Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Сафиуллин А. А.,

Глава 7. Результаты социально-эпидемиологического исследования

Проведённые мною исследования позволяют сделать вывод о низком стоматологическом уровне здоровья беременных женщин. Уже в
I триместре беременности отмечалась 100% распространённость и высокая интенсивность (11,34±0,11) кариеса зубов, возрастающая с увеличением срока беременности. Это подтверждается данными И.Я. Бутане, выявившей 100% распространённость кариеса зубов во всех возрастных группах с высокой интенсивностью поражения по КПУ.

Следует подчеркнуть, что в старшей возрастной группе показатель интенсивности кариеса был выше и составил 13,065±0,3 в группе 35-44 года в собственных исследованиях, 15,57±2,2 в возрастной группе 31-36 лет в работе М.Ю. Покровского, 14,73+0,92 в группе 35-39 лет по данным Б.Р. Бахмудова, З.Б. Бахмудовой , 19,08+1,44 в группе 31-35 лет по данным И.Я. Бутане. J.D. Jago, P.J. Chapman установили среднюю величину КПУ 15,8 при обследовании женщин от 16 до 42 лет.

При определении распространённости кариеса в число лиц, имеющих поражённые кариесом зубы, мы включали беременных женщин с не лечёнными, пломбированными и удалёнными (независимо от причины их удаления) зубами. Изучение данного объёма выборки показало отсутствие беременных женщин с интактными зубами. В предыдущих исследованиях М.Ю. Покровским распространённость кариеса у беременных женщин фиксировалась 97,2% без увеличения за период наблюдения, Е. Papp, I. Kengyeli наблюдали кариес у 98,25% обследованных женщин только к III триместру беременности, а в работе Б.П. Павлик распространённость кариеса была оценена с позиций течения и количества беременностей: при физиологической беременности процент поражаемости кариесом составил 95,7%, при токсикозах – 97,1%, у первобеременных поражённость зубов кариесом увеличилась с 91,5% до 95,2%, у повторнобеременных – с 97,4% до 98,2%.

Очаговая деминерализация в I триместре беременности наблюдалась у 50,7%, при этом количество поражённых зубов составило 0,8б±0,02. С увеличением срока беременности отмечался рост показателей и к III триместру распространённость и интенсивность достигли 55,8% и 2,04±0,02 соответственно, что согласуется с данными других исследователей.

Определение интенсивности кариеса и очаговой деминерализации, проводимое мною в зависимости от числа родов, показало, что индекс КПУ за период наблюдений возрос с 12,62±0,13 до 14,47±0,2, очаговая деминерализация с 0,5910,03 до 2,29±0,04 у повторнородящих женщин, у первородящих женщин интенсивность кариеса в I триместре составила 10,06±0,07, в III 9,49±0,083 (р>0,05), очаговая деминерализация возрасла с 0,27±0,02 до 1,79±0,02, что подтверждает данные других исследователей о влиянии количества беременностей и порядкового номера родов на состояние твёрдых тканей зуба.

Наибольший прирост кариеса для первородящих женщин наблюдался во II триместре, а для повторнородящих – в III триместре беременности. М.Ю. Покровским наибольший прирост кариеса отмечался у первородящих женщин. При определении прироста кариеса мною учитывались два параметра: образование новых кариозных полостей и появление новых очагов деминерализации. Показатель рецидив кариеса фиксировался отдельно как колебание константы П (пломба), на основании отсутствия его влияния на цифровое выражение интенсивности кариеса.

Исследования, проводимые в зависимости от течения беременности, показали тенденцию (р>0,05) к повышению интенсивности кариеса и очаговой деминерализации у женщин с осложнённым течением беременности, как отягощённой (2А), так и не отягощённой (2Б) экстрагенитальной патологией по сравнению с женщимною с неосложненным течением беременности, как отягощенной (1А), так и не отягощенной (1Б) экстрагенитальной патологией (табл. 4.1). При этом большинство женщин этой группы (75%) имели угрозу выкидыша настоящей беременности.

Такое же влияние характера течения беременности на поражаемость зубов кариесом отмечали Б.П. Павлик, С.В. Тармаева, В.В. Коржова, С.В. Тармаева, И.Д. Ермакова, при этом к осложнённой беременности относили женщин с различными формами гестозов.

Следует отметить, что у беременных женщин с симптоматической анемией интенсивность кариеса зубов и очаговой деминерализации были выше (12,08±0,12 и 1,4±0,04 соответственно), чем у остальных беременных (10,6±0,12 и 0,92±0,03), что совпадает с данными М.Ю. Покровского.

Таблица 4.1

Интенсивность кариеса иочаговой деминерализации
в зависимости от течения беременности

Анализируя данные литературы в отношении интенсивности кариеса зубов в период беременности, мною не было отмечено ни одного случая регистрации некариозных поражений или упоминания об их присутствии. Мы считаем нужным подчеркнуть необходимость выделения данного параметра отдельным кодом, поскольку зуб с какой-либо формой некариозного поражения не является интактным, но и не учитывается при определении индекса КПУ, а также требует специального подхода к выбору метода лечения и профилактических мероприятий.

