Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

6.4. Характеристика этапов консультирования

Этап I. Опрос, или «мотивационное интервью»

Цель данного этапа – выяснить потребность женщины в контрацепции и помочь ей осознать эту потребность.

Расспрос предполагает выяснение семейного положения, наличие детей, абортов в анамнезе и дальнейшие планы в отношении деторождения.

Необходимо также выяснить пожелания и волнующие вопросы относительно планирования семьи. Важно определить продолжительность времени до принятия решения о предстоящей беременности и рождении ребенка. Необходимо пояснить женщине, почему важно использовать контрацепцию для предотвращения НБ. Следует узнать, используется ли настоящее время какой-либо метод контрацепции и удовлетворена ли женщина этим методом и, если нет, то почему. Если она впервые сталкивается с вопросами планирования семьи или хотела бы сменить метод, необходимо узнать, какие методы контрацепции ей известны и есть ли какой-либо конкретный метод, которым она хотела бы пользоваться.

Примерные вопросы:

  • У вас есть дети?
  • Хотите ли (еще) детей в будущем?
  • Планируете ли Вы беременность в ближайшее время или Вы хотите, предотвратить беременность сейчас?
  • Используете ли вы метод планирования семьи в настоящее время?
  • Вы использовали метод планирования семьи раньше? Если да, то удовлетворял ли он Вас?
  • Есть ли метод, который Вы хотели бы использовать?
  • Есть ли метод, который Вам нравится?
  • Вы хотите сохранить Ваш метод контрацепции в тайне от партнера или родителей?
  • Вы говорили с Вашим партнером об использовании планирования семьи?
  • Будет ли он поддерживать Вас, если Вы начнете использовать контрацепцию?
  • Вас беспокоит вероятность заражения ИППП или ВИЧ / СПИД?
  • Есть ли у вас проблемы со здоровьем?

Таким образом, на данном этапе консультирования необходимо понять потребности пациентки в отношении планирования семьи (период, на который требуется контрацепция, частота половой жизни, количество партнеров, наличие риска ИППП, ВИЧ и др.); узнать, использует ли женщина (пара) в настоящее время какой-либо метод контрацепции, удовлетворенность этим методом, какой метод она хотела бы использовать и почему, а также уточнить другие аспекты необходимой помощи (необходимо ли только решить вопрос по контрацепции или есть другие проблемы, например, предментсруальный синдром, состояние кожи (наличие акнэ) и т.д.

Потребности определяют мотивы, побуждающие человека к деятельности. Осознание своих потребностей – первый шаг к изменению поведения

Этап II. Информация о методах контрацепции

Цель данного этапа – предоставление краткой информации обо всех доступных методах контрацепции, их преимуществах и недостатках.

Информацию следует давать кратко, обращая внимание на разницу методов в отношении необходимости ежедневного контроля или длительности действия, побочных и лечебных эффектов, экономичности тех или иных методов, удобства применения и другие (табл. 6.2). После предоставления информации, необходимо выяснить какой из методов более всего отвечает ожиданиям женщины в отношении сказанного, и узнать, какой из них ее больше заинтересовал.

Обратите внимание пациентки на то, что есть много методов, из которых можно выбрать один самый подходящий (рис. 6.2):

  • Некоторые из них более эффективны, чем другие.
  • Некоторые из них проще или сложнее в использовании.
  • Методы, которые сложнее использовать, могут быть менее эффективными, если они используются неправильно. Среди них существуют:

Необратимые методы:

• женская стерилизация

• вазэктомия.

Это контрацепция на всю жизнь, выполняется врачом в условиях клиники.

Методы длительного действия:

  • ВМС
  • имплантаты
  • инъекции
  • влагалищное кольцо
  • накожный пластырь.

Методы перечислены в порядке убывания продолжительности действия от 10 лет до 1 нед.

Методы короткого действия:

  • таблетки
  • таблетки экстренной контрацепции
  • презервативы
  • механические и химические средства.

Эти методы необходимо использовать каждый день (таблетки) или непосредственно перед половым актом (презерватив) или после него (ЭК).

48.tif

Рис. 6.2. Эффективность методов контрацепции (схема)

Структурируйте информацию и ее объем таким образом, чтобы она соответствовала возможностям восприятия информации и ее обработки в сравнительно короткий промежуток времени и соотносилась с потребностями и ожиданиями женщин (табл. 6.2) – эффективность при низкой дозе гормонов, незначительное количество побочных эффектов, отсутствие необходимости в ежедневном приеме и простота использования, возможность воздействия на менструальный цикл (регулярность, объем кровопотери), невысокая стоимость контрацептива.

