Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Осадчук А М, Давыдкин И Л, Гриценко Т А, Язенок Н С, Куртов И В,

1.6. Поражение кишечника при первичных иммунодефицитах

Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) – относятся к группе тяжелых, генетически детерминированных заболеваний, вызванных нарушением одного или нескольких иммунных механизмов защиты. В большинстве случаев клинические признаки появляются в раннем детском возрасте и заключаются в повышенной склонности к инфекционным заболеваниям. Нарушение основной функции иммунной системы – распознавание своего и чужого сопровождается не только частыми инфекционными заболеваниями, но и развитием аутоиммунных болезней, опухолевой и аллергической патологии. Поражение кишечника, сопровождающееся диарейным синдромом, является важным клиническим проявлением групп ПИДС, как с дефектами гуморального, так и клеточного звена иммунитета. Дефекты с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета составляют около 70 % всех первичных ПИДС и включают такие состояния, как общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), агаммаглобулинемия, селективный дефицит субклассов IgG, селективный дефицит IgA, иммунодефицит с гипер-IgM-синдромом, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, а также некоторые другие (редкие) состояния. Наиболее часто регистрируются общая вариабельная гипогаммаглобулинемия и селективный дефицит IgA. Дефицит клеточного иммунитета – от 5 до 10 % общего числа первичных иммунодефицитов представлен хроническим слизисто-кожным кандидозом (дефицит ответа Т-клеток на антиген Candida albicans) и синдромом Ди Джорджи (гипо-, аплазия тимуса) – нарушение развития тимуса, щитовидной и паращитовидных желез в эмбриональном периоде.

Код по МКБ-10

D50-D89 – Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

Эпидемиология. В настоящее время описано 100 форм ПИДС. Их средняя распространенность составляет 1 случай на 10 000 населения.

Клиника. Для ПИДС с нарушениями гуморального и клеточного звена иммунитета и комбинированными дефектами характерным являются повторные, длительно текущие бронхолегочные инфекции, гнойничковые заболевания кожи, кишечные и системные инфекции.

Для дефектов гуморального звена иммунитета характерными клиническими проявлениями являются повторные, длительно текущие бронхолегочные инфекции, а также кишечные инфекции с диарейным синдромом, инфекции кожи, системные инфекции. Инфекционные осложнения возникают спустя 6–12 мес. после рождения и совпадают с окончательным выведением материнского IgG. Наиболее часто в развитии инфекционного процесса участвуют инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), Pseudomonas aeruginosa, Campilobacter spp., Pneumocystis carnii, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma pneumoniae.

При ОВИН наблюдается очень высокая частота развития различных лимфоретикулярных злокачественных новообразований и злокачественных опухолей ЖКТ. ОВИН характеризуется спленомегалией, диффузной лимфаденопатией. Встречаются неказеозные гранулемы, напоминающие таковые при саркоидозе. Нередко обнаруживаются аутоиммунные заболевания (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, аутоиммунный тиреоидит). ОВИН часто ассоциируется с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, экссудативной энтеропатией, вторичной дисахаридазной недостаточностью, гипогаммаглобулинемической целиакией.

Больные с дефектами клеточного звена и комбинированными дефектами иммунитета подвержены оппортунистическим инфекциям, вызванными простейшими и вирусами. Для таких пациентов характерно развитие затяжной прогрессирующей пневмонии, вызванной цитомегаловирусом (ЦМВ), пневмоцистами или вирусом парагриппа 3 типа. Нарушение функции Т-лимфоцитов сопровождается также изменением специфичности гуморального ответа. В связи с этим для пациентов с патологией клеточного звена иммунитета характерно развитие инфекционных заболеваний, характерных для дефектов гуморального звена иммунитета. Также для большинства комбинированных ПИДС, кроме инфекционных осложнений, свойственно развитие аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, гломерулонефрит, склерозирующий холангит, цитопении, воспалительные заболевания кишечника). Пациенты с комбинированными ПИДС подвержены онкологическим заболеваниям, особенно лимфоретикулярного происхождения. Наиболее тяжелым заболеванием этой группы считается тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность, проявляющаяся нарушением созревания Т-лимфоцитов с полным отсутствием их функции. Для данного заболевания характерным является задержка физического развития, хроническая диарея, тяжелая молочница, грибковые поражения кожи, пневмоцистные, вирусные, бактериальные пневмонии, сепсис, туберкулезная инфекция (табл. 3).

