Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
3.6. Острая диарея при инфекционных заболеваниях кишечника, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией
Кампилобактериоз – острое инфекционное зоонозное заболевание, характеризующееся синдромом общей интоксикации, поражением ЖКТ и возможностью генерализации патологического процесса.
Код по МКБ-10
В20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Эпидемиология. У ВИЧ-инфицированных повышен риск энтерита и бактериемии, связанной с различными штаммами кампилобактера. Кампилобактер верифицируется у 4–8 % ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей. Наиболее значимым фактором риска кампилобактериоза является гомосексуализм. ВИЧ-инфицированные гомосексуальные мужчины заболевают кампилобактериозом приблизительно в 40 раз чаще, по сравнению с гетеросексуалами. Группу повышенного риска составляют лица с различными иммунодефицитами, а также дети, преимущественно до 2 лет. Развитие заболевания у здоровых людей возможно в 1 % случаев. В России кампилобактериоз является причиной острой диареи у 6,5–12,2 % людей.
Этиология и патогенез. В качестве этиологического фактора кампилобактериоза выступают различные виды Campylobacter: jejuni, coli, cineadi, fennelliae, laridis, fetus и upsaliensis. Возбудители проникают в организм посредством орально-фекального механизма передачи. Существует прямая связь между тяжестью заболевания, длительностью течения и вирулентностью бактерий. Кампилобактериоз может встречается при любом количестве лимфоцитов CD4. Тем не менее, у лиц с нормальным иммунным статусом инфицирование кампилобактером не сопровождается клинически выраженными проявлениями (субклиническая форма, здоровое бактерионосительство).
Клиника. Заболевание сопровождается частым пенистым жидким стулом. У 20 % больных в кале содержится примесь крови и слизи. Определяется лихорадка, тошнота, рвота, головная боль, артралгии. Возможно развитие обезвоживания и гиповолемического шока.
Диагностика. Диагностика кампилобактериоза затруднена, в связи с тем, что многие лаборатории не имеют технической возможности определять различные виды микроорганизмов в кале. Инфицированность C. jejuni определяется на основании посева кала. При подозрении на инфицированность другими видами кампилобактерий, следует предупредить об этом сотрудников лаборатории. Для обнаружения видов кампилобактерий, кроме C. jejuni наиболее эффективны посевы крови. Возможно также использовать серологические методы (РСК, РПГА, ИФА, иммуноблотинг, иммуноэлектрофорез, реакция латекс-агглютинации).
Лечение. У ВИЧ-инфицированных целесообразно проводить антибиотикотерапию. Для лечения кампилобактериоза рекомендуют ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки или азитромицин 500 мг внутрь 1 раз в сутки. Выбор препарата основывается на активности in vitro. При бактериемии следует рассмотреть вопрос о добавлении аминогликозида. Продолжительность курса лечения при легком и среднетяжелом течении составляет 7 дней. При наличии бактериемии не менее 2 недель. При синдроме обезвоживания должна проводиться регидратация.
Профилактика. Профилактика традиционна для инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.
Прогноз. Как правило, прогноз благоприятный. У лиц со СПИдом при развитии генерализованных форм заболевания прогноз сомнительный.
Сальмонелез – острая зоонозная инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи.
Код по МКБ-10
В20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Эпидемиология. Заболевание вызывается двумя видами микроорганизма: S. enterica и S. bongori, принадлежащих к семейству Enterobacteriacea. Резервуар инфекции – больные животные и человек. Брюшной тиф практически не связан с иммуносупрессией, однако инфекции, вызываемые нетифозными видами сальмонелл, у больных СПИДом встречаются чаще и протекают тяжелее, что позволяет рассматривать сальмонелез, наряду с шигеллезом и стафилококковыми инфекциями в качестве оппортунистических заболеваний. Механизм передачи инфекции фекально-оральный, посредством загрязненных продуктов питания. Заболевание распространено повсеместно. Болезнь чаще регистрируется летом, у лиц, проживающих в крупных городах.