Для определения гигиенического состояния полости рта с целью объективизировать присутствие и интенсивность зубного налёта предлагается множество специальных индексов. Наиболее часто используемые при обследовании беременных женщин – это гигиенический индекс Фёдорова-Володкиной, Грина-Вермиллиона и индекс эффективности гигиены полости рта – PHP . В моем исследовании я использовал индекс зубного налёта Silness-Loë, основанный на определении толщины зубного налёта в придесневой области, которому, по мнению А.И. Грудянова, следует отдать предпочтение среди всех индексов гигиены, используемых в пародонтологии.

В большинстве работ отмечается ухудшение гигиенического состояния полости рта, то есть повышение индекса гигиены с увеличением сроков беременности. Димноюческое наблюдение за индексом гигиены, проводимое мною, позволило установить его снижение во II и III триместрах (0,83±0,08 и использовать «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений.

Исследования, проводимые мною в димноюке, позволили обнаружить высокую корреляционную связь между индексом РМА и КПИ, РМА и ИЗН, РМА и ИК на протяжении всех триместров беременности. За время беременности мы наблюдали статистический рост всех изучаемых показателей (КПИ, ИК, РМА) с наибольшей интенсивностью воспаления в III триместре, что совпадает с данными J. Banoczy, Э.М. Кузьминой, В.Ю. Дорошиной, Ю.Г. Романовой, М.Ю. Покровского. Нарастание интенсивности воспалительного процесса в пародонте в III триместре беременности можно объяснить с позиции аккумуляции половых гормонов в тканях десны и повышения их концентрации в слюне, пик которых приходится на 9-й месяц. Следует отметить, что повышению концентрации половых гормонов в полости рта соответствует нарастание титра пародонтогенных бактерий Prevotella intermedia, использующих стероидные гормоны в качестве источника питания. Кроме того, действие стероидных гормонов распространяется и на микроокружение бактерий полости рта, содействуя их росту, а также является причиной изменчивости их популяции.

Исследования, проводимые в зависимости от течения беременности, выявили тенденцию (р>0,05) к повышению индексов КПИ, ИК, РМА у женщин с неосложнённым течением беременности по сравнению с осложнённым, представленным угрозой прерывания настоящей беременности и неспокойным акушерско- гинекологическим анамнезом (табл. 4.2.)

Статистическая достоверность определена для КПИ и ИК в I триместре между группами 1А и 2А, для индекса РМА в I и III триместрах между такими же группами.

Таблица 4.2

Показатели пародонтологических индексов
в зависимости от течения беременности

По результатам нашего исследования, это может быть связано с недостаточной продукцией хорионического гонадотропина и уменьшением его содержания в крови, что приводит к снижению синтеза стероидных гормонов по данным Э.Р. Баграмяна, Н.М. Мамедалиевой и как следствие, уменьшению их концентрации в тканях десны, что подтверждается исследованиями N. Staffolani, J.E. Raber-Durlacher, Л. Абрахам-Инпяйн. Показатели пародонтологических индексов и в том и в другом случае имели тенденцию к повышению при беременности, отягощённой экстрагенитальной патологией во II и III триместрах, что позволяет высказать предположение о влиянии общесоматических заболеваний на состояние пародонта.

У женщин с симптоматической анемией в III триместре наблюдалась тенденция к повышению ИК и РМА по сравнению с остальными беременными, значения КПИ находились на одном уровне. Тенденция к повышению значений пародонтологических индексов к III триместру отмечалась у повторнородящих беременных, при этом в I триместре показатели были выше в возрастной группе 17-34 года. А при обследовании беременных от 18 до 34 лет J.E. Malisa, H.J. Mosha, J.R. Masalu выявили наибольшее число поражённых секстантов в III триместре беременности.

В I триместре большая часть обследованных мною женщин не имела признаков гингивита беременных, что согласуется с данными Г.Н. Чучмай. Во II и III триместрах резко возрастает интенсивность воспаления, визуально клиническая картина оценивается 4-ым классом гингивита беременных (генерализованный отёк и гиперемия слизистой оболочки дёсен), что составляет 1/3 или 30% от общего количества обследованных женщин во II и более 1/3 или 41,86% – в III триместрах беременности.

В течение беременности меняется структура заболеваний пародонта. В III триместре резко увеличивается (более, чем в 3 раза по сравнению со II триместром) доля женщин, страдающих обострением хронического генерализованного катарального гингивита средней степени тяжести, растут показатели хронического генерализованного катарального гингивита лёгкой и средней степени тяжести и полностью отсутствует здоровый пародонт. В 11,63% случаях от общего количества обследованных в III триместре беременности был зафиксирован локализованный гипертрофический гингивит, тогда как появление гипертрофического гингивита было отмечено Г.Н. Чучмай в 45,43% случаев и B.JI. Губаревской в 3,6% случаев.