Таблица 6.2

Какие факторы может и должна принимать во внимание женщина при выборе метода контрацепции

Личные репродуктивные намерения:

  • Отложить наступление первой беременности?
  • Увеличить промежуток перед последующей беременностью?
  • Полностью исключить вероятность беременности на будущее?

Индивидуальные особенности сексуального поведения:

  • Частота сексуальных контактов
  • Число партнеров
  • Риск контакта с ИППП/ВИЧ-инфекцией

Характеристики рассматриваемых методов:

  • Эффективность при типичном применении
  • Безопасность
  • Побочные эффекты
  • Удобство и простота в применении
  • Предоставление защиты от ИППП/ВИЧ-инфекции
  • Необходимость предпринимать какие-либо действия во время полового акта
  • Продолжительность действия (например, презервативы – один половой акт, ВМС Т Cu 380A – 10 лет)
  • Необходимое время для восстановления фертильности
  • Что необходимо сделать пользователю, чтобы приобрести и успешно применять метод (ежедневно принимать по одной таблетке; обратиться к специально подготовленному медицинскому работнику; ввести перед половым актом, и т.д.).
  • Дополнительные преимущества, помимо предохранения от беременности.
  • Конфиденциальность (легко ли скрыть использование метода?)

Характеристики имеющихся услуг:

  • Наличие необходимых средств.
  • Наличие специально подготовленных медицинских работников.
  • Стоимость и экономическая эффективность (первичные расходы, расходы на продолжение применения метода).

Все эти факторы являются значимыми, и женщине следует принимать их во внимание.

Далее ориентируйтесь на тот метод, на который настроена женщина. Это объясняется тем, что если предлагается тот же метод, который она сама планировала использовать или выбрала в процессе консультирования, гораздо выше вероятность того, что удовлетворенность методом и продолжительность применения будут выше. Необходимо предоставить более подробную информацию по тому методу, который вызвал интерес. Предоставьте брошюры по методам контрацепции, если таковые имеются.

Информирование обо всех методах контрацепции позволяет женщине выбрать один – самый походящий

Этап III. Выбор метода

На этом этапе необходимо оценить желание пользоваться контрацепцией и узнать, каким методом пациентка желала бы воспользоваться, а также оценить приемлемость выбранного метода с помощью критериев приемлемости ВОЗ (исключить противопоказания).

В ходе консультирования вы можете спросить: «Вы приняли решение относительно метода контрацепции, который Вы бы хотели использовать?» Если выбранный женщиной метод подходит ей с медицинской точки зрения, то можно перейти к следующему этапу.

Если выбранный метод не подходит для нее, кратко объясните, почему, и познакомьте ее с другими подходящими методами.

Учитывайте наличие гинекологических заболеваний или других проблем и то, что лечебными свойствами обладают не только КОК, но и методы пролонгированного действия (см. следующий раздел).

При выборе метода гормональной контрацепции, рационально обсудить с женщиной её предпочтения (имплантат, влагалищное кольцо, пластырь, таблетки), а также предложить к использованию препарат, имеющий в своем составе гестаген, который поможет скорректировать имеющиеся у неё проблемы.

В том случае, если женщина обратилась к врачу с каким-либо заболеванием, важно позиционировать ГК не только для лечения, но и для дальнейшего длительного приема с целью контрацепции и вторичной профилактики имеющегося заболевания.

Предложите высказать свое мнение по поводу предлагаемого метода и задать возникающие вопросы.

Соблюдайте краткость: если вы будете пояснять каждый метод со множеством подробностей, пациентка может быть перегружена информацией, что может привести к большей путанице. Краткое объяснение также займет у вас меньше времени.

В заключение следует убедиться, что пациентка приняла четкое информированное решение об использовании выбранного метода.

Как определить, является ли

тот или иной метод контрацепции приемлемым

Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а так же как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования.

Для определения приемлемости метода используйте Руководство ВОЗ «Критерии медицинской приемлемости», которое содержит достаточно подробную информацию о медицинской приемлемости методов контрацепции.

Используйте памятку с описанием отдельных методов, где приведена информация об основных противопоказаниях, содержащаяся в руководстве ВОЗ (Приложение 3). Кроме того, следует спросить у самой женщины, есть ли у нее какие-либо из медицинских противопоказаний, перечисленных для выбранного ею метода.

При наличии гинекологического заболевания (а это – 65% женщин) очень важно выбрать такое контрацептивное средство для лечения, которое отвечало бы потребностям и ожиданиям женщины для длительного использования в дальнейшем в целях вторичной профилактики заболевания и собственно контрацепции

Обратите внимание, что, как правило, для определения приемлемости метода не требуется никаких анализов или обследований.