Этиология и патогенез. Сальмонеллы наиболее тропны к энтероцитам, на которых подвергаются адгезии и размножению. Основную роль в развитии заболевания принадлежит энтеротоксину, запускающему секреторную диарею.
Клиника. Как правило, болезнь протекает в гастроэнтеритической форме, но могут наблюдаться гастритический (наиболее легкий), гастроэнтероколитический варианты, генерализованные формы (септический и тифоподобный вариант). У пациентов в стадии СПИДа, вследствие иммунодефицита чаще развиваются генерализованные формы заболевания.
Лечение. Большинству пациентов с гастроэнтеритом, вызванным Salmonella, не назначают антибиотики, поскольку антибиотикотерапия может увеличить период носительства, кроме того, организм большинства пациентов самостоятельно справляется с инфекцией. Однако у больных СПИДом имеется высокий риск бактериемии, и большинство специалистов настаивают на применении антибиотиков.
Схема выбора. Легкое течение и количество лимфоцитов CD4 более 200/мкл: ципрофлоксацин 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки или 400 мг в/в 2 раза в сутки в течение 7–14 дней. При количестве лимфоцитов CD4 менее 200/мкл продолжительность курса лечения составляет 2–6 недель. При рецидивирующей септицемии необходимо продолжать лечение до 6 месяцев, применяя препарат, к которому возбудитель чувствителен in vitro по результатам тестов на чувствительность к антибиотикам. Столь же эффективны и другие фторхинолоны (моксифлоксацин и левофлоксацин).
Альтернативные схемы: триметоприм/сульфометаксазол (триметоприм 5–10 мг/кг/сут) в/в или триметоприм/сульфометаксазол 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки более 2 недель (при условии чувствительности к препарату) или цефтриаксон 1–2 г/сут в/в (рекомендации по продолжительности курса лечения см. выше).
Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических норм.
Прогноз. При развитии осложнений (дегидратационный шок, инфекционно-токсический шок, нарушение кровообращения, септические осложнения), прогноз может быть неблагоприятным. Общая летальность при сальмонеллезе составляет 0,2–0,6 %.
Шигеллез (бактериальная дизентерия) – острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи.
Код по МКБ-10
В20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Эпидемиология. Единственным источником возбудителя является человек, страдающий стертой, манифестной формой заболевания или бактерионоситель. Шигеллез является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в развивающихся странах. Ежегодно в мире регистрируется 165 млн. случаев заболеваемости шигеллезом и 1 млн. смертей. ВИЧ-инфекция увеличивает риск заболеваемости и осложнений шигеллеза, что дает основание рассматривать его, в ряде случаев, в качестве оппортунистической инфекции.
Этиология и патогенез. Шигеллез вызывается микроорганизмами, принадлежащими к микроорганизмам рода Shhigella, насчитывающим 4 вида. Палочка Григорьева – Шиги образует экзотоксин, остальные виды содержат только термолабильный эндотоксин. Соответственно, наибольшей вирулентностью обладают микроорганизмы, продуцирующие экзотоксин.
Клиника. Для пациентов с иммунодефицитом характерно тяжелое течение заболевания по типу гастроэнтероколитического варианта. Клиническая картина во многом зависит от вида возбудителя. При дизентерии, вызванной палочкой Григорьева-Шиги или Флекснера, наблюдается тяжелое течение колита. Существование иммунодефицита предрасполагает к развитию таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, генерализация инфекции и развитие сепсиса, гемолитико-уремический синдром, дегидратационный шок.
Диагностика. Ректороманоскопия выявляет картину катарального или язвенного колита. При бактериологическом исследовании кала обнаруживают шигеллы. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллезе Григорьева-Шиги. Диагноз может быть подтвержден серологическими методами исследования.