Необходимо уточнить, что применяемый мною термин «состояние пародонта», по сути являлся предварительным диагнозом ввиду невозможности подтверждения его дополнительными методами диагностики (рентгенографией) на момент обследования.

Динамическое исследование кислотно-основного состояния ротовой жидкости позволило выявить тенденцию к увеличению водородного показателя (рН) во II триместре (6,78±0,04; 6,84±0,05, р>0,05), что оказалось возможным благодаря соблюдению рекомендаций по индивидуальной рациональной гигиене полости рта и проведению профессиональной гигиены (рис. 3.8). В III триместре мы получили статистически достоверное (р<0,05) снижение показателя рН слюны относительно данных второго осмотра (6,72±0,052), что совпадает с результатами В.К. Леонтьева, В.А. Румянцева, А.И. Грудянова, В.Е. Скляр, Ю.Г. Чумаковой , Ю.Г. Чумаковой, К.Н. Косенко, А.П. Левицкого и др., Ю.Г. Чумаковой, М.Ю. Покровского.

Снижение водородного показателя до 6,72±0,052 мы связываем с несоблюдением рекомендаций по рациональной гигиене полости рта, а также с отсутствием качественной и полноценной профессиональной гигиены. Большинство обследованных женщин в III триместре беременности проводили лишь частичную профессиональную гигиену (в области нескольких зубов и/или удаление твёрдых зубных отложений без последующего полирования поверхности зуба). Следует отметить, ни в одном случае не было зафиксировано 3-х кратного проведения профессиональной гигиены за период беременности.

Определение водородного показателя ротовой жидкости в зависимости от течения беременности позволило установить тенденцию к снижению рН в I и III триместрах у женщин с осложнённым течением беременности рН=С,82±0,01 и 6,72±0,01 против 6,91±0,07 и 6,78±0,02 соответственно (р>0,05); у женщин с неосложненным течением беременности – во II триместре (рН=6,88±0,01 против 6,96±0,01). У женщин с беременностью, отягощённой экстрагенитальной патологией, тенденция к снижению водородного показателя определялась при неосложнённом течении беременности на протяжении всех триместров (рН1=6,75±0,05, рН2=6,73±0,07, pH3=6,73±0,06 против рН1=6,82±0,09, рН2=6,96±0,09, pH3=G,85±0,02 соответственно, р>0,05). Следовательно, можно предположить, что сопутствующая общесоматическая патология способна оказывать опосредованное влияние на состояние кислотно-основного равновесия ротовой жидкости.

Изучая клиническую картину полости рта в зависимости от группы крови, мы получили следующие данные: наиболее неблагоприятный стоматологический статус имели беременные женщины с III (В) группой крови по интенсивности кариеса и очаговой деминерализации, со
II (А) группой крови – по воспалительным заболеваниям пародонта во II триместре, с IV (AB) группой крови – в III триместре. Таким образом, группа крови как маркер интенсивности кариозного процесса результатами нашего исследования не подтвердилась. Беременные женщины с разными группами крови практически имели идентичный стоматологический статус и одинаковую степень риска, что совпадает с мнением Ю.А. Белякова.

Проведённый корреляционный анализ между группой крови и каждым из клинических параметров выявил тесную связь с очаговой деминерализацией в I триместре. Наиболее часто очаговая деминерализация отмечалась у беременных женщин с I (0) Rh+ и IV (AB) (Rh+ и Rh-) группами крови, по сравнению со II (А) и III (В) группами крови. Во II и III триместрах беременности тесная связь отмечена с гингивитом беременных. Чаще всего гингивит беременных наблюдался у женщин с III (В) Rh+ группой крови (для III триместра одинаково часто с I (0) Rh+ и III (В) Rh+), а наибольшая интенсивность воспаления (4 класс G. Nesse) – у женщин с I (0) Rh+ группой крови.

Димноюческое исследование водородного показателя (pH) ротовой жидкости выявило следующие особенности: максимально низкое значение pH во II триместре у женщин с III (В) группой крови (6,45±0,39) соответствовало наибольшему приросту кариеса и очаговой деминерализации, а также высокой частоте проявления гингивита беременных в этот период. В III триместре беременности минимальное значение pH зафиксировано у женщин с IV (AB) группой крови (6,56±0,25), что совпадает с наибольшим приростом кариеса и показателями пародонтологических индексов, отмечаемых в III триместре. Вместе с тем сохраняется общая направленность в изменении водородного показателя, характерная для I, II, III триместров беременности (табл. 2.3.).

