Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ГЛАВА 7. Вопросы интерпретации результатов клинических исследований и возможности их использования в практическом здравоохранении
Вопросы интерпретации результатов клинических исследований и возможности их использования в практическом здравоохранении
Достаточный диапазон использованных методов исследования и накопленный опыт применения технологического продукта в условиях практического здравоохранения позволил выявить ряд вопросов, которые могут представлять интерес для клинических исследований.
Технология оценки рациональности и выгодности лекарственной терапии предназначена для количественной оценки в первую очередь профильных средств, непосредственно влияющих на течение заболевания пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.
Вместе с тем, многочисленные стандарты и протоколы оказания специализированной медицинской помощи таким больным включают назначение не только средств, непосредственно регулирующих изменённую функцию профильной системы органов, но и средств на неё не влияющих, однако часто являющихся обязательным компонентом комбинированной лекарственной терапии (фибраты и статины у больных с обменными нарушениями,, ацетилсалициловая кислота в качестве корректора агрегации тромбоцитов при наличии многих форм ИБС, нестероидные противовоспалительные средства у больных с суставным синдромом и т.д.).
С одной стороны, такие средства не являются непосредственно влияющими на цель лечения, соответственно не обладают способностью регулировать контролируемые показатели, и поэтому их учёт в технологии не обязателен. Однако с другой стороны такие средства являются «полноценными участниками» процесса лечения, так как обладают определёнными клиническими эффектами, могут оказывать неблагоприятное воздействие на функции органов и систем пациента или на его субъективное самочувствие.
Кроме того, их назначение приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток. Все эти факторы, как было подтверждено в настоящем исследовании, являются значимыми и способны существенно влиять как на приверженность пациента к лечению, так и на собственно результат терапии.
По нашему мнению, при количественной оценке результата лекарственной терапии, в технологии необходимо учитывать все лекарственные средства, назначенные для лечения от основного заболевания. Однако такое утверждение должно быть подтверждено результатами специальных клинических исследований. При этом следует учитывать, что исследователь при организации таких исследований неминуемо столкнётся с трудностями технологического и этического характера. Тем не менее, этот вопрос заслуживает своего обсуждения и решения.
Учитывая то, что большинство больных хроническими соматическими заболеваниями имеет возраст старше 50 лет, существенная часть из них страдает другой конкурирующей и сопутствующей патологией, в частности ИБС. Такие больные в большинстве своём нуждаются в постоянном приёме лекарственных средств, с эффектами: противоишемическим (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат, молсидамин и пр.), цитопротективным (триметазидин, триметилгидразиния пропионат и пр.) антиагрегантным (ацетилсалициловая кислота) и других. Кроме того, часть лекарственных средств, обладающих системными эффектами (БАБ, дигидропиридиновые БКК, ИАПФ), могут назначаться таким больным в связи с их плейотропными в отношении профильной патологии эффектами.
При этом часть таких средств (нитраты, молсидамин и пр.) могут назначаться не в постоянном режиме, а в режиме «по требованию», что затрудняет их учёт в технологии.
Однако такие средства, как и в первом анализируемом нами случае, являются «полноценными участниками» процесса лечения, так как обладают определёнными клиническими эффектами и могут оказывать значимое благоприятное или неблагоприятное воздействие на здоровье пациента. Их назначение также приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток.
По нашему мнению, при количественной оценке результата лекарственной терапии у больных с сочетанной (даже в рамках одной системы органов) патологией, в технологии оценки рациональности и выгодности также необходимо учитывать все лекарственные средства, назначенные для лечения от основного заболевания. Однако это утверждение должно быть проверено результатами специального клинического исследования.
Наряду с профильными заболеваниями, у этой категории больных возможно наличие другой хронической патологии, также требующей фармакологической коррекции. Такие больные нуждаются в постоянном или периодическом приёме лекарственных средств, количество которых может быть сопоставимым с массивной основной терапией. В первую очередь эта ситуация возникает при сочетании кардиоваскулярной патологии с такими заболеваниями, как сахарный диабет, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, хронический панкреатит, поражения опорно-двигательного аппарата, онкологические новообразования.
Приём средств лечения таких конкурирующих заболеваний имеет свои особенности. Помимо типичных пероральных форм, в амбулаторной практике широко используются и парентериальные формы (трансдермальные, инъекционные, аэрозольные и др.), влияние которых на качество лечения не изучалось в настоящем исследовании. При этом часть таких средств (препараты инсулина ультракороткого действия при сахарном диабете, бета-адреномиметики при бронхиальной астме, ипратропия бромид при обструктивной болезни лёгких и пр.) могут назначаться не в постоянном режиме, а в режиме «по требованию», что затрудняет их учёт в технологии.
Однако такие средства, как и в двух предыдущих случаях, являются «полноценными участниками» процесса лечения, так как обладают клиническими эффектами и могут оказывать значимое воздействие на здоровье и самочувствие пациента. Их назначение также приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток. Более того, у больного может формироваться представление о ценностной «конкуренции» этих препаратов, основывающееся на произвольном сочетании случайных факторов: прочитанная в аннотации информация о нежелательных эффектах того или иного препарата; личное мнение о том, что большое количество препаратов вредит здоровью и связанная с этим произвольная коррекция количества или доз принимаемых препаратов; несогласованная позиция нескольких специалистов разного профиля, одновременно курирующих больного по его различным заболеваниям.