Лечение. Кроме традиционных диетических рекомендаций, больным с легкой формой дизентерии назначается фуразолидон в дозе 0,1 г в сутки. При среднетяжелом течении заболевания назначают фторхинолоновые препараты (офлоксацин 0,2–0,4 г/сут или ципрофлоксацин в дозе 0,25–0,5 г/сут). При тяжелом течении заболевания назначаются двойные дозы фторхинолонов или сочетании фторхинолоновых препаратов с цефалоспоринами. Для лечения шигеллеза Григорьева-Шиги применяют ампициллин или налидиксовую кислоту. При шигеллезе Флекснера возможно применение поливалентного дизентерийного бактериофага. При дизентерии средней тяжести антимикробные препараты назначают на 3–4 дня, а при тяжелой – на 5–6 дней. Кроме антимикробных препаратов, используются средства патогенетической терапии (регидратация, пребиотики, пробиотики).
Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических норм.
Прогноз. При дизентерии Григорьева-Шиги и Флексенера прогноз серьезный. Прогноз заболевания значительно ухудшается при наличии осложнений и СПИДа.
Staphilococcus aureus-ассоциированные поражения кишечника – заболевания, индуцированные S. aureus, нередко рассматриваются в качестве оппортунистических, что объясняется их связью с иммунодефицитом и госпитализацией в стационар.
Код по МКБ-10
В20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Эпидемиология. Наличие ВИЧ-инфекции у госпитальных больных увеличивает риск развития бактериемии, связанной с золотистым стафилококком в 16 раз. Boyce J.M. et al. (2005) в своих исследованиях показали равное участие S. aureus и C. difficile в развитии нозокомиальной антибиотико-ассоциированной диареи. Приведенные данные не являются общепризнанными, и существенные различия в частоте индукции антибиотико-ассоциированной диареи различными видами бактерий объясняется использованием различных антибиотиков. Так, например, линкомицин и клиндамицин эффективно подавляют S. aureus, но имеют ограниченную активность против C. difficile, а метронидазол имеет высокую степень активности против C. difficile, но мало активен в отношении S. aureus.
Этиология и патогенез. Золотистые стафилококки продуцируют различные экзотоксины, основным из которых является токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Заражение происходит посредством попадания пищи, загрязненной бактериями и продуктами их жизнедеятельности в организм человека. Существует мнение, что стафилокококковый энтероколит может развиваться при лечении антибиотиками и обусловливать высокую заболеваемость антибиотико-ассоциированной диареей. ВИЧ-инфекция является фактором риска стафилококковой бактериемии, энтероколита и более тяжелого течения токсикоинфекции. В большинстве случаев стафилокококковая бактериемия у ВИЧ-инфицированных ассоциируется с длительным периодом использования центрального венозного катетера.
Клиника. Золотистые стафилококки индуцируют широкий спектр желудочно-кишечных заболеваний, начиная от пищевых отравлений до энтероколита. Клиническая картина поражения может протекать по типу дизентерии, воспалительных заболевания кишечника или же в виде C. difficile-ассоциированного колита.
Диагностика. Бактериологическое исследование образцов биологического материала, взятого от больного человека. Выделенную культуру исследуют на наличие коагулазы (коагулазный тест), на способность к ферментативному расщеплению маннита, на способность синтезировать термостабильную ДНКазу, агглютинировать сенсибилизированные эритроциты барана; проводят фагоцитирование выделенного штамма. Для экспресс-диагностики применяют реакцию латекс-агглютинации. Выделенные штаммы обязательно исследуют на чувствительность антибиотикам.
Лечение. При верификации стафилококкового энтероколита требуется назначение ванкомицина. Могут также использоваться защищенные ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота), рифампицин, фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Возможно использование стафилококкового бактериофага – по 20 мл в клизме один раз в день в течение 3–4 дней, проводится иммунотерапия антистафилококковым иммуноглобулином.
Профилактика. Профилактика вторичных стафилококковых поражений кишечника соответствует таковой при Clostridium difficile – ассоциированной диареи.