Изучение особенностей строения полости рта (соотношения зубных рядов, наличия скученности или промежутков в резцовых сегментах, глубины преддверия полости рта, прикрепления уздечек губ), проводимое при первом осмотре беременных женщин с целью выявления факторов, влияющих на показатели пародонтологических индексов, индекса гигиены и состояние пародонта, показало, что в данном объёме выборки определилась корреляция между индексом КПИ и прикусом. В литературе мною не было замечено каких-либо данных, касающихся данного вопроса, за исключением исследований E.H. Жулёва, JI.M. Лукиных, М.Ю. Покровского, в которых говорится об отсутствии статистически значимого влияния прикуса на состояние пародонта в I триместре беременности.

По данным исследования венозной крови беременных женщин на хорионический гонадотропин (ХГ) и иммунный статус, наблюдается тенденция к повышению содержания гормона у женщин с неосложнённым течением беременности как в случае отягощения экстрагенитальной патологией, так и при её отсутствии, по сравнению с женщимною, имеющими угрозу выкидыша настоящей беременности и/или отягощённый акушерско- гинекологический анамнез, что подтверждает исследования Э.Р. Баграмяна; Н.М. Мамедалиевой, В.А. Бурлева, В.Ф. Ситникова и др. , J.D. Fortman, J.M. Herring, J.B. Miller, D.L. Hess. При этом необходимо отметить, что для данного объёма выборки содержание гормона в каждом отдельном случае находилось в пределах нормы соответственно определённому сроку беременности (таблица 2.2.). Аналогичные результаты были получены Л. А. Самородиновой, Т. Л. Кормаковой: у беременных с невынашиванием содержание ХГ было достаточно высоким и достоверно не отличалось от здоровых небеременных женщин. Примером значения ХГ, оказываемого им на течение беременности, является клиническая ситуация, подробно изложенная в главе 3: исследование хорионического гонадотропина, проводимое в 8-9 недель беременности, показало низкую концентрацию гормона в крови (меньше нижней границы интервала нормальных значений), что, по-видимому, вызвало снижение синтеза эстрогенов и прогестерона и привело к усилению сократительной активности миометрия и прерыванию беременности в 10-11 недель, что согласуется с данными Э.Р. Баграмяна, Н.М. Мамедалиевой, В.А. Бурлева, В.Ф. Ситникова и др.

Определение иммунного статуса, проводимое одновременно с исследованием хорионического гонадотропина в I триместре беременности, позволило выделить параметры, по которым наблюдались отличия от небеременных женщин: при неосложнённом течении беременности мы зафиксировали увеличение относительного количества Т-активных лимфоцитов, относительного количества B-лимфоцитов, незначительное увеличение индекса ТФУ/ТФЧ, снижение ТФУ Т-лимфоцитов-хелперов, а в случае отягощения экстрагенитальной патологией и снижение уровня ТФЧ Т-лимфоцитов-супрессоров при сохранении постоянства остальных параметров иммунного статуса. В то же время другими исследователями установлено снижение относительного и абсолютного количества Т- и B-лимфоцитов в I триместре физиологически протекающей беременности. Изучение клеточного иммунитета, проводимое А. Alanen, О. Lassila, М. Kuhnert , K.B. Шмагель, B.A. Черешневым, показало отсутствие каких-либо отклонений в количестве Т-клеток (включая активированные и незрелые клетки) по сравнению с небеременпыми женщимною во все периоды гестации. Следует отметить, что в наших собственных исследованиях относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их активной фракции у подавляющего большинства обследованных соответствовало показателям небеременных женщин.

Данные об изменении количества B-лимфоцитов в крови довольно противоречивы. В собственных исследованиях мы получили почти равное распределение женщин относительно численности СБ5-клеток (B-лимфоцитов): в 51% случаев отмечено повышение относительного количества B-лимфоцитов, что совпадает с результатами Л.A. Труновой, в 49% – относительное количество B-клеток оставалось в пределах нормы небеременных женщин, что сочетается с данными А. Alanen,
О. Lassila, G. Lucivero, причём абсолютное количество В-лимфоцитов у большинства обследованных (67%) соответствовало показателям небеременных женщин и в равном проценте случаев (16%) отмечалось повышение и снижение его уровня.

Снижение численности субпопуляции CD4+лимфоцитов (Т-хелперов) в I триместре физиологически протекающей беременности также наблюдали Coyne В.A., D.V. Landers, В.Н. Запорожан, О.В. Хайт, И.Н. Низова и др., П.Г. Жученко, Т.В. Лисовская,

В. Д. Гордийчук. Повышение в крови беременных относительного содержания CD8+ лимфоцитов (Т-супрессоров) по сравнению с небеременными женщимною было выявлено в работах П.И. Фогел, C.L. Liu, М. Watanabe. По мнению K.B. Шмагель, B.A. Черешнева при физиологической беременности количество ТФУ Т-лимфоцитов крови может оставаться на уровне, соответствующем таковому у небеременных женщин, или уменьшаться. Численность ТФЧ Т-лимфоцитов может сохраняться на предгестационном уровне, но при этом наоборот, при прогрессировании беременности имеет тенденцию к повышению. Показатель соотношения ТФУ/ТФЧ либо сохраняется во время беременности, либо уменьшается относительно его уровня у небеременных женщин.
В результате собственных исследований индекса CD4+/CD8+ (ТФУ/ТФЧ) мы получили два почти равноценных варианта значений: сохранение его – 49% и незначительное повышение относительно верхней границы нормы небеременных женщин – 51%.

