациентов всего лишь в 21 судебном разбирательстве.

Разрешение в суде конфликтов, возникших в процессе или в результате оказания медицинской помощи, по-прежнему является в России исключением из правила. Это объясняется тем, что дела тянутся годами, суммы выплат по искам, как показали выше приведенные данные, в среднем едва превышают 70 тыс. рублей, граждане не доверяют ни врачам, ни судам, ни государству[103].

Для решения этой проблемы Лига защиты пациентов предлагает ввести «уполномоченного по правам больных». По словам старшего помощника руководителя Следственного управления Следственного комитета РФ по Республике Бурятия Евгения Лагацкого, «в России четверть посмертных диагнозов расходится с теми, что сделаны при жизни»[104].

Неоказание помощи больным, либо неполноценное оказание – распространённое явление в российских больницах. По данным патологоанатомов, 20−25% посмертных диагнозов расходятся с прижизненными. Президент «Лиги защиты пациентов» Александр Саверский. считает, что «если дело касается неоказания помощи, то добиться справедливости можно лишь в том случае, если повезёт со следователем. Бывает, женщины-прокуроры говорят: «Я рожала в этом роддоме, в нём всё хорошо, возбуждать уголовное дело не буду»[105]. «Даже сама система не имеет возможности избавиться от нерадивых врачей. Просто уволить такого врача нельзя, не позволяет Трудовой кодекс»[106].

По мнению А.Саверского необходимо создать специализированный орган, который станет защищать права граждан, обращающихся в медицинские учреждения, рассказывать им об их правах. Стране нужен уполномоченный по правам пациентов и здравоохранная прокуратура.

Представляет экспертный интерес комментарий по этому вопросу члена Комитета Госдумы по охране здоровья Олега Куликова, который считает, что «в настоящее время медицинские вузы выпускают низкоквалифицированных врачей, потому, что уровень обучения упал очень низко. Мы пытались внести в недавно принятый закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статью о повышенной роли профессиональных медицинских объединений, чтобы они действовали так, как принято в Европе. Там они вместе с правоохранительными органами оценивают конфликтные ситуации между медиками и пациентами. Серьёзно повышается вероятность установления истины».

Причину это О.Куликов видит в том, что «в большинстве вузов отсутствуют клинические базы – кафедры в лечебных учреждениях. И в целом, состояние российской медицины – плачевное. Например, приборов УЗИ-диагностики в три раза меньше, чем на душу населения в европейских странах, томографов в девять раз меньше, ангиографов – более, чем в 20 раз… Годовую очередь вынуждены отстаивать люди для сдачи анализа, который требуется сдать в первые дни развития болезни».

Проведенный анализ обращений граждан в «Лигу пациентов» позволяет выделить следующие группы причин обращений:

1. Нарушение этических норм: грубость врача, нежелание объяснять риски, комментировать состояние здоровья, показывать альтернативы и т.п.

2. Необеспеченность лекарственными средствами в поликлиниках по льготам и в стационарах по программе госгарантий (лекарства малодоступны из-за цен на них).

3. Очереди к специалистам и отсутствие ряда специалистов в поликлиниках.

4. Невозможность получить копии медицинских документов; особенная проблема, не урегулированная законодательством, – родственники погибших не могут получить ни документы, ни их копии.

5. Жалобы инвалидов: не дают группу или не ту группу, снимают инвалидность или группу.

6. Легальное и нелегальное взимание денег за медпомощь, входящую в базовую программу госгарантий.

7. Жалобы на качество медпомощи, включая «врачебные ошибки», вред здоровью или жизни.

8. Отказы в медицинской помощи по причине отсутствия полисов ОМС; немотивированные отказы в медпомощи: не забирает «скорая», отказ от госпитализации в стационары; проблемы с устройством в федеральные учреждения из регионов.

9. Невозможность сменить лечащего врача и/или медучреждение.

10. Проблемы с наличием (или использованием) оборудования в поликлиниках и стационарах.

11. Отсутствие ухода в стационарах за больными, взимание денег за уборку палат, смену белья.

12. Затянутость судебных разбирательств и низкая компетентность юристов.

13. Использование неразрешенных лекарственных средств, БАДов.

14. Нежелание страховых компаний защищать пациента, особенно в судах.

15. Некомпетентность или нежелание сотрудников правоохранительных органов разбираться в вопросах врачебных правонарушений.

16. Отсутствие независимых экспертов.

17. Отсутствие специализированных юристов в сфере охраны здо-ровья.»[107].

Приведенный перечень определяет ряд проблем, решение которых лежит в юридическом и моральном поле. Актуальность правовых и этических проблем в полной мере демонстрируют результаты фокус-группы, проведенной в режиме-он-лайн на электронной платформе medlinks. Всего проанализировано 342 сообщения, выбраковку прошли сообщения не отвечающие нормам этики и конфеденциальности, выбрано 8 наиболее активных участников (1 программист, 1 юрист,
1 медсестра, 5 врачей)[108].

