Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРАВО В СТОМАТОЛОГИИ

Зеленова И. В., Симонян Р. З.,

Раздел 4. Последствия врачебных ошибок при ненадлежащем оказании стоматологической помощи

План

1. Понятие, виды и причины врачебных ошибок.

2. Характеристика стоматологических ошибок.

3. Правовые аспекты несчастного случая в медицинской практике.

4. Юридические последствия врачебных ошибок.

1. Понятие, виды и причины врачебных ошибок

В медицинской литературе высказано несколько мнений по поводу понятия «врачебная ошибка».

Одни специалисты считают, что это:

– ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности, халатности, которые повлекли ухудшение состояния больного или его смерть.

Согласно другому взгляду это:

– неправильные, небрежные, недобросовестные действия при оказании медицинской помощи.

С юридической точки зрения среди врачебных ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины.

Противоправные, виновные деяния квалифицируются как преступления или проступки и влекут уголовную, дисциплинарную, гражданско-правовую ответственность.

Если в причинении вреда здоровью пациента нет вины медицинского персонала, то нет и конкретного состава правонарушения, а значит, нет и ответственности.

Таким образом, необходимо говорить о наличии субъективных и объективных причин ошибок при оказании медицинской помощи.

Субъективными причинами наказуемых врачебных ошибок, которые приводят к причинению вреда здоровью пациента или его смерти являются, например, невнимательное или неполное обследование пациента, небрежное выполнение операций, неадекватная оценка клинических и лабораторных данных, неправильная формулировка диагноза, небрежный уход за пациентом. Они совершаются вследствие неосторожности или недостаточного уровня знаний.

Соответственно принято выделять виды врачебных ошибок:

1) диагностические (в распознавании заболеваний и их осложнений, просмотр либо ошибочный диагноз заболевания или осложнения);

2) лечебно-тактические (являются как следствие диагностических ошибок);

3) технические (просчеты в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций);

4) организационные (недостатки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы);

5) деонтологические (в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, средним и младшим медперсоналом);

6) ошибки в заполнении медицинской документации (малопонятные, неточные записи операций, неправильное ведение дневника послеоперационного периода, выписки при направлении больного в другое медицинское учреждение).

Объективные причины врачебных ошибок (атипичное развитие болезни, аномальные анатомические особенности пациента, неожиданная аллергическая реакция, которая не могла быть предвидена медицинским работником) хоть и влекут причинение вреда здоровью пациента или его смерть, но не влекут юридической ответственности.

Судебная практика по делам, связанным с причинением вреда пациенту при оказании медицинской помощи признает отсутствие вины лечебного учреждения, медицинского персонала, если последний не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента.

2. Характеристика стоматологических ошибок

Оказание качественной и своевременной медицинской помощи является одной из важных проблем современного здравоохранения РФ, в том числе стоматологии, как ее наиболее динамично развивающейся отрасли.

В последнее десятилетие создание новых социально-экономических условий для оказания стоматологической помощи медицинскими учреждениями, оснащенными современным оборудованием и новейшими материалами и технологиями, не привело к значительному повышению качества данного вида услуг.

Как в России, так и за рубежом с качеством стоматологической помощи непосредственно связана проблема эндодонтических осложнений, допущенных при лечении осложнений форм кариеса.

Ошибки при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита приводят в 85–98 % случаев к развитию воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

При анализе причин распространения данной патологии исследователи в первую очередь называют неудовлетворительную организацию стоматологической помощи и врачебные ошибки, допущенные при лечении заболеваний зубов и их удалении на верхней челюсти.

Также отмечается ежегодный рост количества инородных тел, расположенных после небрежного, грубого хирургического вмешательства на верхней челюсти.

Осложнения вызваны ошибками врачей, они требуют хирургического лечения на базе специализированного отделения челюстнолицевой хирургии, что приводит к загруженности стационаров, а также к снижению качества жизни больного и неудовлетворенности населения оказанной стоматологической услугой.

В последние годы наблюдается значительный рост количества жалоб пациентов и исков по поводу некачественного оказания медицинской помощи, причем стоматология занимает лидирующее положение (38 %) среди других медицинских специальностей.

В доступной литературе проблеме защиты прав пациентов и вопросам уголовной и гражданско-правовой ответственности медицинских работников уделяется значительное внимание.

В настоящее время признается важность выработки взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительно юридической квалификации действий врача.

В литературе отсутствует алгоритм профилактики осложнений лечения и врачебных ошибок.

Исходя из вышесказанного, весьма актуальным является выявление основных причин, способствующих возникновению осложнений и врачебных ошибок при эндодонтическом и хирургическом лечении стоматологических больных.