Общая численность лейкоцитов и лимфоцитов находилась в пределах нормы небеременных женщин как в целом, так и в каждой группе. При рассмотрении этих показателей индивидуально мною было выделено 13 женщин (18,8%) с повышенным содержанием лейкоцитов в крови, вошедших в группу с неосложнёным течением беременности, и 24 женщины (35%) с лимфопенией, большей частью представляющих группу 1А (неосложнённое течение беременности, отягощённое экстрагенитальной патологией) и в меньшем количестве группу 2Б (осложнённое течение беременности, не отягощённое экстрагенитальной патологией). По мнению D.W. Branch (1992), P. VonDadelszen, J.C. Kim с прогрессированием беременности изменяется общая численность лейкоцитов в крови: она растёт, начиная с I триместра, что было отмечено М.А. MacLean, при этом абсолютное количество лимфоцитов меняется незначительно, а относительное содержание лимфоидных клеток было достоверно снижено на протяжении всей беременности.

Для женщин с осложнённым течением беременности мы отмечали повышение относительного содержания Т-активных лимфоцитов, относительного содержания В-лимфоцитов и снижение ТФУ Т-лимфоцитов-хелперов как в условиях отягощения экстрагенитальной патологией, так и при её отсутствии. Таким образом, мною не было получено отличных данных иммунного статуса, характеризующих течение беременности, тогда как другими исследователями у женщин с угрозой прерывания и невынашивания беременности в анамнезе выявлено нарастание хелперной и снижение супрессорной субпопуляций Т-лимфоцитов, увеличение хелперно-супрессорного коэффициента в два раза, снижение уровня блокирующих факторов по сравнению со здоровыми беременными , достоверное повышение количества Т- и В-лимфоцитов и резкое снижение 0-лимфоцитов.

Информация, освещающая вопросы влияния беременности на состояние клеточного иммунитета, к сожалению, не даёт единого представления о численности Т-лимфоцитов и их субпопуляций, что можно объяснить разными критериями подбора рабочих выборок (физиологическая беременность, осложнённая беременность), объёмом выборки и исследованием в разные сроки гестации.

Изучение гуморального иммунитета, проводимое мною в I триместре беременности, показало содержание ^А, ^М в пределах нормальных значений небеременных женщин, что совпадает с данными В.Н. Запорожан, О.В. Хайт, И.Н. Низовой, Л.А. Самородиновой, Т.Л. Кормаковой. Статистически достоверных различий между группами женщин с разным течением беременности получено не было, за исключением показателя ^М у женщин с осложнённым течением беременности: при отягощении экстрагенитальной патологией содержание IgM было достоверно выше, чем при отсутствии данного условия. При неосложнённом течении беременности мы отмечаем лишь тенденцию в отношении данного показателя. В содержании IgA и IgG, наоборот, определилась тенденция к увеличению у женщин с беременностью, не отягощённой экстрагенитальной патологией.

Несмотря на значительные индивидуальные колебания содержания иммуноглобулинов в крови, другими авторами были выявлены определённые закономерности: достоверное увеличение уровня IgG и некоторое снижение IgA, значительное снижение концентрации IgG и несущественное IgM, IgA при физиологически развивающейся беременности, снижение концентрации IgG и IgM у беременных с невынашиванием.

Рассматривая значения IgM индивидуально у каждой беременной женщины, мы зафиксировали 6 случаев превышения его количества относительно нормы небеременных женщин: в половине из них отмечалась угроза выкидыша настоящей беременности и отягощённый акушерско-гинекологический анамнез; отдельно выделяли случай цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), диагноз которой подтверждается выявлением IgM-антител или нарастанием концентрации противоцитомегаловирусных антител.

Исследование венозной крови в I триместре беременности с определением иммунного статуса и хорионического гонадотропина позволило провести расширенный корреляционный анализ между клиническими параметрами, состоянием пародонта, содержанием гормона и показателями иммунной системы организма. В результате мною была обнаружена прямая корреляция между содержанием ХГ и относительным количеством Т-лимфоцитов, Т-хелперами и отношением ТФУ/ТФЧ, то есть теми параметрами иммунитета, которые в большей степени отражают его изменения в условиях угрозы прерывания беременности. Между содержанием гормона и клиническими характеристиками (КПУ, КПИ, ИК, РМА, состояние пародонта) корреляционные взаимосвязи отсутствуют, что даёт возможность предположить его опосредованное влияние через стимуляцию синтеза и действие стероидных гормонов.

