Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

7.3 Лечение бактериального вагиноза во время беременности

Исследования последних лет показали, что инфекция нижнего отдела репродуктивного тракта может привести к развитию хориоамнионита, преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, развитию послеродового эндометрита, особенно у пациенток с оперативным родоразрешением [21].

Помимо инфекций, передающихся преимущественно половым путем, внимание исследователей сосредоточено на проблеме дисбиоза влагалища – бактериального вагиноза – и его возможной этиологической роли в проблеме акушерской и перинатальной патологии.

Лечение БВ как фактора риска преждевременных родов, перинатального инфицирования плода и осложнений абдоминального родоразрешения – вопрос дискутабельный. Некоторые исследования показывают, что лечение беременных женщин с БВ, даже при его бессимптомном течении, может снизить количество преждевременных родов. Другие подтвердили полученные ранее данные о том, что преждевременно родившиеся дети значительно чаще, по сравнению с доношенными детьми, требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных [22].

В мире проведено большое количество исследований, анализирующих эффективность различных методов лечения БВ и возможности их применения у беременных. Результаты неоднозначны и существенно отличаются, но все-таки многие авторы отмечают, что лечение приводит к снижению гестационных осложнений. Кроме того, известно, что формирование микрофлоры у новорожденных в первые часы жизни происходит за счет микрофлоры родовых путей матери. Если заселение кишечника будет происходить патогенными микроорганизмами, то во многом будет нарушена колонизационная резистентность, что, скорее всего, приведет к нарушению функции кишечника и снизит адаптационные возможности новорожденного и ухудшит его состояние здоровья [20, 22].

Международные рандомизированные исследования показали, что метронидазол и клиндамицин – два стандарта, обеспечивающие индивидуальный подход к терапии бактериального вагиноза [20, 23, 24].

Исследования последних лет также были посвящены изучению метронидазола. Однако при таком лечении частота рецидивов достигает 40-50%, а в ряде случаев развивается вагинальный кандидоз. При пероральном приеме 5-нитроимидазолов в 25% случаев наблюдаются различные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому совершенно очевидной стала необходимость выбора альтернативных методов лечения. Назначение антибактериальных препаратов энтерально и парентерально нецелесообразно, поскольку установлена высокая корреляция с дисбактериозом желудочно-кишечного тракта, что также подтверждает преимущество местного лечения БВ. При лечении БВ в ряде мировых руководств рекомендована только местная терапия – клиндамицин в виде 2% крема в течение 6 дней и 0,75% гель метронидазола в течение 5 дней. Однако в случае неуспешного лечения местнодействующими препаратами назначают системную терапию метронидазолом, клиндамицином, орнидазолом внутрь.

Интравагинальное назначение метронидазола при лечении БВ отнесено к разряду предпочтительных согласно отечественным методическим рекомендациям и фигурирует как альтернативный способ лечения в Европейских рекомендациях и рекомендациях ВОЗ (2003 г.). Сравнение результатов применения различных схем показало, что лечение, основанное на интравагинальном применении, является более мягким, минимизирует системное воздействие на организм и рекомендуется как более предпочтительное для лечения беременных. Назначать препараты внутрь во время беременности нужно очень осторожно и как можно более коротким курсом. Клиндамицин рекомендован для лечения бактериального вагиноза Американским центром по контролю над заболеваниями. Отличительной особенностью этого антибиотика широкого спектра действия является воздействие на анаэробный компонент микрофлоры влагалища.

Для лечения беременных начиная со II триместра препаратами выбора являются метронидазол, орнидазол и клиндамицин для приема внутрь. В I триместре беременности пероральное применение указанных препаратов противопоказано. Для местного лечения беременным рекомендуется 2% вагинальный крем с клиндамицином и метронидазол в виде геля. В первом триместре беременности при недостаточной эффективности местной терапии в качестве системного лечения рекомендуется амоксициллин [2, 3].

Успешное лечение БВ, как и любого другого заболевания, зависит от правильной и современной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что препаратами выбора, допустимыми в период гестации, в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробной активностью.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности является очень важной задачей. В настоящее время с целью лечения БВ во II и III триместрах беременности предлагаются различные методы терапии.

Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Эффект метронидазола связан с подавлением повышенной генерации гарднерелл и анаэробов и составляет 82-91%. Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно при БВ. В частности, однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-днев. курс [13, 15].

Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к метронидазолу. Применение метронидазола в I триместре беременности, согласно требованиям Российской Фармакопеи, противопоказано.

Для лечения БВ в клинической практике врача акушера-гинеколога широко используется препарат клион [24], выпускаемый в виде таблеток для перорального применения, содержащих в своем составе 250 мг метронидазола. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот, что в свою очередь приводит к гибели микроорганизма. Клион применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5–7 дней. Альтернативной схемой лечения является применение клиона 2 г однократно.

Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин [14, 24], который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения клиндамицина составляет 3 часа. Испытания эффективности клиндамицина показали, что у 91% больных БВ наблюдалось клиническое выздоровление при применении препарата. Однако оральный прием препарата может осложняться диареей. Клиндамицин назначают по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Многочисленные исследования показали, что местное лечение БВ не уступает по эффективности лечению пероральными препаратами и, напротив, имеет ряд преимуществ: возможность введения препарата непосредственно в очаг инфекции, минимальная системная абсорбция препарата, снижение вероятности системных побочных реакций, отсутствие воздействия на здоровые ткани, снижение разовой и курсовой дозы препарата. В настоящее время местное лечение является более предпочтительным, в том числе у беременных, исключая первый триместр беременности [15, 20].

Применяют 0,75% гель метронидазола, который используется интравагинально в течение 2-х недель. Эффективность его применения составляет 85-91 % [14, 24]. Среди препаратов локального действия часто используется далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат). Отличительной особенностью этого антибиотика широкого спектра действия является воздействие на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 20 г с прилагающимися тремя разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92% [15, 23]. В настоящее время в своем арсенале практикующие врачи имеют также препарат далацин вагинальные суппозитории, с прилагаемым к нему аппликатором (1 суппозиторий содержит 100 мг клиндамицина фосфата). Препарат применяют по 1 свече во влагалище на ночь в течение 3-х последовательных дней. J.Paavonen и соавт. (2000) провели рандомизированное исследование по сравнительному изучению эффективности применения далацина (в течение 3-х дней интравагинально в виде суппозиториев) и метронидазола (per os в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней). Эффективность применения далацина в виде суппозиториев составила 68%, метронидазола - 67%. Однако, по данным М.R. Joesoef и соавт. (1995), применение крема далацин не снижает частоту преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела вследствие того, что интравагинальное введение не влияет на БВ-ассоциированные микроорганизмы, находящиеся в верхних отделах половых путей. Также по данным двух рандомизированных исследований было отмечено возрастание количества преждевременных родов после лечения клиндамицином - вагинальным кремом.

При лечении БВ нашел применение препарат флагил – производное 5-нитроимидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече в течение 10 дней [23, 24].

В настоящее время для лечения БВ используют препарат метрогил-вагинальный гель (1% гель метронидазола с прилагаемым к нему аппликатором). Обладая высокой проникающей способностью во влагалищные жидкости препарат начинает действовать сразу же после аппликации и терапевтический эффект достигается уже при низких концентрациях метронидазола. Препарат назначают по 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.

Для лечения женщин с бактериальными вагинозами в клиниках используют бета-лактамные антибиотики: уназин, аугментин. Однако клинические испытания показали, что они эффективны лишь в 14-54% случаев. Аугментин представляет собой комплекс амоксициллина и клавулоновой кислоты, где последняя играет роль ингибитора бета-лактамаз, продуцируемых резистентными штаммами бактерий, например Bacteroides fragilis. Препарат назначается по 2 г в день в течение 7 дней. Схема лечения предусматривает совмещение введения препарата путем приема per os и внутримышечного введения. Суточная доза препарата при приеме внутрь не должна превышать 1,5 г (3 приема в день перед едой). При внутримышечном введении доза рассчитывается таким образом, чтобы количество клавулоновой кислоты не превышало 200 мг на инъекцию и 1200 мг в сутки.

Среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита, который развивается в 6-18% случаев [1, 2]. Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты – нистатин по 2000 мг в сутки или дифлюкан по 1 таблетке (150 мг) внутрь одновременно с началом лечения. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97%.