Исходя из вышеизложенного, врачами и законодателями определены практические рекомендации в данной области медицины:

1. При лечении больных с осложнениями челюсти целесообразно рентгенологическое исследование челюстей и/или альвеолярных отростков, предшествующее стоматологическим вмешательствам.

2. Диагностирование инородного тела в челюстном канале требуют незамедлительного направления пациента для специализированного стационарного лечения и контроля администрации лечебно-профилактического учреждения за своевременным его поступлением в стационар.

3. Для подтверждения правомерности действий врача, соблюдения прав пациента, перевода спорной (конфликтной) ситуации на досудебный уровень рекомендуется полное, объективное и своевременное отражение всех этапов диагностических и лечебных манипуляций в медицинской документации (включая клинические проявления осложнения; письменное информирование пациента о возникшем осложнении и последствиях несвоевременной госпитализации; указание в направлении на госпитализацию диагноза; отметка о дате поступления больного в стационар в журнале госпитализации больных и в амбулаторной карте стоматологического больного).

4. Администрации лечебно-профилактических учреждений целесообразно проводить систематический контроль за каждым случаем осложнения лечения, разбор причин возникновения осложнений и врачебных ошибок, анализ их возможных последствий, широкое обсуждение данных случаев в учреждении, на внутриведомственных конференциях, заседаниях ассоциации стоматологов.

5. Обосновано включение в программы обучения врачей-стоматологов на этапах додипломного и последипломного образования вопросов судебной практики.

Ошибки и осложнения при стоматологических вмешательствах
в условиях поликлиники

В амбулаторной стоматологической практике допускаются самые разнообразные врачебные ошибки, ведущие к развитию серьезных осложнений у пациентов.

Наиболее типичные из них отражены в классификации.

1. Диагностические ошибки

1. Несвоевременная диагностика:

– по вине больного (поздняя обращаемость, самолечение);

– по вине врача (не диагностированы начальные признаки воспалительного осложнения).

2. Неправильная диагностика вследствие неправильного или неполного обследования из-за:

– невнимательности врача при опросе и осмотре больного;

– недостаточной квалификации врача;

– невозможности проведения дополнительных методов исследования.

2. Ошибки лечебного характера

1. Некачественное лечение зубов с осложнениями кариеса.

2. Нарушение асептики и антисептики при лечении или удалении зубов, при выполнении местного обезболивания.

3. Неадекватная антибактериальная терапия.

4. Грубое травматичное удаление зубов, неполное (незаконченное) удаление зубов.

5. Несвоевременное удаление «причинного» зуба.

6. Несвоевременное вскрытие гнойного очага.

7. Неполный объем лечебных мероприятий. Необоснованное назначение физиотерапевтических процедур.

8. Недооценка тяжести общего состояния больного, фоновых заболеваний, возрастных особенностей.

9. Неправильная тактика врача при затрудненном прорезывании нижних зубов «мудрости».

10. Длительное, неэффективное лечение альвеолита и других осложнений операций удаления зуба.

11. Травма тканей полости рта при препаровке зубов для протезирования.

3. Организационные ошибки

1. Несвоевременное направление больных с развившимся острым воспалительным заболеванием на стационарное лечение.

2. Комплектование хирургических стоматологических кабинетов, особенно частных, врачами без достаточной квалификации.

3. Нарушение инструкций по соблюдению дезрежима в хирургических кабинетах.

4. Недостаточная квалификация и ответственность среднего медицинского персонала.

5. Неудовлетворительная организация работы и материальное оснащение хирургического стоматологического отделения поликлиники или частного кабинета.

6. Недостаточное использование консультативной помощи врачами частных кабинетов.

7. Отсутствие учета и должного анализа допущенных ошибок.

8. Отсутствие преемственности врачей и связи между поликлиникой и стационаром.

9. Неэффективность санитарно-просветительной работы среди населения и контакта с врачами другого профиля.

Чаще наблюдаются диагностические ошибки, связанные с несвоевременной или с неправильной диагностикой. Несвоевременная диагностика может быть и по вине больного из-за поздней обращаемости или самолечения. Нередко по вине врача не диагностируются начальные признаки воспалительного заболевания.

Неправильная диагностика всецело лежит на совести врача – это либо невнимательность и халатность при осмотре больного, либо
недостаточная квалификация врача, недооценка тяжести общего состояния больного, фоновых заболеваний, возрастных особенностей.

К тому же нередко приходится наблюдать и атипичное течение воспаления с вялым началом без ярко выраженной инфильтрации околочелюстных мягких тканей местных тканей.

По-видимому, следует усилить контроль за наличием у врачей-стоматологов, работающих в частных кабинетах, лицензий на оказание амбулаторной хирургической помощи, определить четкие критерии при оценке квалификации этих врачей, усилить контроль за качеством оказания стоматологической помощи населению в частных стоматологических структурах.