Для интенсивности кариеса установлена прямая связь с относительным количеством В-лимфоцитов, Т-супрессорами и обратная с для индекса КПИ – обратная связь с ^М; для ИК и РМА – прямая с Изучение корреляции между состоянием пародонта и иммунным статусом позволило определить прямую умеренную связь с относительным количеством В- и абсолютным Т-лимфоцитов, более слабую связь с лейкоцитами, абсолютным количеством Т-активных лимфоцитов и В-лимфоцитами. Полученные данные позволяют сделать вывод, что изменение клинических параметров полости рта происходит под влиянием состояния иммунного балансирования, развивающегося в период беременности и характеризующегося количественными и функциональными изменениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета (табл. 3.6.).

Кроме того, мною была установлена корреляция между интенсивностью кариеса, индексами КПИ, ИК, РМА и состоянием пародонта, причём между пародонтологическими индексами и состоянием пародонта связь прямая, тесная, а между КПУ и состоянием пародонта – прямая, но более слабая (табл. 3.6.). Следовательно, чем больше величина определяемых индексов, тем хуже состояние пародонта: мы наблюдали распространение и/или обострение процесса.

Изучение местного иммунитета полости рта (МИПР), проводимое в димноюке, позволило определить характер изменений, происходящих в ротовой жидкости за период беременности. Рассматривая показатели МИПР относительно нормы здоровых небеременных женщин, мы наблюдали снижение содержания лизоцима, IgA, slgA, повышение содержания IgG, IgM в I триместре беременности. В III триместре беременности мною было отмечено статистически достоверное повышение IgA, slgA, IgM, тенденция к повышению лизоцима и снижению IgG, при этом значение IgA оставалось ниже показателя здоровых небеременных женщин, значение slgA оказалось выше сравниваемого показателя, а содержание IgG и лизоцима приблизились к параметрам ротовой жидкости небеременных женщин. Такие изменения в ротовой жидкости сопровождались димноюкой клинических параметров, выражающейся в увеличении интенсивности кариеса, очаговой деминерализации, показателей пародонтологических индексов и изменении структуры заболеваний пародонта.

Л.Д. Романовской, Ю.Г. Романовой было отмечено снижение лизоцимной активности у беременных женщин по сравнению с небеременными, при этом не было выявлено столь значимого различия в зависимости от течения беременности. М.Ю. Покровский выделил тенденцию к повышению лизоцимной активности в течение физиологической беременности, значительное повышение этого показателя при развитии ВЗП у беременных женщин, а также при развитии гестоза. Изменения slgA были аналогичны изменениям лизоцимной активности: Л.Д. Романовская показала снижение уровня slgA у беременных женщин по сравнению с небеременными, М.Ю. Покровский – тенденцию к повышению этого показателя.

Кроме того, мы посчитали нужным выделить данные о содержании IgM, показателя, отвечающего за работу системы МИПР в условиях нарастания тяжести воспалительного процесса. В норме у небеременных женщин IgM в ротовой жидкости не определяется, поэтому появление его (даже в следовых количествах) и нарастание с развитием беременности говорит о прогрессировании воспалительных процессов, что клинически совпадает с пиком ВЗП, приходящимся на III триместр беременности (IgM=0,0009±0,00007 и IgM=0,0019±0,00007 для I и III триместров соответственно).

Описанные выше факторы МИПР находятся в определённой связи друг с другом, причём характер их взаимодействия определяет эффективность всей системы в целом. Математически выразить данное взаимодействие можно с помощью коэффициента сбалансированности (Кеб) факторов МИПР. В I триместре почти 45% обследованных женщин имели Ксб>2,1, что говорит о нарушении сбалансированности факторов местного иммунитета и снижении защитной функции у данной части беременных (группа больных), 33% имели Ксб=1,1-2,0 и составляли группу риска по развитию стоматологических заболеваний, 22% имели благоприятное состояние местного иммунитета с Ксб=0,1-1,0 (группа здоровых). В III триместре наблюдалось перераспределение Кеб между группами; увеличиваются доли женщин группы риска до 37% и с нормальной сбалансированностью до 35% за счёт снижения доли беременных с дисбалансом местного иммунитета полости рта. Такое изменение соотношений между группами можно объяснить санацией полости рта, проводимой в период беременности. Перераспределение между группами по Кеб в III триместре беременности также было отмечено М.Ю. Покровским, но в отличие от наших собственных исследований увеличивалась доля женщин с нормальной сбалансированностью и выраженным дисбалансом за счёт женщин с умеренным дисбалансом при физиологическом течении беременности и резко снижалась доля женщин с нормальной сбалансированностью при патологическом течении беременности (анемия, гестоз).