В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам. По данным О.Ф. Серовой [25] высоко эффективным средством для лечения БВ является тержинан. В состав этого препарата входит тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антимикотикотический препарат – нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат – антибиотик широкого спектра действия; микродоза преднизолона – позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.). Тержинан назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней, улучшение состояния отмечается уже на вторые-третьи сутки от начала применения препарата.

Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92,4%, что проявлялось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3-4,7), отрицательным аминным тестом, субъективным и объективным улучшением, которое характеризовалось исчезновением или уменьшением выделений из половых путей. Препарат хорошо переносился больными.

Таким образом, препарат тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств, удобен в применении. Кроме того, препарат может быть применен у пациенток с экстрагенитальной патологией.

К сожалению, применяемая для лечения вагинальной инфекции антибактериальная терапия в основном ликвидирует патогенные микроорганизмы, усугубляя одновременно дефицит нормальной микрофлоры влагалища, что создает благоприятные условия для повторного инфицирования.

При всех вышеперечисленных методах отмечается большое количество рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения [24]. Возвратные бактериальные вагинозы возникают примерно в 30% случаев в течение 3 месяцев после завершения лечения. В пределах девяти месяцев после лечения возвратные вагинозы возникают у 80% пациенток. Предрасполагающим фактором является дефицит лактобактерий и бифидобактерий, усугубляющийся после завершения курса антибиотикотерапии. Выявлено также, что после применения антибиотиков антианаэробного спектра действия, с одной стороны, резко возрастают количества таких вагинальных условно-патогенных микроорганизмов, как E.coli, Enterococcus spp. и других, а с другой - сохраняется, а в ряде случаев и усугубляется дефицит эндогенной лакто- и бифидофлоры.

Особенно важно учитывать это во время беременности, когда условно-патогенные микроорганизмы повышают риск преждевременных родов, а недостаток или отсутствие лакто- и бифидобактерий резко снижает колонизационную резистентность влагалища.

Таким образом, применение антибиотиков не решило до конца проблему лечения бактериальных вагинозов. В связи с этим использование биотерапевтических препаратов (БТП) является важной составной частью в комплексе лечебных мероприятий при бактериальных вагинозах [24, 25].

В настоящее время для лечения бактериальных вагинозов в акушерстве и гинекологии применяют такие биотерапевтические препараты, как ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин. Они представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. БТП применяют в течение 10-14 дней интравагинально в виде свечей или на тампонах, предварительно разведя сухой порошок в 5 мл кипяченой воды. Назначение биопрепаратов целесообразно после контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие грибов.

Биотерапевтические препараты используют чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза, по данным различных авторов, составила от 85,8% до 92,6%, частота рецидивов заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения достигает 13,2%, минимально при использовании ацилакта – 4,4%.

Терапевтический эффект препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии, связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным микроорганизмам, а также их иммуномодулирующими свойствами. На фоне применения БТП может отмечаться стимуляция роста индигенной лактофлоры.

Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерий, выделенные из кишечника людей. Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на достаточно продолжительное время [23].

Реализация антибактериальной терапии при БВ у беременных всегда связана с риском большего или меньшего воздействия препарата на внутриутробный плод со всеми вытекающими последствиями. В связи с этим была попытка клинически и лабораторно оценить эффективность нормофлоринов в терапии БВ у беременных в Ш триместре.

Нормофлорины Б и Л содержащие соответственно живые бифидо- и лактобактерии представляют собой уникальный комплекс бактерий, которые обеспечивают нормальную деятельность пищеварительной и урогенитальной систем. Одним из показаний для применения нормофлоринов является беременность и бактериальные и грибковые вагиниты.

Нормофлорин Л (20 мл) назначается беременными per os утром, Нормофлорин Б (20 мл) в вечернее время. Одновременно производятся аппликации Нормофлорина Л на тампоне во влагалище в течение 10 дней. Эффективность данного метода (исчезновение клинических признаков бактериального вагиноза у беременных в Ш триместре) достигает 75 - 80 %.

Терапия БВ во время беременности остается сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия этиотропных лекарств на плод. Наиболее эффективными для лечения БВ являются препараты с антианэробной активностью (метронидазол и клиндамицин), использование которых рекомендовано только во II и III триместрах беременности. В доступной нам литературе содержатся ограниченные данные о лечении БВ в I триместре беременности, что связано с недостаточной информацией об отсутствии тератогенного действия этиотропных препаратов на эмбрион.