Модератор (профессия: инженер, специальность: программист):

Уважаемые коллеги! Я считаю, что пора вынести на обсуждение тему, которая заслуженно занимает первую строчку среди наиболее злободневных. Участились случаи преступлений, совершаемые медицинскими работниками. Мы обсуждаем неправомерность их действий, их ответственность. Но для того, чтобы действительно справиться с этой бедой, необходимо выяснить, а способны ли мы противостоять засилию циничного обращения с пациентами и безнравственного поведения многих наших коллег. Предлагаю высказать точки зрения по данному вопросу. Какие Мы предложим пути решения данной проблемы?.

Н. (профессия – врач, специальность – нейрохирург): Бездушие и лень – это от засилья малокомпетентных и малооплачиваемых псевдоспециалистов. Измените общество – изменится отношение к нам. Очень проблематично!!!

О. (профессия – врач, специальность: хирург-ортопед): Как мне кажется, далеко не факт, что преступления медработников выросли. Просто в последнее время продолжается зачистка в этом направлении. … у нас в Новокузнецке задержки зарплаты в больницах продолжались
7 лет! И иногда срок задержки достигал 18 месяцев. Когда зарплату не платили уже год, по ТВ выступила …по фамилии Д., и объявила, что везде задолженности погашены. Как Вы думаете, на что жили врачи, медсестры и санитарки всё это время? Кстати, задержки по зарплате то и дело продолжаются, но регулярные «дела врачей» продолжаются – чтобы загнать в стойло, стало быть. В прошлом году оперативник долго умолял регистраторшу в поликлинике, чтобы помогла. Мол, брат умер, надо больничный. Добрая, но глупая медсестра пошла к врачу, и попросила слёзно больничный – мол, своему родственнику. Отдала оперативнику, долго не хотела брать деньги! Тот сунул ей в карман, тут же началось «Маски-шоу», залетели ….в камуфляже, тетку завернули в КПЗ (не знаю, как сейчас называется). Дело потом, конечно же, развалилось, на магнитофонной записи чётко зафиксировался отказ брать деньги. Не смогли доказать и вину врача. А Вы говорите, как бы нам преступность среди себя уменьшить...

Р. (профессия – врач, специальность: рефлексотерапевт): Вы затронули актуальную тему и хотите найти пути решения затронутой Вами проблемы. С моей точки зрения, в нашей стране, пока не изменится отношение к обычному человеку со стороны государственных органов, пока не на словах, а на деле будут практически решаться проблемы нашего образования, здравоохранения дело не сдвинется с места. Кто-то за концерт получает 1000$, а высококлассный хирург, опытнейший терапевт и другие специалисты сводят концы с концами. Я не говорю уже о многочисленных врачах и медицинских сестёр, которые для того чтобы прокормить семью и выучить своих детей вынуждены работать, по крайней мере в двух местах. В таких условиях не остаётся времени на самосовершенствование. Только в том случае, если правительство действительно будет работать на обычного человека, тогда проблема, поднятая Вами, будет решаться значительно проще. К сожалению, если это и произойдёт, то, даже, не в век наших детей.

О. (профессия – врач, специальность: хирург-ортопед): Дорогие коллеги! Ждать, когда общество повернётся к нам, действительно можно долго. Мне кажется, засучить рукава нужно нам. Учить законы – не только для того, чтобы не попадаться, но и для поиска лазеек для более-менее цивилизованного зарабатывания денег. Конечно, «черный нал» имеет огромные преимущества. Например, не облагается налогом. Затем, на «черный нал» не наложит лапу администрация. В-общем, одни плюсы. Однако только когда мы сможем цивилизованно работать через кассу, исчезнет унизительная зависимость от благорасположения начальства и не надо будет бояться очередной компании по поиску «врачей-взяточников», «убийц в белых халатах» и пр.

Л. (профессия – врач, специальность: лучевая диагностика): Действительно, затронутая тема весьма злободневна. И каждый из высказавшихся по своему прав. Но, полагаю, что объяснять циничное, бездушное, порой просто грубое и оскорбительное отношение некоторых (не всех, слава Богу) врачей к пациентам копеечной зарплатой, ужасными условиями труда и хронической усталостью неправильно. В большинстве своём пациенты в наших проблемах не виноваты. А обращение с пациентами (с конкретными людьми) – показатель личностной культуры врача. Ну а для снижения уровня остальных преступлений, совершаемых медработниками, действительно нужно менять ситуацию в целом (уровень зарплаты, условия труда, материальное обеспечение ЛПУ ну и т.д.).

М (профессия – медсестра): Прежде всего, нужно быть милосердными и любить людей. Всю свою сознательную жизнь медсестрою в больницах и знаю множество сестёр и врачей, которым и близко нельзя приближаться к больным людям. Вся проблема в неверном выборе профессии. Сама попала на больничную койку – не дам ни денег, ни подарков тем, кто этого не заслуживает. Верно утверждение, что хорошего врача народ прокормит, а с плохого и этого достаточно.