Исследования МИПР в зависимости от течения беременности выявили следующие особенности: у женщин с неосложнённым течением беременности наблюдалось снижение IgG и лизоцима, повышение содержания ^А и з^А. Следует подчеркнуть, что данные параметры были больше (статистически достоверно в I и не достоверно в III триместрах) при беременности, отягощённой экстрагенитальной патологией, за исключением концентрацииб^А в I триместре. Изучение содержания ^М в ротовой жидкости женщин с неосложнённым течением беременности позволило выявить разноплановые изменения: уменьшение его уровня с развитием беременности в условиях отягощения экстрагенитальной патологией и повышение его уровня при её отсутствии, при этом достоверных отличий в содержании ^М у женщин с беременностью, отягощённой экстрагенитальной патологии и без неё не зафиксировано. Коэффициент сбалансированности с развитием неосложнённой беременности снижался, статистически значимых различий между подгруппами по наличию общесоматической патологии нет.

У женщин с осложнённым течением беременности отмечали повышение э^А и ^М, причём в I триместре б^А статистически достоверно был выше у беременных, не отягощённых экстрагенитальной патологией, повышение в условиях общесоматических заболеваний и снижение его при их отсутствии, уменьшение уровня ^А и лизоцима у женщин с беременностью, отягощённой экстрагенитальной патологией и повышение его при отсутствии общих заболеваний. Величина Кеб с развитием беременности изменялась аналогично содержанию 1§С, статистически достоверных различий внутри группы по отношению к общесоматической патологии не выявлено.

Следовательно, на величину параметров МИПР в период беременности в большей степени оказывает влияние отягощённость экстрагенитальной патологией. Вместе с тем, анализируя результаты по коэффициенту сбалансированности факторов МИПР в данном объёме выборки, как интегрированному показателю, мы получили, что женщины с угрозой прерывания настоящей беременности и/или отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом имели более высокие значения Кеб в III триместре беременности, что сочетается с высокими показателями интенсивности кариеса и очаговой деминерализации. Это подтверждает влияние течения беременности на состояние МИПР (статистически значимое, в случае отягощения экстрагенитальной патологией).

Кроме того, проведённый в I триместре беременности корреляционный анализ между иммуноглобулимною G, А, М сыворотки крови и ротовой жидкости с установлением прямых связей, позволяет сделать вывод, что изменения в системе МИПР обусловлены перестройкой общей иммунной системы организма беременной женщины, направленной на сохранение плода и поддержание состояния иммунного балансирования.

Полученные мною результаты подтверждают влияние беременности на состояние МИПР. Характеризуя происходящие изменения, мы не смогли определить их как «физиологический иммунодефицит» и склонны согласиться с мнением М.Ю. Покровского, рассматривающего эти изменения с позиции адаптации и компенсации, когда организм беременной женщины стремится уменьшить антигенную нагрузку на иммунную систему путём повышения оральной толерантности. Таким образом, изменения, происходящие в системе МИПР, не являются пассивными, объясняемыми только иммуносупрессией, а целесообразны для организма в данный период. Подтверждением этому может служить повышение slgA с развитием беременности, которое клинически совпадает с ростом интенсивности и распространённости ВЗП, пик которых, в свою очередь, приходится на III триместр. Это в полной мере согласуется с данными I.H. Pratt-

Изучение анкетных данных позволило выяснить, что санитарная культура беременных женщин находится на невысоком уровне. К сожалению, ещё 20% опрошенных женщин чистят зубы 1 раз в день. Однако, 90,5% с уверенностью отвечают, что зубы нужно чистить 2 раза в день. В исследованиях, проведённых ранее отмечался более высокий процент людей, чистящих зубы 1 раз в день: 30,7% и 39% соответственно, при этом 84%, по данным Л.М. Лукиных, указывали, что зубы нужно чистить 2 раза в день. На вопрос «Когда нужно чистить зубы?» правильно смогли ответить 52,7% опрошенных женщин. Анализируя информацию о движениях зубной щётки, совершаемых при чистке зубов, мы получили две, почти равнозначных, категории ответов: для первой – пациентки отмечали один тип движений (49%), для второй – несколько видов движений (51%), причём правильное сочетание зарегистрировано лишь в 4% случаев.

На сегодняшний день 80% респондентов не умеют контролировать качество чистки зубов и не сталкивались с соответствующей информацией. 49% не умеют ухаживать за своими зубными щётками. Превалирующее большинство (75,7%) производит замену зубной щётки 1 раз в 3 месяца и только 13,5% женщин 1 раз в месяц, при этом у данного контингента населения отсутствуют знания о признаках непригодности зубной щётки и причинах её замены, что согласуется с данными Л.М. Лукиных.

Как показали результаты опроса, на выбор зубной пасты прежде всего влияет оказываемое ею действие. Так, 42% респондентов выбирают зубную пасту с противокариозным действием, что совпадает с данными Л.М. Лукиных, 20% – с противовоспалительным действием, 9,5% – с приятным вкусом и только 1,4% женщин зубную пасту в красивой упаковке; 27% опрошенных отмечали несколько вариантов ответов.

