Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
7.5. Качество консультирования
Даже красивая женщина не может знать, чего она хочет, пока она это не увидела
Автор не известен
Качественное консультирование предполагает предоставление пациентке возможности самостоятельно принять решение на основе полученной информации. Однако для женщин возможности выбора во многих случаях ограничены или предопределены прямыми или косвенными социальными, экономическими или культурными факторами.
Женщины делают свой выбор в определенный момент времени и в определенном социальном и культурном контексте, и этот выбор представляет собой сложный, многофакторный и подверженный изменениям процесс. Принятие решения по поводу использования метода контрацепции обычно требует сопоставления преимуществ и недостатков отдельных методов контрацепции и нахождения среди них наиболее оптимального варианта в зависимости от индивидуальных обстоятельств, мнений и представлений.
В 2009 году в России была проведена первая научно-образовательная программа «CHOICE» (Contraceptive Health Research Of Informed Choice Experience) «Здоровая контрацепция», в которой наша страна принимала участие наряду с 10 европейскими государствами, такими как Германия, Нидерланды, Бельгия, Швейцария, Швеция, Австрия, Польша, Украина, Голландия, Чехия, Словакия, Израиль. Ее результаты должны были определить, влияние качества медицинского консультирования на выбор метода контрацепции женщинами. Результаты проекта позволили изучить и оценить мотивационные факторы, которыми руководствуются современные женщины при выборе или смене метода контрацепции, и какова роль врачебного консультирования в этом процессе. Проект был реализован ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России при поддержке Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью и Российского общества по контрацепции. В российской части общеевропейского исследования приняли участие 160 акушеров-гинекологов из Москвы и Санкт-Петербурга и 1749 пациенток (Тарасова М.А., 2009; Прилепская В.Н. с соавт., 2010). Данная программа была призвана содействовать информированию женщин, обращающихся к врачу за консультацией, о методах пролонгированной и комбинированной гормональной контрацепции с разными режимами приема (комбинированные контрацептивы – КОК, влагалищное кольцо и трансдермальный пластырь).
Частота выбора LARC была значительно выше, чем других методов контрацепции (68% против 32% соответственно). Из способов LARC выбор распределился следующим образом: 45% выбрали ЛНГ-ВМС, 10 % – Cu-ВМС и 13% – подкожный имплантат, в то время как 23 % выбрали комбинированные гормональные методы (11% – КОК, 10% – вагинальное кольцо и 2% – трансдермальный пластырь), а 8% выбрали депо медроксипрогестерона ацетат. Простота в использовании, удобство и регулярные менструальные кровотечения были важными критериями выбора. Отсутствие необходимости в ежедневном приеме была одной из главных причин для женщин, выбравших пластырь или кольцо (Egarter C. et al., 2013).
Продолжение использования метода через 12 мес для LARC составило 86%, для КОК – 55% (Peipert J.F. et al., 2011).
Два ВМС имели самые высокие за 12 месяцев показатели приверженности: ЛНГ-ВМС (88%) и Cu-ВМС (84%). Женщины, использующие имплантат также продемонстрировали высокую приверженность на 1 год (83%). Удовлетворенность пользователей выбранными методами отражала зеркально их приверженность: более 80 % пользователей были удовлетворены ВМС по сравнению с 54 % удовлетворенностью КОК.
Учитывая, что длительного действия обратимые методы контрацепции имеют самые высокие показатели контрацептивной эффективности, приверженности и удовлетворенности, исследователи считают, что эти методы должны быть первой линией контрацепции, предлагаемой пациентам
В российской части исследования изучался выбор методов комбинированной гормональной контрацепции с разными режимами приема. Было показано, что при качественном консультировании по вопросам контрацепции из трех режимов (КОК, влагалищное кольцо и трансдермальный пластырь) пациентки отдали предпочтение ежемесячному режиму – число его приверженцев выросло более чем в 6 раз, по сравнению с КОК (лишь в 1,3 раз). Интересным оказался и тот факт, что около трети женщин, использовавших ранее ежедневный прием КОК или еженедельный пластырь (31,6 и 32,9% соответственно), после консультации изменили свой выбор, отказавшись от них в пользу кольца с ежемесячным режимом использования. Тогда как среди тех, кто изначально использовал кольцо в качестве метода предохранения, только 1% изменили свои предпочтения в пользу таблеток и 3% – в пользу пластыря. Кроме того, о регулярных нарушениях правил приема сообщили 71% женщин, использующих КОК, 32% пользователей пластыря и только 21% женщин, применяющих влагалищное кольцо НоваРинг в ежемесячном режиме.