Из-за возможного отрицательного воздействия на плод все вышеперечисленные методы в I триместре беременности не применяют. Лечение бактериального вагиноза у беременных назначают обычно после 20 недели беременности. Однако, оптимальным сроком проведения скрининга внутриутробных инфекций и дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала, по мнению И.О. Крыжановской и соавт. [26] является I триместр беременности. Такой «ранний» скрининг позволяет в последующем проводить безопасное медикаментозное лечение этой патологии в перинатальном периоде, а также осуществлять раннюю профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Иностранные авторы считают, что для предотвращения преждевременных родов лечение БВ у беременных группы риска следует проводить, начиная со II триместра. Однако, отечественные исследования [27], посвященные изучению влияния БВ на прерывание беременности в ранние сроки, позволяют полагать, что ряд женщин, у которых беременность прервалась в I триместре, не учитываются среди беременных. обследованных на БВ после 20 недель. При скрининговых обследованиях женщин на БВ наивысший риск потери беременности был в группе обследованных в сроке 8-17 недель в сравнении с обследованными после 20 недель и в III триместре беременности.

В настоящее время для лечения бактериального вагиноза в I триместре беременности применяют антисептики гексикон и препараты на основе йода: бетадин, йодоксид, повидон-йод.

При лечении гексиконом получен хороший клинический эффект – до 92% [26]. Препарат содержит высокоактивное антисептическое вещество – хлоргексидина биглюконат, который обладает широким спектром антимикробного действия не только в отношении анаэробной флоры, но и других грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, вирусов, грибов. Благодаря этому гексикон эффективен при лечении смешанных вагинальных инфекций. Даже в низких концентрациях хлоргексидин способен вызывать нарушение осмотического равновесия бактериальных клеток, потерю ими калия и фосфора, что является основой бактерицидного эффекта. Водорастворимая полиэтиленоксидная свечевая основа препарата гексикон, обладая высокой осмотической активностью, адсорбирует экссудат, потенцирует антимикробное действие хлоргексидина.

Гексикон применяется по 1 свече 2 раза в день в течение 5-10 дней. Преимуществом гексикона является отсутствие подавления лактобацилл. При использовании гексикона не происходит формирования резистентных штаммов микроорганизмов в отличие от препаратов, содержащих в своем составе антибиотики, что очень важно в современных условиях.

Однако по данным И.О. Крыжановской и соавт. [26] терапия гексиконом, также как другими препаратами для лечения БВ, более эффективна при последующем назначении эубиотических препаратов, что связано с недостаточно быстрым восстановлением лактобацилл при монотерапии. Гексикон разрешен к применению в любые сроки беременности и в период лактации.

В лечении бактериального вагиноза используют бетадин [27]. Бетадин обладает бактерицидным эффектом и выраженной антианаэробной активностью. Благодаря широкому спектру действия препарата, включающему грамположительную, грамотрицательную, грибковую флору, вирусы и простейшие, применение бетадина эффективно как при бактериальном вагинозе, так и при смешанных инфекциях. Воздействие на грибковую флору позволяет избежать развитие кандидозного вульвовагинита, который как уже отмечалось ранее, является частым осложнением применения антибактериальных препаратов. По данным Т.А. Старостиной и соавт. [28] эффективность терапии бетадином составила 81,4%, однако стойкий положительный эффект сохранялся у 65,7% женщин: рецидивы БВ в I и II триместрах беременности возникли у 14,3 и 20% женщин после родов.

Учитывая увеличение количества случаев резистентности к антибиотикосодержащим препаратам, важным преимуществом бетадина является отсутствие развития устойчивости микроорганизмов к его действующему веществу поливинилпироллидон-йодату.

По данным Подзолковой Н.М. и соавт. (2001) монотерапия бетадином эффективна в 78% случаев лечения БВ, но одновременно сопровождается уменьшением титра лактобацилл. В связи с этим целесообразно проводить данную терапию больным только с нерезко выраженным дефицитом лактобацилл (не меньше 103 КОЕ/мл).

Действие бетадина как антисептика на первом этапе лечения БВ эффективно при выраженных дисбиотических процессах влагалища, если на втором этапе планируется корригирующая терапия пробиотиками. Комбинированная двухэтапная схема лечения БВ (бетадин+биоспорин) эффективна в 98% случаев.