Изучая материалы исследования, полученные путём анкетирования, мы с сожалением отметили, что несмотря на огромное количество информации стоматологического профиля, опрошенные мною женщины практически не пользуются дополнительными средствами и предметами гигиены полости рта, не обладают достаточным багажом знаний по области и возможности их применения. Так, например, флоссами и зубными эликсирами регулярно пользуются лишь 8% и 1,4% респондентов; не прибегали к ним 71,6% и 81% соответственно. Наиболее часто беременными женщимною было отмечено использование зубочисток, однако и в этом единственном случае ответ «регулярно» был получен только в 16,2%, большая часть опрошенных (55,4%) выбирала ответ «изредка» и 28,4% – зубочистками совсем не пользовались. В отношении жевательной резинки цифровой показатель использования выглядит несколько лучше: «регулярно» ответили 34% опрошенных женщин, «изредка» – 43%, «не пользуюсь» – 23%, что можно объяснить широкой рекламной компанией данной продукции, постоянно проходящей в средствах массовой информации.

Поскольку необходимым условием поддержания стоматологического здоровья является регулярное посещение стоматолога, мною был предложен вопрос о кратности обследования полости рта. 59,5% анкетируемых женщин посещают стоматолога 1 раз в год и реже (73,6% по данным Л.М. Лукиных; 29% по данным М.Ю. Покровского), 32,4% –
2 раза в год, а 8,1% – 1 раз в 3-4 месяца. Следует подчеркнуть, что большей информированностью по вопросам индивидуальной гигиены полости рта, а, следовательно, большинство правильных ответов было получено женщиною с высшим или неполным высшим образованием (учащиеся ВУЗов). Неудовлетворительным санитарно- гигиеническим знаниям беременных по профилактике стоматологических заболеваний во всех возрастных группах, как правило, сопутствует плохая гигиена полости рта и более тяжёлый стоматологический статус по сравнению с беременными с удовлетворительным уровнем санитарно-гигиенических знаний. Показатели состояния полости рта находятся в прямой корреляции от уровня санитарно-гигиенических знаний, что подчёркивается многими исследователями. Мы согласны с мнением Dr. Herbert Michel, о значении низкого образовательного уровня, как одного из основных социально-экономических факторов риска, когда пациент зачастую не в состоянии понять взаимосвязь между определёнными факторами и возникновением заболеваний в полости рта, что, в свою очередь, приводит к тому, что у пациента отсутствует мотивация к тщательному и ответственному выполнению рекомендаций стоматолога по поддержанию гигиены полости рта даже на бытовом уровне, не говоря уже о проведении профессиональных профилактических мероприятий.

Параллельно проводилось анкетирование повторнородящих женщин с целью получения информации о развитии предыдущих беременностей и уровне знаний гигиены ребёнка. Был отмечен непродолжительный период естественного вскармливания и заболеваемость детей на первом году жизни у большей части опрошенных этой группы. Согласно предоставленным нам данным появление зубной щётки у ребёнка наиболее часто отмечается в 2 года, периодичность её замены составляет 3 месяца. При этом 81,25% опрошенных считают, что сами научили ребёнка чистить зубы, а 18,75% – научился самостоятельно.

Изучив результаты анкетирования, проведённого в I триместре беременности, мы пришли к заключению, что вопросам профилактики стоматологических заболеваний, особенно в данный период, по-прежнему уделяется мало внимания, хотя именно в период беременности профилактика наиболее актуальна, поскольку является одномоментной для матери и её будущего ребёнка. В связи с этим мною была предложена комплексная схема профилактики и лечения, которая позволяет сохранить зубочелюстную систему в активно функционирующем состоянии в сложившейся ситуации и повысить уровень стоматологического здоровья беременных женщин с минимальными экономическими затратами, используя все доступные методы и средства стоматологической просветительной деятельности.

Огромное информационное поле, в котором мы живём, до сих пор ориентирует нас в большей степени на лечебные мероприятия, устраняющие уже сформированную патологию, избежать появление которой возможно при соблюдении гигиенических и профилактических мер. В настоящее время традиционных методов ухода за полостью рта, применяемых широкими слоями населения, недостаточно для эффективной профилактики кариеса и заболеваний пародонта. Необходима активная стоматологическая просветительная работа, проводимая на массовом, групповом и индивидуальном уровнях и направленная на привитие знаний и навыков ухода за полостью рта. Считаем нужным подчеркнуть, что в период беременности наиболее эффективным способом воздействия являются индивидуальные занятия, проводимые с женщимною во время визита к врачу-стоматологу, где подбирается комплекс индивидуальных профилактических мероприятий и вырабатывается мотивированный подход к их выполнению.