Прогноз. При развитии инфекционно-токсического шока заболевание может закончиться летально. При возникновении стафилококкового колита существует риск кишечных осложнений в виде перфорации, токсического мегаколона, перитонита.
Clostridium difficile – ассоциированная диарея – заболевание, проявляющееся в нескольких клинических формах: диарея без колита, колит без псевдомембран, псевдомембранозный колит, фульминантный колит.
Код по МКБ-10
В20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Эпидемиология. У 36–54 % ВИЧ-инфицированных причиной острой диареи выступает C. difficile. C. difficile принадлежит ведущая роль среди этиологических факторов острой диареи у пациентов с ВИЧ. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости и смертности пациентов, вследствие острой диареи, ассоциированной с C. difficile. При этом частота встречаемости и смертность от диареи, ассоциированной с C.difficile, увеличилась в несколько раз. Носительство C. difficile в популяции может достигать 3–8 %.
Этиология и патогенез. C. difficile является нозокомиальной инфекцией, так как подавляющее число случаев заболеваемости связаны с внутригоспитальным инфицированием (до 22,5 случаев на 1000 выписанных больных). Инфицирование может происходить как эндогенным, так и эндогенным путем. Обычно пациенты с острой диареей, ассоциированной с C. difficile, в течение двух недель, перед возникновением первых симптомов заболевания получают антибактериальные препараты. Риск возникновения C. difficile-ассоциированной диареи зависит от класса применяемого антибиотика. Так, лечение ампицилиином сопровождается диареей в 5–10 % случаев, амоксициллином-клавуланатом – в 10–25 % случаев, цефексимом – до 15–20 %, в то время как лечение другими цефалоспоринами, фторхинолонами, макролидами и тетрациклинами приводит к развитию диареи лишь в 2–5 % случаев. Диарея, ассоциированная C. difficile, не развивается на фоне или вскоре после приема антиретровирусных, противовирусных, противогрибковых препаратов, сульфоновых препаратов (дапсон) и изониазида. C. difficile-ассоциированная диарея может возникать при любом количестве лимфоцитов CD4, хотя при низком количестве CD4-лимфоцитов риск ее возникновения возрастает. При этом наблюдается более тяжелое течение заболевания. Однако высокая частота развития C. difficile-ассоциированной диареи может быть связана с частым применением антибиотикотерапии в данной группе пациентов. Тяжесть C. difficile-ассоциированной диареи зависит также от штамма микроорганизма. Так, тяжелое течение заболевания, плохо поддающееся стандартному лечению, как правило, вызывает штамм NAP-1, продуцирующий большое количество токсина А и токсина В.
Клиника. Клиническая симптоматика C. difficile-ассоциированной диареи и колита характеризуется профузной, с примесью слизи, зловонной диареи, сочетающейся со схваткообразными болями в животе и тенезмами, а также тошнота, рвота, дегидратация, субфебрильная или фебрильная лихорадка. Живот, как правило, мягкий, но имеется локальная чувствительность при пальпации ободочной кишки, чаще в нисходящем отделе, усилены кишечные шумы. В особо тяжелых случаях может возникать токсический мегаколон, сопровождающийся клинической симптоматикой динамической кишечной непроходимости. При этом появляется задержка стула, газов, симптомы раздражения брюшины, образуется выпот в брюшной полости, малом тазу, гиповолемия. Развитие токсического мегаколона, лейкемоидных реакций, инфекционно-токсического шока и почечной недостаточности у пациентов с C. difficile-ассоциированной диареей ассоциируется со штаммом NAP-1. Важной особенностью клинического течения C. difficile-ассоциированной диареи и колита является рецидивирующий характер течения заболевания. Количество рецидивов может достигать 5–6 эпизодов, развивающихся через 1–4 недели после полного купирования симптомов. У пациентов с выраженным иммунодефицитом возможно развитие внекишечных осложнений (абсцесс печени, селезенки, остеомиелит), связанных с генерали- зацией процесса.