О. (профессия – врач, специальность: хирург-ортопед): Глубокое заблуждение М. характерно для нашего недомогающего общества. Как правило, мне не приходится платить врачам. Сам врач, и удаётся договориться. А вот в других конторах, немедицинских, платить и задаривать приходится. Так вот, чаще всего, почему-то, даёшь на лапу не тому, кто этого заслуживает, а тому, от кого зависит решение твоего вопроса. Утверждение, что хорошего врача народ прокормит, в целом верное. Только жизнь такая, когда врач живёт на подачки, неверная. Хороших сестёр народ тоже пытается «кормить», но при достойной заработной плате не надо этого. Неверный выбор специальности... Глубокая мысль! Да кто из нас знал, что такое медицина, пока не окунулся в неё, родимую, по ноздри?

Модератор (профессия: инженер, специальность: программист):

Уважаемый О., это, конечно, хорошо, что Вы хотите помочь остальной части общества повернуться к вам лицом, но Вам не кажется, что хотя бы одновременно можно разворачиваться и самим. Всем остальным, знаете, тоже приходится бегать по разным инстанциям с кучей конвертиков за пазухой, однако ни в одной системе нет такого форменного безобразия как в нашем здравоохранении. Со всеми Вашими строками в отдельности готова согласиться дважды! Но с общим фоном нет! Вопрос: почему все хором начали обсуждать тему оплаты/доплаты врачебного труда. Кажется, сейчас уж самые консервативные понимают, что врачу на что-то жить надо, а работники нашей доблестной милиции просто планы закрывают, потому как филонить любят и они тоже. Но ведь преступления на самом деле не в этом. Все уважаемые личности в белых халатах обходят своими комментариями настоящие преступления медицинских работников, что само по себе навевает на определенные мысли.

О. (профессия – врач, специальность: хирург-ортопед): Уважаемая М.! Я разделяю Ваше возмущение тем, что творится в здравоохранении РФ. Однако Вы ошибаетесь в том, что я просил бы общество о любезности. Лично я не заинтересован в любезности общества: зарабатываю достаточно, чтобы обеспечить потребности своей семьи, не воруя и не попрошайничая. Общество – это, М., и мы с Вами. Так вот, мы с Вами к этому … в стране и здравоохранении отношения не имеем и не можем на него повлиять. Моя мысль вот в чём: наши правители сознательно держат врачей голодными, чтобы легче было управлять этим контингентом.

Модератор (профессия: инженер, специальность: программист): Опять же согласна с Вами, «бесплатная» и «доступная» медицина на сегодняшний день звучит издевательски как для Вас, так и для нас. Однако я не думаю, что от общества вообще ничего не зависит, но от этого не легче. Непонятно о какой любезности идет речь. Я так понимаю, на мой вопрос будет красноречивое молчание. Еще одна причина отчуждения медицинского мирка от остального общества. А мысль, которую я хотела донести до Вас: изменяться надо и самим тоже! Потому как все мы вышли из того самого совка.

О. (профессия – врач, специальность: хирург-ортопед): А мы и меняемся, М. Только мы лишены возможности меняться в лучшую сторону. Обществом востребован какой-то не то американский, не то ещё какой-то «западный вариант» реформ. Во главе отрасли стоит жулик средней руки, вот и «развиваемся». Никому нахрен не нужны советы, как быть здоровым. Медстрахование платит за количество больных, больной платит за операции... Что должен делать врач? С возрастом возникают определённые обязательства перед близкими и начинаются поиски компромисса между желанием и возможностями. Я понимаю, конечно, что для пациентов лучше, чтобы врачи не взрослели и не имели каких бы то ни было излишних запросов.

Н. (профессия – врач, специальность – нейрохирург): Я так понимаю, нас на измену посадили, провокаторы и прочие дистрибуторы. Хотят за деньги и по полной … вопрос. Страх за риск – платит дважды, этими обьявами пестрит каждый фонарный столб, но пока, всех настоящих пациентов лечит бесплатный олух ,принявший клятву Гиппократу, если читать до конца ,который в прошлый век определил, за какие деяние, сколько мзду вносить надо.

Модератор (профессия: инженер, специальность: программист): Уважаемый доктор О., для пациентов лучше, чтобы врачи взрослели! Не надо делать из себя мучеников христовых. Нам не нужен американский или любой другой чужой вариант. Ведь у нас была жизнь до совково-дебильного периода, у нас были врачи, которых любили, уважали, боялись (в меру своей образованности), но никогда ненавидели или презирали. Почему сейчас это невозможно? Да, огромная «заслуга» именно в «бесплатности», но ведь Вы не будете отрицать, что отношение к пациенту в основной своей массе осталось уничижающее-презрительное, причем «по умолчанию», т.е. не зависимо от дальнейшего развития событий, а просто по факту. А кто кого на измену посадил это еще большой вопрос.