Учитывая свободное проникновение йода через плаценту [27], необходима оценка возможного влияния вагинального применения бетадина на функциональное развитие щитовидной железы плода. Остается неизвестным, какая доза йода может влиять на развитие щитовидной железы плода после всасывания через слизистую оболочку влагалища и может ли это вести к развитию гипотиреоза у плода.

В последнее время для лечения БВ широко применяют повидон-йод, по составу и фармакологическим свойствам препарат сходен с бетадином. Эффективность лечения автор отмечает у 93% больных. В связи с возможными рецидивами на разных сроках в комплекс лечения необходимо включать биопрепараты. В исследовании препарата йодоксид – действующее вещество поливинилпирролидон йод отмечена эффективность более 90%.

Лечение вагинальных расстройств с использованием лактобактерий имеет длинную традицию. Ещё в 1933 году Mohler RW и Brown C.P. использовали бактерию Додерлейна в лечении вагинита. По определению, признаком бактериального вагиноза является недостаточное количество лактобактерий. Недостаток лактобактерий является надежным методом постановки диагноза бактериального вагинита путем взятия мазка и его бактериоскопия после окраски по методу Грама.

Fredricsson B., Englund K., Weintraub L., (1987) [29] считали, что применение лактобактерий является экологическим лечением бактериальных вагинитов.

Ферментированные молочные продукты используются в качестве пищевой добавки для того, чтобы лактобактерии, содержащиеся в них, помогли восстановить нормальную микробиологическую экологию влагалища. Многие ферментированные молочные продукты не содержат Lactobacillus acidophilus, однако содержат другие важные микроорганизмы. Существует лишь немного сообщений о положительном лечебном эффекте лечения при помощи молочных продуктов.

В настоящее время предложен ряд пробиотиков перорального и интравагинального применения для монотерапии БВ, содержащие лиофилизованные Lactobacillus acidophilus человеческого происхождения. Однако отсутствуют исследования по применению их у женщин в первом триместре беременности.

Несмотря на то, что БВ не относится к острым заболеваниям, лечение его часто затруднительно. Назначаемая беременным терапия является чрезвычайно ответственным и важным моментом не только потому, что у пациенток длительное время отмечаются выделения, они имеют риск развития преждевременных родов, инфекционно-воспалительных осложнений на фоне БВ, рождения маловесных детей, но и в связи с безопасностью проводимого лечения для будущей матери и плода. Низкая эффективность традиционных методов лечения БВ, высокая частота рецидивов и риск преждевременных родов диктуют необходимость изыскания альтернативных методов терапии.

Несмотря на значительные успехи в фармакологии и клинической микробиологии, вопросы лечения бактериальных дисбиозов особенно у беременных женщин продолжают оставаться актуальными. Большинство схем терапии включают метронидазол, отсутствие фетотоксического эффекта которого в ранние сроки беременности не доказано. Санация влагалища антисептическими препаратами типа «Повидон-йод» не приводит к восстановлению индивидуального биоценоза влагалищного биотопа и требует применение аллогенных биопрепаратов, которые также не дают стойкий положительный эффект в восстановлении индивидуального биоценоза влагалища, чем и обусловлены рецидивы заболевания.

Применение пребиотика из растительных моносахаридов, разработанного и запатентованного сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №1 СамГМУ под торговым названием «Вапигель» в качестве монотерапии бактериального вагиноза даёт стойкий положительный эффект в формировании индивидуального биоценоза влагалища уже к концу курса лечения, который продолжается на протяжении длительного времени.

Таким образом, использованием пребиотика из растительных моносахаридов («Вапигель») можно рекомендовать для внедрения, в том числе и для подготовки женщин позднего репродуктивного возраста к программе ЭКО, а также при наступлении беременности после ЭКО для профилактики рецидива бактериального вагиноза, профилактики невынашивания беременности. Восстановление биоценоза влагалища перед проведением процедуры ЭКО является важным этапом подготовки женщин к лечению.

Лечение БВ на ранних сроках беременности, несомненно, является наиболее эффективной профилактикой осложнений в процессе беременности, родов и послеродового периода. Поэтому изучение новых эффективных и безопасных для эмбриона препаратов для лечения БВ на ранних сроках беременности является важной задачей современного акушерства.


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074