Диагностика. Обнаружение токсинов C. difficile в кале: исследование цитопатического эффекта в культуре клеток (золотой стандарт) или ИФА (применяется наиболее часто, однако чувствительность метода составляет только 60–90 %). Используется также бактериологическое исследование.
Лечение. Всем пациентам необходимо отменить лечение антибиотиком, вызвавшим диарею, не назначать антиперистальтические средства (лоперамид или наркотики) и препараты из «большой тройки» (фторхинолоны, клиндамицин и беталактамы широкого спектра действия).
– Легкое и среднетяжелое течение (водянистая диарея до 15 раз в сутки, умеренная боль в животе, лихорадка до 38 °С, умеренная дегидратация и лейкоцитоз) метронидазол внутрь 500 мг×3 раза в сутки в течение 10–14 дней.
– Тяжелое течение (лейкоциты не менее 15 000/мкл, лихорадка более 38 °С, тяжелая дегидратация, увеличение креатинина, не менее чем в 1,5 раза от исходного значения) ванкомицин внутрь 125 мг 4 раза в сутки в течение 10–14 дней.
– При тяжелом и осложненном течение (инфекция C. difficile, осложненная кишечной непроходимостью, артериальной гипотензией, токсическим мегаколоном, лейкемоидной реакцией, почечной недостаточностью, а также при наличии показаний к госпитализациив отделение интенсивной терапии) назначается ванкомицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки; при кишечной непроходимости ванкомицин вводится через назогастральный зонд или в прямую кишку с помощью клизмы с физраствором в сочетании с метронидазолом в/в в дозе 500–750 мг 3 раза в сутки. Необходимо рассмотреть вопрос о применении в/в иммуноглобулина и колэктомии.
– Рецидивирующее течение: ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10–14 дней, затем 125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 125 мг раз в сутки в течение 7 дней, затем 125 мг каждые 2–3 дня в течение 2–8 недель.
– Меры инфекционного контроля. В отношении пациентов с диареей, вызванной C. difficile, находящихся в больницах и других учреждениях (временного или постоянного пребывания), должны быть приняты меры инфекционного контроля для предупреждения распространения инфекции. Это:
1) пребывание в одноместной палате (комнате) с санузлом до прекращения диареи (или выделение отдельных многоместных палат для таких больных);
2) применение барьерных методов по предотвращению распространения инфекции;
3) соблюдение гигиены рук (мытье рук теплой водой с мылом);
4) периодическая обработка палат (комнат) раствором хозяйственного отбеливателя, разведенным в 10 раз;
5) контроль за применением антибиотиков.
Профилактика. Профилактика C. difficile-ассоциированной диареи сводится к методам профилактики экзогенного инфицирования, профилактическом приеме средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника. У ВИЧ-инфицированных целесообразным является назначение антибактериальных препаратов, обладающих наименьшей триггерной активностью в плане размножения C. difficile.
Прогноз. Обыкновенно лихорадка исчезает у пациентов с Clostridium difficile-ассоциированной диареей в течение суток, а диарея прекращается в среднем через 5 дней. При отсутствии клинических признаков токсического мегаколона, практически все пациенты отвечают на проводимое лечение. У 20–25 % пациентов через 3–14 дней после прекращения терапии возникает рецидив заболевания. Неблагоприятными прогностическими факторами служат лейкемоидные реакции, кишечная непроходимость, псевдомембранозный колит и почечная недостаточность. У ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа прогноз заболевания очень серьезный. У 75,5 % ВИЧ-инфицированных C.difficile-ассоциированная диарея заканчивается летально.