О. (профессия – врач, специальность: хирург-ортопед): М., а мы не сами из себя мучеников делаем. Когда я шёл в институт, думал – «Буду занят гуманным делом, которое буду честно делать, и за это меня все будут любить и уважать» Как Вы думаете, это всё сбылось? Об врачей не вытирает ноги только ленивый. Бесполезно спорить, кто «начал первый» – врачи стали поголовно … или общество, утратив многие другие идеалы, перестало верить во врача. Вы же знаете, что если человеку сто раз сказать «баран», он заблеет? Если уничижающе-презрительное отношение врача коснулось Вас лично, подумайте, может быть, Вы неправильно выбрали тон разговора? Мы же сами формируем ту действительность, в которой живём.

Г ( гость): Узнаю стиль и методы брата – оперативника. Я тоже из тех, кто подбрасывает конверты и заводит уголовные дела. Скажу прямо – в обществе существет не недопонимание друг – друга, а глухая вражда между медиками и обществом. И дело не в частных мнениях отдельных корреспондентов этой темы. Дело гораздо хуже – дело в самой национальной идее россиян, как русских так и инородцев. Вы никогда не задавались вопросом, почему у нас нет определённой национальной идеи, т.е. той идеи которую разделяет абсолютное большинство населения? А вот я задумывался. Эта идея есть, но её стыдно сказать. Абсолютное большинство молча (потому что стыдно) молит царя, генсека, президента принудить к труду третье лицо. принуждение к труду третьего лица – вот вам наша национальная идея. Отсюда наши беды и победы, отсюда космос и ГУЛАГ. Мы не хотим признавать принципа «Ты – мне, я – тебе», Нам больше подходит «мне! мне! мне!». И мы как дети в садике обращаемся к воспитательнице, гаранту конституции с просьбой заставить третьего отдать бесплатно свою игрушку (труд) т.к. совершенно не способны видеть в предмете (медицинской услуге) чей-то труд. Но с трибуны выпускник юридического факультета никогда не скажет вам, что стоит за «доступным и бесплатным» медицинским обслуживанием. А стоит за этим государственное рабовладение, основанное на желании избирателя. Есть свободный труд на рынке труда, предпринимательство, есть государственная служба (как у меня) и есть рабство. «Свободная страна для свободных людей?» И для вас тоже? Смело называйте себя рабами, требуйте отмены рабства. Пусть льготу рабовладения заменят компенсациями, пусть каждому неимущему на электронный счет зачислят деньги, предназначенные исключительно для оплаты труда бригады медиков или отдельного врача. это позволит открыть рынок медицинского предложения, т.к. государствующие люди (государство) реально защитят неимущие слои. слабо? аналогии были? Это продовольственные карточки, именно они позволили отпустить цены на продовольственном рынке. И тогда все люди предстанут перед кабинетом врача одинаково платежеспособными – ведь декларируется, что все организмы одинаково ценны! К нам потянутся назад медики из Израиля, Европы, Америки. Возникнет реальная конкуренция, цены упадут. против кого я тут выступаю? наверное против вороватых главных врачей, заведующих облздравами, ведь «откатов» уже не будет. Сложная схема? Нет! Достаточно одного бухгалтера и одного компьютера на 50000 человек. Списки с фамилиями и суммами в счетах периодически публиковать в муниципальной прессе ( на что ещё она нужна?) Врачи и медсёстры, делайте власти конструктивные предложения!

З. (зам.гл.врача по лечебной части): Насчёт откатов опер переборщил. Откаты никогда не происходили и не могут происходить в сфере оплаты труда работников. Откаты требуют тишины. Они имеют место в закупках, снабжении. А насчёт электронных денег – это здорово! Тогда общество добровольно откажется от рабов и возьмёт на себя заботы о своих больных гражданах. Считаю, что надо не ломать, а реформировать. Например, оставить ОМС в части собирания денег и поддержания хозяйственного и лекарственного снабжения лечебных учреждений. Т.е. муниципалитет сбирает казну и поддерживает базу для работы медицинских работников. Медики лечат финансово уравненных больных и получают свои гонорары / не заработную плату! – её просто не будет! . При этом любой врач может зарегистрироваться у главного врача и использовать лечебную базу бесплатно пока он работоспособен, пока он врач. При этом врач не закрепляет за собой ничего и всё оставляет при переезде, отходе от дел и т.д. Можно предложить и смешанную систему, когда часть медиков будет работать по прежнему, часть – по новому. При этом право работы на вольных хлебах можно связать со стажем, дать её к примеру всем пенсионерам по выслуге лет или всем, кто отработал 5, 10, 15 лет. Понятно, что вольный врач оставляет всякие совмещения в государственной системе. Это должен быть уверенный в успехе профессионал, которому госпансион совершенно ни к чему. Всё описанное выше пока мечта. Но уже сегодня можно начать собирать деньги на услуги композиторов и поэтов – песенников, чтобы они на платной основе создавали песни о медиках – борцах с рабовладением, героях сегодняшнего дня, осужденных рабовладельцами за мздоимство и другие формы непокорности. Организаторы нового здравоохранения, отзовитесь!