Рекомендации ВОЗ относительно стандарта обследования здоровых женщин перед началом применения методов контрацепции (табл. 6.3) включают методы категорий А, В и С:

  • А – обязательные методы, влияющие на безопасность и эффективность методов;
  • В – существенно влияют на безопасность и эффективность методов;
  • С – не влияют на безопасность и эффективность методов.

Таблица 6.3

Обследование женщин перед началом применения
методов контрацепции (ВОЗ, 2007 г.)

 

КОК

Мини-пили

Инъекции и имплантат

ВМС

Пальпация МЖ

В

С

С

С

Вагинальное исследование

С

С

С

А

Цитологическое исследование

С

С

С

С

Рутинные лабораторные тесты

С

С

С

С

Клинический анализ крови

С

С

С

В

Скрининг АД

В

С

С

С

Консультирование

А

А

А

А

Не предлагайте женщине метод контрацепции, который не подходит ее индивидуальным потребностям, не может использоваться ею правильно и последовательно, так как в этом случае эффективность его будет снижена, а риск «неудачи» - повышен

Этап IV. Объяснить, как пользоваться выбранным методом

На данном этапе процесса консультирования следует сосредоточиться на том методе или методах, которые выбрала женщина, или к которым она проявляет наибольший интерес.

Если было принято решение не выбирать на данный момент никакого метода, следует порекомендовать прийти еще раз, если возникнут вопросы или, если возникнет желание, использовать метод контрацепции в будущем.

Какую информацию следует сообщать женщинам о выбранном методе

Необходимой информацией является объяснение эффективности метода, его преимуществ и недостатков. Обратите внимание на то, что женщина лучше воспринимает информацию и правильно ее понимает, если вы используете данные об эффективности методов (табл. 6.4), а не о количестве наступивших беременностей (индекс Перля) (Lopez L.M. Cochrane Database Syst Rev., 2013).

49.tif

Рис. 6.3. Демонстрация консультантом средств контрацепции (фото)

Предупредите и успокойте относительно распространенных (не серьезных) побочных эффектов. Сообщите о возможных осложнениях (если таковые имеются).

Объясните, что побочные эффекты могут доставлять неприятности, но не являются признаками опасности для здоровья или серьезного заболевания, а также при появлении каких симптомов следует обязательно обратиться в медицинское учреждение.

Известно, что, если женщина заранее предупреждена о возможных побочных эффектах и их продолжительности, то она относится к ним с пониманием и не прекращает пользоваться выбранным контрацептивом. Помните, что факторы, являющиеся недостатками для одних, могут быть преимуществами для других.

Предоставление информации о побочных эффектах метода, о том, что частота их не велика, а серьезное влияние на здоровье отсутствует, повышает удовлетворенность методом и снижает частоту отказов

Объясните, как пользоваться методом. Используйте аудиовизуальные средства – они помогут женщине понять Ваши инструкции правильно и всегда работают эффективнее, чем просто словесные рекомендации (рис. 6.3) (Lopez L.M. Cochrane Database Syst Rev., 2013).

Когда Вы объясняете, как использовать метод:

Объясняйте правила применения метода четко, в практичной форме.

Необходимо объяснить, что следует делать, если возникнут проблемы с применением данного метода.

Если требуется выполнить определенную процедуру (введение ВМС, инъекция Депо-Провера, перевязка маточных труб и т.д.), объясните, что будет происходить во время процедуры.

Пациенткам с повышенным риском контакта с ИППП/ВИЧ-инфекцией нужно знать, что им следует использовать презервативы, даже если они используют другой метод контрацепции.

Вы можете попросить женщину повторить основные инструкции, или задать ей несколько открытых вопросов, чтобы убедиться, что она все поняла. Не следует спрашивать просто «Вам понятно?». Сообщите, предоставляет ли метод защиту от ИППП/ВИЧ-инфекции.

Убедитесь, что пациентка понимает объяснения и дайте возможность задать вопросы.

Длительное применение и соблюдение режима использования гормональных контрацептивов является залогом качества жизни и здоровья женщин в будущем

Этап V. Последующий визит и дальнейшая помощь

Существует множество причин, по которым женщине может потребоваться вновь обратиться к врачу. Для некоторых методов необходимы повторные визиты. Если пациентке введено ВМС или выполнена процедура стерилизации, как правило, достаточно лишь одного повторного визита.

