Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2011 г. № 4н
Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2011 г. № 4н «Об утверждении формы и порядка выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 марта 2011 г. № 19974
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 4.1 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2010, № 50, ст. 6601) приказываю:
Утвердить:
форму справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению № 1;
порядок выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год согласно приложению № 2.
Министр
Т.А. ГОЛИКОВА
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений,
на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи: _____________ № ________
1. Данные о страхователе:
______________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя ____________________________________
Регистрационный номер страхователя _________/______________
Код подчиненности _________________
ИНН/КПП __________________/__________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физическоголица
Телефон (___)____________
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество __________________________________
Паспортные данные:
серия _______ номер ____________ кем и когда выдан _________
______________________________________________________
Адрес места жительства
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС ______________________
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством[3], с __________ ____ г. по ___________ ____ г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством[4]:
20.. год ________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год ________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год ________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
________________________ _______ _____________________
(должность[5]) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати страхователя