О. (профессия – врач, специальность: хирург-ортопед): С уважаемым оперативником я во многом согласен. Однако, учитывая состояние общества, это совершеннейшая утопия. Есть и откровенно слабые места в проекте. Например, господин Оперативник, ответьте на простой вопрос: если будут введены «электронные кошельки» и врач начнёт получать «достойную электронную зарплату», сколько врачей на тысячу населения станет в Урюпинске и сколько в Москве? Или, более конкретно: страна за Садовым кольцом после этой реформы должна вымереть окончательно? Например, господин Оперативник, ответьте на простой вопрос: если будут введены «электронные кошельки» и врач начнёт получать «достойную электронную зарплату», сколько врачей на тысячу населения станет в Урюпинске и сколько в Москве? Или, более конкретно: страна за Садовым кольцом после этой реформы должна вымереть окончательно? Я отвечу за оперативника. Вы, дорогой, в своём травматологическом уме? Вот уж воистину «хороший врач подобен Богу». Задачу спасения «страны за садовым кольцом» у нас всегда решали Бог, ВВП , но не Вы. Подумайте о интересах своего сословия!

Модератор (профессия: инженер, специальность: программист): Затронута важная для российских медиков тема. Президент РФ и так и эдак пытается наладить обратную связь со слоями общества, пытается обустроить Россию по – справедливости, как я надеюсь. И как мы ведем себя? У вас есть жалобы, вам больно? Так и пишите что больно, предлагайте выходы, а не кричите наверх что вам хорошо! Ведь не все медики мазохисты, есть среди нас и нормальные мужики. Что, непонятно как рынок отрегулирует проблему Москвы и окраин? Да, профи заполонят Москву, но многие будут делать «чёс» по регионам, абсолютное большинство врачей останется на месте – всё будет хорошо!

Г. : Хорошенькие получаются перспективы в борьбе со специально обученными общественными рабами. Для меня до сих пор было естественно иметь в обслуге погруженного в чувство вины врача. Откуда пришло ко мне это право? Из глубины веков, пожалуй. Как для чечена естественно иметь раба, так и мы четко обозначили аналогичное право через наших демократически избранных руководителей. При этом никакой деформации воли народа не произошло. Мы этого хотим и точка. Тем более что принуждение народом врача к труду прописано и в «Декларации прав человека и гражданина..» или как он там называется. Я имею в виду документ ООН конца сороковых годов. Про «имеет право на охрану здоровья» нужно сказать особо. Если кто-то имеет постоянное право, то он имеет и постоянного должника. Этот должник проходит специальное обучение, произносит слова односторонней кабальной сделки (клятва врача) и скрепляет её своей подписью. После этого зомби погружается в постоянное чувство вины и начинает путь слуги – служение[109].

Проведенный контент анализ высказываний участников фокус-группы позволил выделить следующие основные причины негативных тенденций в рассматриваемом проблемном поле.

На первое место (в 78,8% суждений) участники фокус-группы выносят экономические причины («малооплачиваемые врачи», «задержки зарплаты» (месяцы и годы), «в таких условиях не остаётся времени на самосовершенствование», «унизительная зависимость от благорасположения начальства», «копеечной зарплатой», «ужасными условиями труда», «нужно менять ситуацию в целом (уровень зарплаты, условия труда, материальное обеспечение ЛПУ» и др.).

Обращает внимание, что в 44,7% участники ассоциируют оплату труда врачей с общей государственной политикой в области здравоохранения («пока не изменится отношение к обычному человеку со стороны государственных органов, пока не на словах, а на деле будут практически решаться проблемы нашего образования, здравоохранения дело не сдвинется с места», «правители сознательно держат врачей голодными», «не надо будет бояться очередной компании по поиску «врачей-взяточников»).

На втором месте (57,4%) – снижение профессионализма врачей («проблема в неверном выборе профессии», «изменяться надо и самим тоже», «это должен быть уверенный в успехе профессионал», «хороший врач подобен Богу»).

Эта тенденция неразрывно связана с другой – падение моральных ценностей профессии, проблема которого затронута в 44,7% суждений («циничное, бездушное, порой просто грубое и оскорбительное отношение», «отношение к пациенту в основной своей массе осталось уничижающее-презрительное»).

В свою очередь падение ценностей профессии приводит к такой широко обсуждаемой в последние 20 лет проблеме, как «взятки» среди врачей. В данном случае имеется в виду распространенное мнение о взятке, которое отличается от квалификации взятки в Уголовном кодексе РФ как преступления «против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления»[110]. Бытовое трактование взятки, как оплата за медицинскую услугу «в карман» врачу, сначала считалось типичным для советской России явлением, а теперь успешно «привито» и современной медицинской практике, стало национальной особенностью нашей системы здравоохранения («Медики лечат финансово уравненных больных и получают свои гонорары», «приходится платить врачам», «очередной компании по поиску «врачей-взяточников» и др.)