Последний фактор вообще заслуживает особого обсуждения, так как специфика оказания медицинской помощи в настоящее время такова, что большинство узкопрофильных специалистов старается оптимизировать лекарственную терапию лишь в одной, наиболее известной ему области, не вмешиваясь в «сферы влияния» коллег.
Отсутствие координации действий в этом направлении приводит к тому, что больному могут быть назначены одновременно до 15–20 препаратов, и в случае детального выполнения больным всех рекомендаций очень высок риск возникновения неблагоприятных взаимодействий и потенцирования неблагоприятных эффектов. Поэтому при количественной оценке результата лекарственной терапии у таких больных, в технологии целесообразно учитывать все лекарственные средства, назначенные для лечения, что должно быть подтверждено результатами специального клинического исследования.
Ещё одной проблематичной ситуацией является возникновение в период лечения острой патологии, требующей фармакологической коррекции, или обострение хронического заболевания, требующее более интенсивных мер лекарственного воздействия. Особенностью терапии в этом случае является «всплескообразное» увеличение количества принимаемых различными курсами лекарственных средств самых разных фармакологических групп (антибиотики, противовирусные, противогрибковые, химиотерапевтические и пр.). При этом их назначение приводит к увеличению общего количества принимаемых больным препаратов, изменяет кратность и частоту приёма препаратов в течение суток, повышает риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий.
Особое место занимает сочетание потребности в лекарственной терапии с необходимостью приёма препаратов, связанных со специфическими состояниями организма. Типичным примером является сочетание постоянной лекарственной терапии с употреблением оральных контрацептивов. Их приём может изменять эффективность принимаемых больной лекарственных средств, что повлияет на качество лечения. Логично эти изменения фиксировать, а значит – включать оральные контрацептивны в расчётную модель. Однако цикличность их приёма, достаточно частая их замена, субъективная модификация условий приёма в зависимости от индивидуальной переносимости или изменения социальной стратегии существенно затруднит такой учёт. По нашему мнению, употребление оральных контрацептивов может быть проигнорировано технологией, но это утверждение должно быть проверено в рамках клинического исследования.
Ещё одной проблемой является употребление одновременно с проводимой лекарственной терапией биологически активных добавок к пище (БАД). Помимо того, что у большинства пациентов на бытовом уровне стерты различия между БАД и лекарством, существенная часть больных воспринимает БАД как излечивающие средства, более безопасные и более эффективные, чем таблетированные лекарственные препараты. Это приводит не только к одновременному употреблению лекарств и БАД, но и к постепенному вытеснению лекарств из схем лечения. При этом часть больных, подсознательно воспринимая в этой ситуации мнение врача как скрытую угрозу собственным убеждениям, сознательно вводит его в заблуждение, скрывая изменение лекарственной терапии. Нам представляется, что употребление БАД должно быть проигнорировано технологией, но это утверждение ещё не было подтверждено результатами исследований.
Наконец, особенности индивидуальной приверженности больного к лечению могут являться самостоятельным фактором, влияющим на его качество и, соответственно, способным исказить оценку рациональности проводимой терапии. В этом случае ожидаемо, что больные с неудовлетворительной приверженностью к лечению будут демонстрировать худшие результаты, чем больные с хорошей приверженностью, даже если им будет назначена идентичная терапия.
Количественно оценивая экономический результат (выгодность) лекарственной терапии у больного хроническими соматическими заболеваниями, исследователь сталкивается с теми же проблемами, что и при расчёте показателя рациональности: приём больным средств, не оказывающих влияния на течение или проявления болезни, но включённых в комплексную терапию; при наличии конкурирующих хронических соматических заболеваний приём больным, средств, применяемых для коррекции других состояний; периодически возникающая необходимость приёма средств в связи с появлением новых или обострением сопутствующих заболеваний и т.п. Эти ситуации подробно проанализированы выше. По нашему мнению, особенности применения технологии расчёта выгодности в этих случаях будут тождественны описанным, однако также нуждаются в подтверждении.
Особенности индивидуальной приверженности больного к лечению являются самостоятельным фактором, способным влиять на качество лечения и, соответственно искажать оценку выгодности. При этом существенную роль может играть соотношение стоимости лечения и покупательной способности пациента. Наличие в схеме комбинированной терапии нескольких препаратов разного уровня стоимости, при неудовлетворительной прогнозируемой эффективности лечения могут стимулировать больного к самостоятельной коррекции рекомендованной терапии: исключению одного или нескольких препаратов из схемы терапии, изменению рекомендованного графика приёма препарата в течение суток или переходу на дискретный приём препаратов, включая частичный или полный отказ от регулярного их употребления.
Ещё одной специфической для оценки показателя выгодности проблемой является динамическое изменение стоимости терапии. Цены на эту категорию товаров могут изменяться в течение достаточно короткого периода времени, при этом существенно отличаться у разных продавцов. В результате показатель выгодности может изменяться в результате изменения абсолютных значений цен на лекарственные препараты и колебаниями их внутреннего баланса.
По нашему мнению, возникающие при этом погрешности малозначимы, так как они объективно отражают изменение выгодности лечения по критерию экономичности. Впрочем, поскольку волатильность цен препаратов, включаемых в схемы комбинированной терапии нами не оценивалась, то подтвердить это допущение следует в отдельном исследовании.
Надеемся, что технологии количественной оценки качества лекарственной терапии окажутся полезными для тех клинических исследователей, которые в своей деятельности руководствуются идеей целостного лечения больного.