Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
7.2 Бактериальный вагиноз как фактор риска развития осложнений беременности и родов
Наиболее распространенным проявлением нарушений биоценоза наружных половых органов женщины является бактериальный вагиноз (БВ). Среди вагинальных инфекций БВ занимает лидирующее место, обусловливая 30-50% всех инфекционных поражений влагалища [13-15].
Частота бактериального вагиноза, по данным различных авторов, колеблется в довольно широких пределах – от 15% до 86,6% среди небеременных женщин и от 12% до 67,7% среди беременных женщин [15, 17].
Эти различия, по-видимому, связаны с различными условиями жизни, особенностями гормонально фона и фазами репродуктивного цикла обследованных пациенток. Кроме этого, имели значение методы диагностики бактериального вагиноза, которые в случае высоких статистических показателей, как правило, включали в себя клинические данные, результаты цитологического исследования вагинальных мазков и аминовую пробу с 10% раствором КОН.
По своей патогенетической сущности бактериальный вагиноз – это дисбактериоз, который возникает при угнетении роста вагинальных лактобактерий и не вызывает воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Существенным цитологическим признаком бактериального вагиноза является нерегулируемое размножение условно патогенной микрофлоры, проявляющей наклонность к эпителиальной адгезии и формированию так называемых «ключевых клеток» [11, 17].
В настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, происходящих в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных триггерных факторов заболевания:
– гормональные изменения (половое созревание, беременность, роды, аборт);
– нарушения в системе местного и общего иммунитета; изменение антибиоза между влагалищными микроорганизмами;
– снижение количества Н2О2-продуцирующих лактобацилл и концентрации Н2О2 в содержимом влагалища;
– дисбиоз желудочно-кишечного тракта;
– терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия;
– чрезмерные спринцевания;
– пороки развития и анатомические деформации половых органов;
– инородные тела во влагалище и матке (влагалищные тампоны и диафрагмы, пессарии, внутриматочные спирали);
– применение контрацептивов;
– хирургические и диагностические вмешательства
Проведенные бактериологические исследования свидетельствуют о том, что бактериальный вагиноз – это полимикробное состояние, обусловленное размножением различных анаэробных и в меньшей мере аэробных микроорганизмов, состоящих в симбиозе друг с другом [17, 18].
Среди микробных ассоциатов, вызывающих симптомы бактериального вагиноза, наиболее часто упоминаются G.vaginalis, M.hominis, Bacteroides spp., E.coli, Mobiluncus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. При БВ концентрация G.Vaginalis повышается в 100, а Bacteroides spp. и Peptococcus spp. – в 1000 и более раз. Фактически общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 в 1 мл (Краснопольский В.И., 1997)
Основные клинические проявления бактериального вагиноза включают в себя:
– Наличие у 87% женщин гомогенных сливкообразных выделений до 20 мл в сутки, адгезированных на слизистой оболочке влагалища и имеющих неприятный «рыбный» запах;
– 25-30% женщин предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы, боли во влагалище, диспареунию и дизурию;
– Выявление в 94% случаев «ключевых клеток» в окрашенных по Грамму мазках, обнаружение в мазках G.Vaginalis, Mobiluncus spp.;
– Положительный аминотест (появление рыбного запаха при смешивании в равных количествах вагинальной жидкости и 10% раствора КОН) у 94% больных;
– рН влагалищного отделяемого >4,5,в среднем 5-6;
– при осмотре с помощью кольпоскопа слизистая оболочка розового цвета выглядит неизмененной, но при обработке раствором Люголя появляется симптом «манной крупы», т.е. мелкая точечность с йодонегативными участками, причиной которых являются дистрофические изменения слизистой оболочки влагалища, истончение эпителиального покрова и компенсаторное прорастание стромальных сосочков в толщу эпителия вплоть до его поверхности;
В то же время отмечается нередкая возможность бессимптомного течения бактериального вагиноза. Более чем у 50% женщин с бактериальным вагинозом нет клинических симптомов при положительных лабораторных признаках, у 75% беременных женщин определяются антитела к микроорганизмам, ассоциированным с БВ [12, 14].