Показательными в этом отношении мы считаем результаты экзит-полла многоцелевой аудитории medlinks. Согласно опросу, только пятая часть респондентов (23,78%) отрицает для себя возможность дачи взятки врачу, при этом каждый третий респондент ( 33, 76%) считает дачу взятки врачам обычным делом.

Становится объяснимым, почему изменяется вектор отношения общества к врачам – негативным тенденциям в котором участники фокус-группы обращаются в 34,4% («об врачей не вытирает ноги только ленивый», «односторонней кабальной сделки (клятва врача) и постоянное чувство вины», «общество, утратив многие другие идеалы, перестало верить во врача», «очередной компании по поиску «врачей-взяточников», «в обществе существует не недопонимание друг – друга, а глухая вражда между медиками и обществом» и др.).

Интересным, на наш взгляд, является неоднократное аппелирование участников фокус-группы (и не только врачей) к активности гражданской позиции медиков (23,8%) («нам не нужен американский или любой другой чужой вариант», «Врачи и медсёстры, делайте власти конструктивные предложения!» и др.).

Таким образом, образуется некий «порочный круг», порождающий правовые и этические проблемы в медицинской практике. Экономические причины и низкий уровень профессионализма на фоне снижения нравственных ценностей врачебной профессии приводят к росту должностных преступлений (взятки), которые приводят к снижению доверия общества к врачебной профессиональной группе и росту конфликтов между врачами и пациентами, но решение этой проблемы участники фокус-группы (в основном врачи) видят в низком уровне оплаты труда как проявлении государственной политики.

Анализ фокус-группы демонстрирует необходимость комплементарного подхода при разработке направлений оптимизации оказания терапевтической помощи в правовом поле.

В своей диссертационной работе Е.В.Приз эксплицировала проблему комплементарности автономии пациента и автономии врача и гармонизации их прав и обязанностей друг к другу[111]. В качестве субъектов оценки качества медицинской помощи автор рассматривает ее потребителей – пациентов. При этом Приз Е.В. анализирует позицию пациентов в контексте патерналистской модели взаимоотношений, которая в России наиболее широко распространена. Так, согласно полученным автором данным, врачей «прежде всего, обвиняют в безразличии и грубости (16%), в плохой диагностике и некачественном лечении (11%), во взяточничестве и вымогательстве (4%)»[112]. Таким образом, автор показала, что пациенты, как управомоченная сторона, правообязывающей стороной считают исключительно медицинских работников, и, следовательно, претензии адресуют к врачам, за редким исключением ассоциируя лечебные учреждения как представителей медицинских услуг.

В то же время в работе показано, что и позиция врачей отражает патерналистские установки. Согласно полученным данным «большинство врачей – 40% ориентируются на сложившуюся ситуацию, сообщают необходимое – 28%, говорят как есть – 16%, говорят, что делают все возможное – 12%, не обсуждают с пациентом этот вопрос – 4%. Таким образом, можно предположить, что большинство врачей косвенным образом не склонны вступать в партнерский диалог с пациентом, и хотят оставить право на всю информацию за собой»[113].

Эксплицируя социальные механизмы взаимодействия врача и пациента Е.В. Приз не переносит их механистически на проблему защиту прав пациентов, уделяя особое внимание правам пациентов в ситуации врачебной ошибки. Проблема врачебной ошибки в последнее время активно обсуждается, на страницах журнала «Биоэтика». Специалисты в области социологии медицины, клинической медицины, философии, юристы неоднократно обращались к этической стороне проблемы[114]. Нам импонирует суждение автора о природе врачебной ошибки как этико-правовом конфликте, подтвержденные богатой эмпирической базой социологического исследования. В этой связи сделанный автором вывод представляется убедительным: «Очевидно, что выход из такой ситуации может быть только один: врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия – тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Логичным представляется, что эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена»[115].

Интересно, что, переходя от проблемы врачебной ошибки к проблеме оценки качества медицинской услуги, Приз Е.В. рассматривает безопасность медицинской помощи как критерий этого качества и логично подходит к понятию «этические риски лечения», включающее и «не нанесение вреда».

На наш взгляд, предлагаемое автором внедрение в практику контроля качества медицинской помощи методов этического контроля (дискуссия, компаративный анализ случаев, метод аналогий, интеракционистские методы), является перспективным.

Проблема в том, что сами пациенты не особенно осведомлены о функциях этических комитетов и, скорее всего, именно слабая информированность в этом вопросе создает размытое отношение к этическому подходу в решении данной проблемы.

Группы респондентов, позитивно и негативно настроенных к этическим комитетам примерно равны, при этом 14,8% затруднились с ответом.

Правовая и социальная незащищенность врачей стимулирует развитие профессиональных сообществ, работа которых включает разработку правовых и этических механизмов «закрытым» способом – внутри профессиональной группы. Позитивное отношение врачей в этом контексте дает оптимистический прогноз в этом направлении.