Диагностика. В диагностике вероятного первичного иммунодефицитного состояния помогают признаки, разработанные Европейским обществом иммунодефицитных заболеваний (ESID) и Панамериаканской группы по иммунодефицитным состояниям (PAGID):

♦ частые заболевания верхних дыхательных путей: дошкольники: 9 и более раз в год; школьники: 5–6 и более раз; взрослые: 3–4 и более раз;

♦ более 2 синуситов в год;

♦ более 2 пневмоний в год;

♦ повторные тяжелые кожные гнойные процессы;

♦ упорная молочница у детей старше 1 года;

♦ отсутствие эффекта при длительном амбулаторном лечении;

♦ более 2 тяжелых инфекционных процессов (сепсис, остеомиелит, менингит и др.);

♦ оппортунистические инфекции (Pneumocystis carinii и др.);

♦ повторные поносы;

♦ наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте с предшествующей клиникой инфекционных заболеваний или выявленного иммунодефицитного состояния.

Лечение. Терапевтическая тактика при ПИДС включает: коррекцию имеющегося иммунологического дефекта; профилактику и/или адекватное лечение инфекционных проявлений; раннюю верификацию и терапию неинфекционных проявлений; социальную адаптацию детей с ПИДС.

Коррекция имеющегося иммунологического дефекта осуществляется с помощью генной терапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Успешная генная терапия проведена только при тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности, вызванной дефектом общей γ-цепи. Метод трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является терапией выбора при многих наследственных дефектах иммунной системы. Метод трансплантации гемопоэтических клеток весьма эффективен при комбинированных дефектах (тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность, дефекты II класса главного комплекса гистосовместимости, ретикулярная дисгенезия, синдром Вискотта-Олдрича, гипер-IgM-синдром), дефектах системы фагоцитоза (хроническая гранулематозная болезнь, дефект адгезии лейкоцитов, синдром Чедиака-Хигаси, синдром Грисцелли) и при ряде других ПИДС.

Профилактика. Своевременная верификация и лечение инфекционных осложнений, проводимое путем назначения заместительной терапии препаратами иммуноглобулина. Заместительная терапия препаратами иммуноглобулина осуществляется пожизненно или до проведения трансплантации гемопоэтических клеток. После установления диагноза проводится курс насыщения IgG-содержащими препаратами для внутривенного введения. Для этого IgG-содержащие препараты вводятся внутривенно в дозе 1–1,5 г/кг, разделенной на несколько введений. Далее проводится поддерживающая терапия и препарат вводится в дозе 0,4 г/кг 1 раз в 3–4 нед.

Таблица 3

Основные клинические проявления, возбудителя и лечебная тактика при ПИДС измен. по Щербина А.Ю. и соавт. (2010)

Профилактическое назначение антибактериальных и противогрибковых препаратов показано при дефектах системы фагоцитоза и при комбинированных дефектах иммунитета.

При дефектах гуморального звена иммунитета профилактическое лечение антибиотиками выполняется в следующих случаях:

– при наличии очага хронической инфекции;

– частых эпизодах острых инфекций;

– персистенции высевов патогенной микрофлоры.

В целях профилактики инфекционных заболеваний, как правило, назначают ципрофлоксацин, бисептол, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны. При лечении инфекционных осложнений назначаются максимальные дозы антимикробных или противогрибковых препаратов, не менее чем на 2 недели.

При комбинированных дефектах иммунитета при проведении заместительной терапии необходимо переливание препаратов крови. У пациентов с комбинированными дефектами иммунитета выполняется вакцинация против пневмококков, менингококков, гемофильной палочки. В целях профилактики развития инфекционных заболеваний следует максимально ограничивать сроки госпитализации пациентов с иммунодефицитами.

Раннее выявление и лечение аутоиммунных и опухолевых заболеваний.

Прогноз. При ОВИН и комбинированных дефектах иммунитета прогноз часто неблагоприятный, что связано с частым развитием тяжелых инфекционных заболеваний, аутоиммунной и опухолевой патологии, даже несмотря на проводимую заместительную терапию иммуноглобулинами и препаратами крови. Прогноз при селективном дефиците иммуноглобулинов, как правило, благоприятный. При тяжелых формах иммунодефицита прогноз может быть улучшен при проведении трансплантации костного мозга от HLA-совместимых доноров.

Особенности поражения кишечника при вторичных иммунодефицитах подробно рассмотрены во 2 главе руководства.