Учитывая, что у 63% больных с БВ одновременно был диагностирован дисбактериоз кишечника, можно говорить о генерализованной патологии микрофлоры с преобладанием в половой или пищеварительной системе.
Бактериальный вагиноз приобретает наибольшее патогенное значение у беременных женщин, поскольку может является причиной серьезных осложнений в период гестации, родов и послеродового периода.
В зарубежной литературе последних 10 лет широко обсуждается вполне вероятная патогенетическая связь различных нарушений вагинального биоценоза, в первую очередь бактериального вагиноза, с преждевременными родами, рождением незрелых детей, развитием инфекционных осложнений в неонатальном и более поздних периодах жизни детей. При этом отмечена прямая зависимость между сроком существования бактериального вагиноза и вероятностью развития акушерско-неонатальных осложнений.
В том случае, когда БВ развивается в первые недели беременности, вероятность самопроизвольного аборта или преждевременных родов значительно возрастает – примерно в 5 раз [17, 19].
БВ является фактором риска для невынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения.
Вероятность развития восходящего инфицирования околоплодной жидкости во II-III триместрах возрастает в случае существования признаков бактериального вагиноза на протяжении всей беременности, начиная с первого триместра [17, 20].
Лабораторные эксперименты и клинические исследования последних лет показали, что восходящая инфекция половых путей играет значительную роль в этиологии преждевременного прерывания беременности и развития синдрома инфицирования оклоплодных вод. Это подтверждается высокой концентрацией условно-патогенных микроорганизмов в половых путях женщин с преждевременными родами по сравнению с беременными, родившими в срок, а также выделением микроорганизмов из амниотической жидкости при преждевременных родах и увеличением частоты хориоамнионита [17, 19, 20].
Наиболее часто высевались G.vaginalis, Bacteroides spp. У 82% женщин из влагалища и из околоплодной жидкости высеян один и тот же микроорганизм, что подтверждает восходящий путь инфицирования в большинстве случаев интраамниальной инфекции.
При БВ риск развития интраамниальной инфекции возрастает в 1,16-2,9 раза. У пациенток с БВ в 2 раза чаще по сравнению со здоровыми женщинами в цервикальном и вагинальном отделяемом определяется фетальный фибронектин, являющийся маркером клинического хориоамнионита. Происходит активизация развития родовой деятельности. Риск возникновения преждевременных родов при БВ увеличивается в 2,6-7,3 раза, в 5 раз возрастает риск позднего выкидыша [20]. При этом у 70% женщин преждевременная родовая деятельность начиналась с дородового излития околоплодных вод.
Следует отметить, что вагинальная микрофлора беременных играет важную роль в формировании нормальной микрофлоры кишечника у новорожденных. Известно, что до рождения первичная контаминация организма ребенка стерильна. В процессе родов происходит заселение организма микрофлорой родовых путей матери. Состояние микрофлоры влагалища матери оказывает существенное влияние на формирование микробиоценоза кишечника ребенка и характер течения периода новорожденности [17, 18]. Частота развития воспалительных осложнений у женщин с БВ и их детей самая высокая. Проникая в полость матки восходящим или гематогенным (трансплацентарным) путем как при целых, так и, особенно, при поврежденных плодных оболочках, анаэробные микроорганизмы могут стать причиной развития виллита, хориоамнионита, фетальной пневмонии, бактериального менингита, инфекции мочевой системы плода, конъюнктивита, перинатального сепсиса, послеродового эндометрита.
Бактериальные фосфолипазы в организме инфицированного плода также приводят к разрушению сурфактанта легочной ткани и к формированию при рождении ребенка клинического симптомокомплекса респираторного дистресс-синдрома и болезни гиалиновых мембран. Заглатывание околоплодных вод вызывает развитие у новорожденного гастроэнтерита. Прямой контакт с инфицированной средой может быть причиной появления целого ряда воспалительных очагов – отита, конъюнктивита, омфалита (Romero). Кроме того, размножение условно-патогенных микроорганизмов в околоплодных водах сопровождается отеком ворсин плаценты и, как следствие, обусловливает интранатальную гипоксию плода [20].