Не следует предлагать прийти с повторным визитом, если в этом нет необходимости. Обратите внимание пациентки на то, что она может прийти снова в любое время в случае возникновения каких-либо вопросов, симптомов возможных осложнений, если потребуется получить информацию или совет, а также, если пациентка захочет сменить метод контрацепции на другой. Объясните, что менять методы – нормально и допустимо.

В своей ежедневной практике воспользуйтесь Памяткой по использованию 5-ти ступенчатого метода консультирования (Приложение 2).

Таблица 6.4

Эффективность, преимущества и недостатки методов

Эффективность

Преимущества

Недостатки

Противозачаточные таблетки

99,5%

Высокая надежность. Доступность и простота применения. Отсутствие связи с половым актом. Хороший контроль менструального цикла. Быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения приема. Безопасность для большинства здоровых женщин. Регуляция менструального цикла. Уменьшение болей при менструации. Уменьшение менструальной кровопотери, профилактика анемии. Лечение предменструального синдрома, гиперандрогенных состояний.

Снижение риска рака эндометрия, яичников, рака толстой кишки. Снижение риска доброкачественных новообразований молочных желез.

Необходимость индивидуального подбора препарата гинекологом. У некоторых женщин возможно возникновение побочных реакций, частота которых снижается к 4 месяцу приема.Необходимость в ежедневном контроле со стороны пользователя и возможность ошибок в приеме препарата (пропуск таблеток), что может повлиять на эффективность и привести к наступлению беременности (8-10 случаев на 100 женщин в год).

Стерилизация

99,9%

Долгосрочное применение. Не связано с половым актом.

Необратимость процесса. Осложнения, связанные с самой операцией. Возможность развития спаек в малом тазу. Рубцы на коже. Возможность восстановления проходимости маточных труб и беременности (крайне редко).

Имплантат

99,5%

Длительная контрацепция. Эффективный метод. Можно использовать у кормящих грудью матерей. Не нужен ежедневный контроль

Вводится врачом под кожу. Нарушения менструального цикла в виде длительного кровомазания, нерегулярных менструаций вплоть до полного их отсутствия. Воспаление кожи и подкожной клетчатки в месте имплантации (редко).

Мини-пили

89%

Хорошая переносимость. Применяется у кормящих женщин. Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов. Можно применять у курящих женщин старше 35 лет.

Менее выраженный контрацептивный эффект. Высокая частота нарушений менструального цикла.

Инъекции

97%

Длительная контрацепция. Защитный эффект в отношении рака эндометрия. Отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за использованием. Уменьшение объема менструальной кровопотери, профилактика анемии. Можно применять у курящих женщин старше 35 лет и женщин, кормящих грудью.

Нарушения менструального цикла (длительные нерегулярные кровянистые выделения, отсутствие менструации). При длительном применении — уменьшение плотности костной ткани. Невозможность быстрой отмены. Отсроченное восстановление способности к зачатию.

Внутриматочное средство (ВМС)

99,2%

Высокая эффективность. Вводится однократно на длительный срок (5-10 лет в зависимости от выбранной модели). Не влияет на грудное вскармливание. Не связано с половым актом.

Устанавливается врачом после обследования. Боли внизу живота, особенно в течение первого года. Обильные месячные, которые могут привести к анемии. Иногда экспульсия.

Влагалищное кольцо

92%

Стабильное выделение малых доз гормонов без суточных колебаний. Отсутствие эффекта первичного прохождения через печень. Отсутствие необходимости контроля за ежедневным применением контрацептива. Возможность самостоятельного введения.

Выпадение кольца. Дискомфорт. Раздражение влагалища. Ощущение партнером «инородного тела» при половом контакте.

Контрацептивный пластырь

92%

Длительная контрацепция, не требующая ежедневного контроля. Отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт. Гормоны всасываются через кожу постоянно, без выраженных суточных колебаний.

Отклеивание пластыря. Раздражение кожи в месте аппликации. Нельзя использовать женщинам с массой тела 90 кг и выше. Загрязняется при ношении. Летом может быть виден на открытых участках тела. Межменструальные кровянистые выделения.

Презерватив

92%

Защита от инфекций, передаваемых половым путем. Простота применения. Доступность, продается без рецепта. Относительно низкая стоимость.

Вероятность разрыва или соскальзывания презерватива. Связь с половым актом. Возможность появления местной аллергической реакции. Возможны частые ошибки при использовании, что ведет к снижению эффективности метода на 15-20 %.

Необходимость в повторном визите определяется выбранным методом (ВМС, имплантат), в случае возникновения каких-либо вопросов, симптомов возможных осложнений или необходимости смены метода


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074