Так, например, основными задачами «Ассоциации врачей-терапевтов г. Ростова-на-Дону» (образованной в 2002 г), в состав которой входят врачи-терапевты ЛПУ города, ведущие ученые и сотрудники профильных кафедр Ростовского государственного медицинского университета, организаторы здравоохранения, являются:

• содействие развитию специализированной терапевтической службы города;

• привлечение широкого внимания города к проблеме социальной значимости профилактики, диагностики и лечения заболеваний терапевтического профиля, формирования здорового образа жизни среди населения;

• консолидация профессиональной деятельности практических врачей, ученых, органов управления здравоохранением г. Ростова-на-Дону, страховых медицинских компаний, фармацевтических фирм и других учреждений, заинтересованных в достижении уставных целей организации;

• защита профессиональных и социально-экономических интересов и законных прав членов Ассоциации;

• содействие в разработке и адаптации стандартов обследования и лечения больных с заболеваниями внутренних органов, формуляров для практического применения;

• организация и проведение образовательных проектов с целью повышения профессиональной компетенции врачей-интернистов.

Мы разделяем мнение Е.В.Приз, что «врачи представляют собой специфическую профессиональную группу, имеющую квалификационные (по отношению к другим медицинским работникам) и телеологические (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличия»[116] и эта социальная группа является незащищенной по ряду критериев (финансовым, правовым, корпоративным). Нам импонирует научно обоснованная в рассматриваемой диссертации точка зрения о социальной комплементарности прав пациентов и врачей, опровергающая практику применения жесткой юридической конструкции корреспондирующего характера обязанностей правообязанного субъекта в области социального взаимодействия врач – пациент.

Этический подход в решении конфликтов, возникающих в результате взаимодействия врача-терапевта с пациентами, демонстрирует современная европейская практика решения споров, возникающих в рассматриваемом профессиональном поле. Эксплицированные в нашем исследовании девиации профессиональной роли врача-терапевта (профессиональные деструкции) обуславливают востребованность этического подхода. Европейская практика этических решений в области здравоохранения опирается на «Всеобщую Декларацию о биоэтике и правах человека», принятую 19 октября 2005 г на 33-й Генеральной конференции ЮНЕСКО, включающую 15 положений – принципов. Первым принципом является признание человеческого достоинства и прав человека. Необходимость учитывать права врача, как права человека, демонстрирует кейс, анализируемый в практическом пособии ЮНЕСКО по биоэтике[117].

«Врач акушер-гинеколог М. выполнила абдоминальную гистерэкомию 53-летней пациентке Г. До операции врач М. информировала пациентку Г. о потенциальных рисках и осложнениях процедуры. Врач М. обсудила с ней общую анестезию и объяснила возможные осложнения. Она также рассказала о возможном повреждении органов, которые расположены рядом с маткой (мочевого пузыря, прямой кишки, мочевыводящих путей). С пациенткой также обсуждались вопросы риска кровотечения во время операции и инфекционных осложнений после нее. После этого врач М. рассказала все материальные затраты на операцию и пациентка Г. согласилась на операцию (подписала информированное согласие).

Врач М. страдала эпилепсией с 1989 г, но эта информация не была известна пациентке Г. Врач М. не страдала эпилептическими судорожными приступами и никогда не испытывала судорог во время операции, находилась на поддерживающей медикаментозной терапии.

Через 2 дня после операции у пациентки Г. обнаружились нарушения функций мочевого пузыря вследствие его повреждения во время оперативного вмешательства, и вызванному врачу-урологу пришлось провести повторную операцию по восстановлению мочевого пузыря. На следующее утро после повторной операции, пациентка Г. скончалась от развившейся тромбоэмболии легочной артерии.

Родственники пациентки Г. обратились в суд. Основной претензией в исковом заявлении являлся факт сокрытия врачом М. своего заболевания – эпилепсии, поскольку, по их мнению, она не могла оперировать с таким диагнозом, создавая высокие риски для здоровья пациента во время операции.

Суд рассмотрел исковое заявление родственников пациентки Г. и вынес определение, согласно которому возникшие последствия операции не связаны с заболеванием врача М.

Врач М. находилась на регулярной поддерживающей терапии, никогда не испытывала судорог в операционной. Кроме того, врач М. не была обязана раскрывать факт этого заболевания пациентам. Согласно стандартам врач М. информировала пациентку Г. обо всех возможных рисках, в т.ч. материальных расходах, что зафиксировано в подписанном пациенткой М. предварительном информационном согласии».

Согласно комментарию экспертов ЮНЕСКО данный случай демонстрирует всеобщность принципа неприкосновенности частной жизни индивидуума[118]. Врач обладает этим правом в равной степени, как и пациент. Право на частную жизнь и ее неприкосновенность является неотъемлемым правом человека, относящимся к группе естественных прав человека. При этом, безусловно, должен соблюдаться баланс, и право одного индивидуума не должно ущемлять права и интересы другого.