БВ является значительным фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. По данным ряда авторов, частота послеродового эндометрита у родильниц с БВ увеличивается в 2,2-5,8 раза. Показано, что БВ является причиной 1/3 всех эндометритов в популяции и у 1/3 родильниц с БВ послеоперационный период осложняется эндометритом [12, 14]. Бактериальный вагиноз встречается в 51,5% наблюдений преждевременных родов и у 79,2% рожениц с преждевременным разрывом плодных оболочек. Наличие БВ у беременной расценивается в настоящее время как фактор высокого риска преждевременных родов. Установлена прямая связь между фактом развития БВ и высокой частотой преждевременного отхождения околоплодных вод.
Особенностью условно-патогенных микроорганизмов, относящихся к нормальной микрофлоре человека, является общность некоторых их антигенов с тканевыми антигенами организма хозяина. Массивное размножение таких организмов может привести к патологии, прямо не связанной с развитием воспалительного процесса. В частности, фосфолипазы бактероидов аналогичны тканевым фосфолипазам амнионального эпителия – биохимическим триггерам родовой деятельности [17, 19].
В условиях восходящего инфицирования околоплодных вод такими группами микроорганизмов, как бактероиды, гарднереллы, уреаплазмы, грамотрицательные энтеробактерии, развивается так называемый синдром инфекции околоплодных вод (амниона). При этом микроорганизмы начинают интенсивно размножаться в околоплодных водах – ареактивной ткани. При их накоплении выделяется большое количество бактериальных фосфолипаз, ведущих к высвобождению арахидоновой кислоты и выделению простагландинов Е2 и F2α из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия, что приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности.
Установлено, что 20-25% преждевременных родов связаны с размножением в околоплодных водах микроорганизмов, ассоциированных с БВ, то есть развитием синдрома инфицирования амниона [17, 20]. Значительное количество протеаз, вырабатываемых анаэробными бактериями, могут разрушать каркас соединительной ткани плодных оболочек, нарушая их прочность и эластичность. Доказана также продукция этими бактериями муциназ и IgА-протеаз, которые гидролизуют цервикальную слизь и IgA-слизистой цервикального канала как главные элементы защиты нижнего отдела половых органов. Летучие жирные кислоты (масляная, пропионовая) являются ингибиторами фибробластов и могут вызывать некроз участков амниона и хориона, прилегающих к внутреннему зеву шейки матки [1-3]. Повышение рН влагалищного содержимого более 4,5 само по себе может привести к преждевременному излитию околоплодных вод и возникновению соответствующих осложнений.
У беременных с БВ могут проявляться признаки фетоплацентарной недостаточности и рождение детей с низкой массой тела. Основой для развития фетоплацентарной недостаточности служит патологическая активность процессов пероксидации липидов и как следствие – нарушение функциональных и морфологических свойств клеточных мембран, энергетического обмена, истощение защитных резервов клеток. Создаются предпосылки для развития хронической гипоксии и гипотрофии плода. У женщин с БВ риск рождения ребенка с низкой массой тела выше в 1,5 раза. Взаимосвязь БВ и преждевременных родов (до 37 недель гестации) с рождением детей с массой тела ниже 2500 г подтверждена при многовариационном анализе состояния более 10000 беременных, не имевших известных факторов риска невынашивания беременности [13, 15].
Представляют интерес динамика вагинальной микрофлоры в ходе беременности. При исходном вагинальном нормоценозе 81% женщин сохраняют нормальную микрофлору на протяжении всей беременности. В группе женщин с промежуточной микрофлорой 32% приобретают признаки бактериального вагиноза и 30% восстанавливают нормальный биоценоз. В отличие от этого, только у 12% женщин с бактериальным вагинозом отмечается полная реабилитация нормального лактобактериального состояния вагинального биоценоза.
БВ достаточно редко начинается у пациенток поле 16 недель беременности. Исследуя вагинальное содержимое в I и III триместрах беременности, обнаружены «ключевые клетки» в III триместре у 59% пациенток с БВ, выявленным ранее в I триместре. В тоже время ключевых клеток не оказалось ни у одной пациентки в III триместре при их отсутствии в начале беременности.
Таким образом, диагностику и лечение БВ необходимо проводить в догестационном периоде или в I триместре беременности.