По результатам исследования, ежемесячный режим предохранения завоевал у женщин самую большую популярность. «Существует мнение о том, что основная причина отказа российских женщин от КОК – это боязнь побочных эффектов, – отметила председатель исследовательского комитета международной образовательной программы CHOICE в России профессор В.Н. Прилепская, – однако исследование CHOICE показало, что одной из ведущих причин этого феномена являются также неудобства, связанные с ежедневным приемом таблеток».
В целом, по итогам выбора метода контрацепции после консультирования количество, выбравших гормональную контрацепцию составило 92,5% (!).
Исследователи отмечают, что такой рост произошел, прежде всего, за счет тех, кто ранее использовал другие, негормональные методы предохранения и тех, кто до этого не использовал контрацепцию или делал это нерегулярно. Исследование показало также, что потенциал роста у «традиционных» таблеток (КОК) минимален, по сравнению с инновационными методами гормональной контрацепции, такими, как ежемесячное кольцо.
Всего в результате консультирования более чем две трети участниц изменили первоначально сделанный выбор, что свидетельствует о важной роли консультирования.
Основные выводы проекта: консультирование – определяющий фактор в выборе женщиной метода контрацепции; частота выбора LARC была значительно выше, чем других методов (68% против 32% соответственно); 75% женщин, использовавших негормональную контрацепцию, сделали выбор в пользу гормональной контрацепции; подробное консультирование влияет на окончательное решение пациентки и увеличивает приемлемость контрацепции.
Участники проекта выразили уверенность, что просветительская работа по консультированию женщин относительно подбора контрацепции должна быть продолжена. Вместе с инициативой Российского общества по контрацепции в отношении образовательной программы CHOICE в настоящее время в крупных городах России, начали работать школы по консультированию для врачей-гинекологов из женских консультаций и медицинских центров. Более 160 специалистов уже прошло в них обучение.
Однако необходима поддержка государственных институтов в решении этой проблемы путем создания просветительских программ в школах и университетах.
В конечном счете, целенаправленная просветительская работа в данной области приведет к сокращению числа абортов и связанных с ними осложнений, а, следовательно – к сохранению репродуктивного потенциала нации, считают организаторы проекта CHOICE.
Особого внимания в практической работе требуют женщины, перенесшие прерывание НБ, с которыми вопросы о контрацепции должны быть решены еще до выполнения манипуляции с тем, чтобы выбранный метод был начат использоваться как можно раньше – сразу после аборта (уровень В), что повышает количество пользователей и увеличивает приверженность.
Соблюдение данных рекомендаций демонстрирует значительно более низкий процент повторных абортов, чем при выборе других сроков (34,6 по сравнению с 91,3 абортов на 1000 женщин-лет) (Goodman S. et al., 2008; Heikinheimo O. et al., 2008; Rose S.B., 2010).
Преимущества немедленного начала использования контрацепции после аборта было продемонстрировано рядом исследований. Экспертами особо подчеркивается, что обсуждение и выбор будущего метода контрацепции должно быть выполнено еще до начала процедуры прерывания беременности, а выбранный метод контрацепции следует начать использовать сразу же после аборта.
Частота использования ВМС при отсроченном введении была на 28,7% ниже из-за неявки женщин. Продолжали пользоваться этим методом через 6 месяцев после введения 92,3% женщин при немедленном введении против 76,6% – при отсроченном.
Согласно ранее опубликованным данным, от 25% до 68% женщин, заявивших о желании ввести ВМС после аборта, при отсроченной процедуре не возвращаются для выполнения этой манипуляции, при этом они выбирают в последствие менее эффективные методы (31,9% – презерватив) или не используют контрацепцию (25,2%) (Boesen H.C. et al., 2004).
Математическое моделирование показало, что переход от отсроченного введения ВМС к немедленому после аборта позволит предотвратить более 70 000 нежелательных беременностей ежегодно.
Введение ВМС сразу после окончания манипуляции при хирургическом аборте показало отсутствие риска осложнений по сравнению с отсроченным введением (Shimoni N. et al., 2011).
Резюме:
Консультирование – определяющий фактор в выборе женщиной метода контрацепции; оно влияет на окончательное решение пациентки и увеличивает приемлемость