Право врача на неприкосновенность частной жизни тесно связано и обусловлено понятием «человеческого достоинства» и социальным концептом автономии личности, в связи с чем, врач, может, находясь на медикаментозной (поддерживающей) терапии, продолжать работать, если его состояние не вредит пациентам. Если врач раскроет факт своего заболевания, это может смутить пациентов и негативно отразится на профессиональной репутации врача, конечно, исключая случаи заболеваний, представляющих риск для пациентов.

С другой стороны, прерогативой пациентов является уверенность в том, что у врача есть исключительно благие намерения по отношению к пациенту, и он не скрывает от последнего никакой информации, которая может подорвать доверие между ними. Факт сокрытия наличия у врача заболевания может нанести серьезный удар по доверию пациента к врачу.

Однако, в рассматриваемом случае врач, страдающий заболеванием, обладает правами и обязанностями не только как доктор (профессионал), но и как индивидуум. Это включает его право не раскрывать факт заболевания, а так же обязанность максимально заботиться о пациентах, исключая возможность причинения им вреда.

В данном случае этический комитет или иной внешний профессиональный орган может проконсультировать родственников пациентки для достижения деликатного баланса и оказать помощь своим информированным решением.

С нашей точки зрения, рассматриваемый случай недоверия пациентов (в данном случае родственников пациентов), к сожалению, является частым явлением в практике российского врача. Существующие законы поддерживают пациентов, а врачи должны доказывать свою невиновность. Пациенты сознают свои преимущества и часто агрессивно настроены по отношению к врачу, допустившему, так называемую «врачебную ошибку». Дискуссии по поводу интеграции «врачебной ошибки» в правовое поле, на наш взгляд, и обусловлены этим дисбалансом в правовой защищенности врача и пациента. Безусловно, эту проблему во многом решит вопрос профессионального страхования врача, но уже сегодня существует механизм урегулирования конфликтов между врачами и пациентами (их родственниками) – посредством участи этических комитетов. Необходимо популяризировать их деятельность не только для пациентов, но и для врачей.

Если рассматривать юридические аспекты рассматриваемого кейса, то решение суда очевидно – факт недоверия родственников пациентов к врачу лежит вне правового поля. Факт послеоперационных осложнений не связан с фактом наличия компенсированного медикаментозным лечением заболевания врача. В России в последнее время наблюдаются положительные тенденции в решении вопросов неприкосновенности частной жизни, которая, являясь конституционным правом любого гражданина, нередко игнорировалась не только представителями СМИ (например, вездесущие «папарацци»), но и работодателями, лечебными учреждениями и т.п. Во многом это происходит благодаря реализации норм Закона о защите персональных данных, о коммерческой тайне и др. В то же время для медицины характерно наличие таких конфликтов, которые не могут быть решены в правовом поле, поэтому возрастает значение досудебного решения вопросов, где в роли своеобразного медиатора вполне могут выступать этические комитеты. В то же время, чтобы этические комитеты имели реальную силу, в интересах государства их поддержать, делегировать ряд полномочий уже не общественном, а на законном уровне – через законы и подзаконные акты, регулирующие их деятельность. В обсуждаемом случае также обращает внимание положительное значение для правовой защищенности врача информированного согласия пациента, создание единой формы которого в России – общая задача и для юристов, и для врачей.

Таким образом, обсуждаемый случай, а также его комментарии экспертами ЮНЕСКО демонстрируют универсальный механизм в решении конфликтных ситуаций в медицине – комплементарное применение принципа неотъемлемости и абсолютности Прав человека – как к пациенту, так и к врачу. Безусловно, Российская действительность свидетельствует зачастую об обратном, предстоит решить множество проблем законодательного и исполнительного уровня, но позитивные тенденции очевидны. В то же время, национальная законодательная база основывается на континентальной системе права, во главе которой – закон, это создает определенные трудности, связанные со сложным и медлительным процессом законотворческой деятельности. Англо-саксонская система права основана на прецеденте, что придает ей определенную «легкость», упрощая механизм имплементации норм. Эти же процессы отражаются и на решении конфликтов в моральном поле. Мы больше нацелены на применение норм закона, к которым так часто апеллируют в России, и еще чаще игнорируют на практике. Поэтому для медицинской практики более эффективны техники досудебного решения конфликтов, не только позволяющие удовлетворить интересы сторон в более короткие сроки, но и привлекающие реальных экспертов в данных вопросах, поскольку взаимоотношения между врачами и пациентами нельзя в полной мере описать только юридическими нормами. В этом отношении деятельность этических комитетов представляется в настоящее время наиболее эффективной, тем более их опыт работы в Европе и Америке очевиден[119].

Таким образом, разработка мероприятий оптимизации оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи с позиций социологии медицины возможна только при интеграции социальных, правовых и этических подходов, значимость которых подтверждают и авторские исследования.