3. Правовые аспекты несчастного случая в медицинской практике

Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье.

Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицинской практике.

До настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай». Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям.

К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными.

В качестве примеров подобных исходов можно назвать:

1) активацию хронической инфекции после операции;

2) послеоперационные осложнения – случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и многие другие;

3) задушение рвотными массами во время наркоза;

4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.

Профессор А.П. Громов (бывший директор НИИ судебной медицины, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, 1924–2010 годы жизни.) под несчастным случаем в медицинской практике предлагает понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить.

Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки.

Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился значительный материал о побочных действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после парентерального введения антибиотиков.

Одним из мероприятий по предупреждению неблагоприятных исходов от анафилактического шока при введении антибиотиков является предварительное определение чувствительности к ним больных.

Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций.

Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови больных, или при переливании кровезаменителей.

Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления.

Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи.

Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке летальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчастного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.

4. Юридические последствия врачебных ошибок

За совершение врачебных ошибок наступает юридическая ответственность.

Юридическая ответственность – представляет собой урегулированное нормами права отношения государства и лица, совершившего правонарушение, на которого возлагается обязанность претерпеть определенные неблагоприятные последствия за совершенное правонарушение.

Существует несколько видов ответственности:

– дисциплинарная (используемая в трудовых взаимоотношениях, например в виде замечаний и выговоров);

– административная (налагаемая органами надзора и контроля в основном в виде штрафов);

– материальная (в виде лишения части заработка за нарушения условий трудовых контрактов).

В отношении врачебных ошибок, влекущих ответственность, наиболее применимыми являются такие ее виды как уголовная, возлагаемая на физических лиц, и гражданско-правовая, то есть имущественная, возлагаемая как на граждан, так и на организации.

Гражданско-правовая ответственность

Имущественная ответственность за причинение вреда при оказании медицинской помощи регулируется нормами гражданского права в рамках гражданских дел.

В уголовном деле, возбуждаемом правоохранительными органами за совершение преступления, пострадавший также может подать гражданский иск об имущественной ответственности за причинение вреда, который рассматривается в рамках отдельного гражданского иска в уголовном процессе.

В случае, если такой иск будет удовлетворен, то, кроме уголовного наказания, причинитель вреда будет обязан возместить вред по правилам гражданско-процессуального законодательства, то есть в виде имущественной (чаще всего денежной) компенсации.

Однако в судебной практике все чаще возникают дела, когда клиника также привлекается к ответственности за деяния одного из своих сотрудников. Ситуация усложняется, если врачебная ошибка имела место после того, как, например, врач-терапевт направил пациента для дальнейшего лечения к другим специалистам. Если вред причинен сотрудником клиники, то пациент может использовать несколько возможностей для защиты своих нарушенных прав: подать исковое заявление

● против конкретного физического лица (врача), со стороны которого, по его мнению, имело место нанесение вреда;

● против клиники;

● против обоих, привлекая клинику в качестве соответчика.

На практике многие иски подаются против учреждений здравоохранения (клиник).

Ответственность учреждения (клиники) базируется на:

● обязанности клиники оказывать медицинскую помощь пациентам;

● обязанности клиники нести солидарную ответственность за небрежность своих сотрудников.

Солидарная ответственность причинителей вреда – это вид внедоговорной (то есть не вытекающей из договорного обязательства) ответственности двух и более лиц при совместном причинении ими вреда.

Уголовная ответственность

В соответствии с Уголовным кодексом РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Врачебной практике России почти неизвестны случаи умышленного причинения вреда.

Деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей УК РФ, то есть если такие действия сформулированы как состав преступления в УК РФ.

Статья 26 УК содержат указание на состав преступления, совершенного по неосторожности. Это деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Отдельными видами уголовно-наказуемого преступления являются: принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, заражение ВИЧ-инфекцией, в том числе вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных, незаконное производство аборта, неоказание помощи больному, оставление в опасности.

Литература

1. ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323.

2. Уголовный кодекс РФ.

3. Кодекс об Административных правонарушениях РФ.

4. Правоведение: учебник для неюридических вузов / Под редакцией О.Е. Кутафина. – М.: Юрист, 2009.

5. Правоведение: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям высшего проф. Образования группы здравоохранения / В.В. Сергеев. – ГЭОТАР-Медиа, 2013.

6. Воробьева Л.В. Медицинское право: краткий курс лекций / Л.В. Воробьева. – Феникс, 2014.

7. Сашко С.Ю. Медицинское право: учебное пособие для студентов лечебных и стоматологических специальностей / С.Б. Сашко – М.:
ГЭОТАР- Медиа, 2009.

8. Правоведение: учебник для медицинских вузов. В 2 ч / О.В. Леонтьев – СПб.: Спец.Лит. 2010. Ч. 1.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074