Вирусные поражения кишечника у пациентов с ВИЧ-инфекцией. У ВИЧ-ин- фицированных значительно чаще, чем в среднем в популяции определяются кишечные вирусы. Так, кишечные вирусы обнаруживаются у 16,13 % пациентов с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 менее 200/мкл. Достоверная связь диарейного синдрома у ВИЧ-инфицированных обнаруживается только с пикорновирусной инфекцией, определяемой у 14,63 % ВИЧ-инфицированных с диареей. Астровирусы, тонкокишечные аденовирусы и ротавирусы не показали ассоциативной связи между развитием диарейного синдрома и ВИЧ-инфекцией. В других исследованиях ассоциативной связи между развитием диареи у ВИЧ-инфицированных, аденовирусной или ротавирусной инфекцией также не обнаруживалось. В Австралии у ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов определена взаимосвязь между возникновением диарейного синдрома с аденовирусной и ротавирусной инфекцией; также выявлена зависимость диарейного синдрома с аденовирусной и ротавирусной инфекцией у ВИЧ-инфекцированных – жителей Перу.
В семейство пикорнави́русов (лат. Picornaviridae, от pico – маленький и rna – РНК) входит род энтеровирусов, наиболее часто служащих причиной диарейного синдрома у ВИЧ-инфицированных лиц.
Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – большая группа антропонозных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами Коксаки и ECHO, характеризующиеся полиморфизмом клинической симптоматики.
Код по МКБ-10
В20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
Эпидемиология. Заболеваемость энтеровирусными инфекциями в РФ составляет 7,02 на 100 тысяч населения, среди них 90 % заболевших дети до 17 лет. Риск заболеваемости возрастает у лиц с иммунодефицитами.
Этиология и патогенез. Возбудители энтеровирусных инфекций – кишечные вирусы, размножающиеся в эпителии кишечника и выделяющиеся в окружающую среду с фекалиями. Энтеровирусные инфекции относятся к группе антропонозов. Существование энтровирусов в природе обусловлено наличием двух основных резервуаров – человека, у которого происходит размножение и накопление вируса, и внешней среды (вода, почва, пищевые продукты), в которой они способны выживать благодаря высокой устойчивости. Риск возникновения вспышек значительно возрастает при возможном загрязнении продуктов питания и воды фекалиями, зараженного энтеровирусами человека. Описывается вертикальный путь передачи энтеровирусных инфекций при наличии у женщины персистентной формы энтеровирусной инфекции. Кроме фекально-орального возможен воздушно-капельный механизм передачи инфекции. Чаще болеют дети и молодые люди. Характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет после перенесенного заболевания достаточно продолжительный (до нескольких лет). Вирус тропен к слизистым оболочкам верхних дыхательных путей, ЖКТ, нервной ткани, мышцам, различным эпителиальным клеткам, что предопределяет многообразие клинических форм инфекции.
Клиника. Кишечная (гастроэнтеритическая) форма или энтеровирусная диарея является частым проявлениям инфекции у ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа. Данная форма заболевания сопровождается водянистой диареей до 5–10 раз в сутки, болями в животе, метеоризмом, многократной рвотой, анорексией; возможна болезненность при пальпации живота. Симптомы интоксикации умеренные. Обезвоживание не характерно. Иногда отмечается гепатоспленомегалия, признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей. Наибольшую опасность энтеровирусные инфекции представляют для иммуносупрессивных лиц: больных со злокачественными заболеваниями крови, новорожденных, лиц после трансплантации костного мозга, ВИЧ-инфицированных больных.
Диагностика. Диагноз устанавливается при помощи серологических методов. Анализу подвергаются фекалии, спинномозговая жидкость, кровь, носоглоточная слизь. Диагностическим критерием служит нарастание титра антител в 4 и более раз. Наиболее эффективен метод ПЦР.
Профилактика. Специфических мер профилактики не существует.
Прогноз. В большинстве случае диспепсический синдром купируется самостоятельно в течение 3–14 дней. Прогноз ухудшается при СПИДе и поражении ЦНС (вирусный энцефалит, менингит).
Цитомегаловирусная инфекция – ЦМВ-инфекция, вызываемая возбудителем из группы бета-герпесвирусов, для которого основными клетками-мишенями в организме человека, нередко трансформирующимися при его репликации в цитомегалические, являются моноциты, макрофаги, гранулоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки, фибробласты, гладкомышечные клетки. ЦМВ-инфекция характеризуется многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов, в том числе, кишечника.
Код по МКБ-10
В20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.
Эпидемиология. Благодаря большому числу источников инфекции, множеству путей и факторов передачи ЦМВ-инфекция чрезвычайно широко распространена среди людей. Во многих районах мира 90–100 % детей заражаются уже в возрасте до 5 лет. Установлено, что условиями, обеспечивающими заражение, являются низкий уровень жизни, гигиенических навыков и скученность населения.
Этиология и патогенез. ЦМВ-инфекция связана с ЦМВ-крупным ДНК-содержащим герпесвирусом человека пятого типа (ВГЧ-5), принадлежащего к роду Cytomegalovirus, подсемейству Beta herpesvirinae, семейству Herpesviridae.
Как и все остальные герпесвирусы, ЦМВ, внедрившись в организм, на протяжении всей жизни человека способен существовать в двух состояниях – латентном, периодически сменяющимся реактивацией с возможностью его выделения из организма с любыми биологическими жидкостями.
Основные клетки-мишени вируса – моноциты и макрофаги, эпителиальные и эндотелиальные клетки, фибробласты, гранулоциты, клетки гладких мышц. Активная репродукция ЦМВ происходит только в дифференцированных макрофагах, а в моноцитах вирус лишь персистирует. Латентный вирус при дифференцировке моноцитов может реактивироваться, возможно инфицирование клеток-предшественников костного мозга в период виремии и тромбоцитов. При тяжелой иммуносупрессии развиваются генерализованные формы инфекции с нередким неблагоприятным исходом. ЦМВ также сам способен снижать уровень клеточного иммунитета.
ЦМВ способен поражать любой отдел ЖКТ. Манифестация заболевания возникает у 11,4–20 % больных, в условиях значительного иммунодефицита при снижении CD4 менее 50/мкл, что наблюдается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Клиника. Несмотря на то, что ЦМВ может поражать и тонкую и толстую кишку, ЦМВ-колит встречается чаще энтерита. Манифестация ЦМВ-инфекции в ЖКТ характеризуется возникновением эрозий и язв. Поражение кишечника проявляется лихорадкой, потерей массы тела, болями в животе, диареей и кровотечением. Возможно развитие кишечных осложнений в виде профузного кровотечения или перфорации стенки кишки.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании результатов эндоскопического исследования, при котором обнаруживаются крупные неглубокие язвы слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптата слизистой выявляются типичные внутриядерные и цитоплазматические включения, а также воспалительная реакция по краю язвы. Обнаружения ЦМВ в крови или в биоптатах ЖКТ при помощи посевов или ПЦР недостаточно для постановки диагноза, поскольку у многих пациентов с виремией или наличием ЦМВ в тканях признаки заболевания отсутствуют. Анализ на антитела к ЦМВ также бесполезен за исключением случаев, когда отсутствие антител класса IgG к ЦМВ ставит под сомнение наличие у пациента ЦМВ-инфекции.
Лечение
Схемы выбора
– Валганцикловир 900 мг×2 раза в сутки внутрь во время еды в течение 3–4 недель (если проявления заболевания не препятствуют пероральному приему препарата).
– Ганцикловир 5 мг/кг×2 раза в сутки в течение 3–4 недель.
– Фоскарнет 60 мг/кг в/в каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 3–4 недель.
Показанием к назначению поддерживающей терапии служит развитие рецидива заболевания во время или после окончания курса лечения.
Профилактика. Определение серологического ЦМВ-статуса пациентов с иммунодефитами требуется для выявления серонегативных лиц, имеющих высокий риск развития генерализованных форм ЦМВ-инфекции при первичном заражении.
Прогноз. ЦМВ-инфекция имеет сомнительный прогноз у пациентов со СПИдом при наличии поражения жизненно-важных органов (легкие, ЦНС).