Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии.
Николаев Н. А.,
2.2. Рекомендации по лечению больных ГБ: на перекрёстке времён и мнений
Приоритетным направлением оптимизации и стандартизации в медицинской практике стали разработка и периодическое обновление клинических рекомендаций по вопросам диагностики, профилактики и лечения различных заболеваний, принимаемые международными и национальными объединениями специалистов в определенной области медицины. Наиболее значимыми документами, определяющими стратегию и тактику борьбы с артериальной гипертензией, на протяжении более двух десятков лет были доклады комитета экспертов США, документы, подготовленные специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по изучению гипертензии (МОАГ) [8].
Основными целями создания клинических рекомендаций в области гипертензиологии заявлены: уменьшение различий в методах и стандартах оказания медицинской помощи; улучшение качества медицинской помощи; снижение стоимости лечения; повышение экономической эффективности медицинской помощи; повышение квалификации медицинских работников; утверждение принципов доказательной медицины [143, 160, 182].
Однако, несмотря на очевидные достоинства клинических рекомендаций, существуют проблемы их практического внедрения, связанные как с содержательной частью документов, так и с доведением их до врачей и с восприятием врачами предлагаемых рекомендаций. Среди этих проблем можно выделить недостаточную специфичность рекомендаций, для их использования во всех клинических ситуациях; недостаток неоспоримых научных доказательств в пользу многих положений, содержащихся в рекомендациях; неадекватный учёт предпочтений пациентов; отсутствие единой методологии подготовки клинических рекомендаций; отсутствие профессионального консенсуса по вопросу о внедрении клинических рекомендаций при значительных расходах на их разработку и внедрение; восприятие клинических рекомендаций некоторыми врачами как угрозу своей свободе принимать самостоятельные решения. Как следствие, остается неизвестной истинная эффективность внедрения этих рекомендаций в клиническую практику [8].
При этом эксперты отдают себе отчет, что подготовить общие рекомендации по лечению любого заболевания значительно проще, чем иметь дело с конкретным пациентом, поэтому подчеркивают, что рекомендации не должны ограничивать индивидуальный подход к пациенту [114, 157]. А единые подходы к основаниям для назначения комбинированной антигипертензивной терапии у различных организаций, научно-исследовательских коллективов и отдельных исследователей до сих пор не выработаны.
Так авторы наиболее известных Европейских рекомендаций Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологии по профилактике и лечению артериальной гипертензии (ESH/ESC 2003) считали, что выбор для начальной терапии одного антигипертензивного средства в адекватной дозе или комбинации двух, а иногда и большего числа препаратов должен основываться на цифрах исходного АД, наличии или отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и других осложнений [98, 159]. Согласно Американским рекомендациям Национального института сердца, легких и крови Национального института здоровья США (7 доклад Объединенного национального комитета по предотвращению, определению, оценке и лечению высокого артериального давления - JNC 7) этого же года, комбинация лекарственных средств, рекомендована для лечения больных ГБ начиная со 2 стадии собственно АГ и при наличии сопутствующих заболеваний и/или факторов риска [95, 212].
Интересно, что Европейские (2003) рекомендации были предложены как своеобразная альтернатива Рекомендациям ВОЗ и Международного общества артериальной гипертонии (МОГ) 1999 [124], а необходимость их пересмотра была мотивирована тем, что рекомендации ВОЗ/МОАГ были разработаны в целом для населения мира, значительно различающегося по генетическим, экономическим, культурным и другим характеристикам, в то время, как население Европы по отношению к миру в целом представляет более гомогенную группу, для которой характерны большая частота сердечнососудистых заболеваний при большей реальной и потенциальной продолжительность жизни. Кроме того, Европейские рекомендации, делая акцент на своём преимущественно обучающем характере и индивидуализированном подходе к терапии, сохранили в качестве своей основы систему стратификации риска. Кроме того, авторы Европейских рекомендаций указывают, что хотя большие клинические исследования и метаанализы являются лучшими доказательствами, в отношении ряда аспектов лечения АГ при их составлении научные сведения черпались и из других источников [98].
В то же время Европейские эксперты не поддержали стадию "предгипертензии", введенную в Американские рекомендации, считая, что понятие "предгипертензия" равнозначно понятию "предболезнь" для здорового и может иметь негативные психологические последствия для человека, которому врач сообщает, что у него имеется патологическое состояние, но при этом он не должен получать никакого лечения [120]. При этом, согласно критериям JNC 7, стадия "предгипертензии" объединяет неоднородную группу лиц, требующих разного ведения. Например, пациент с АД 122/82 мм.рт.ст. без дополнительных факторов риска, в соответствии с данными доказательной медицины, не нуждается в фармакологических средствах, в то время как диабетику с семейным анамнезом ГБ лекарственную терапию следует назначать при АД, равном 120/80 мм.рт.cт. [7].
Первые Российские рекомендации, принятые в 2001 г., были разработаны на основе Доклада экспертов ВНОК по АГ (2000) [26]. Второй пересмотр Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), разработанных Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, был принят Национальным российским кардиологическим конгрессом в октябре 2004 г. [31].
Эта версия Российских рекомендаций в значительной мере опирается на Рекомендации ESH/ESC (2003). АГ в ней рассматривается как один из важнейших элементов системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска.
Классификации уровней АД в первой и второй российских версиях практически не отличаются друг от друга, за исключением того, что во второй версии, так же как и в Европейских рекомендациях 2003 г., исключено понятие "пограничная АГ". Во вторых отечественных рекомендациях произошли весьма существенные изменения в списке факторов риска, которые должны учитываться при оценке вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ (в него были включены такие новые позиции, как абдоминальное ожирение, уровень холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, С-реактивного белка). Важным отличием вторых национальных рекомендаций является то, что в них, как и в европейском документе, в систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД. Кроме того, во вторых национальных рекомендациях из таблицы, описывающей критерии стратификации риска, удалены понятия стадий ГБ. Однако в текстовой части подчеркивается, что в России по-прежнему придают большое значение определению стадии [10].
При лечении больных ГБ как вторая, так и первая версия национальных рекомендаций в качестве основной цели предполагают максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, при чём не только за счёт снижения АД до нормального уровня, но и корригируя все модифицируемые факторы риска и сопутствующие заболевания. В качестве целевого уровня по прежнему считалось АД ниже 140/90 мм рт. ст. Отличием является то, что во второй редакции рекомендаций подчеркнуто, что у пожилых больных достичь уровня систолического АД ниже 140 мм рт. ст. бывает достаточно трудно, а также то, что уровень АД ниже 110/70 мм рт. ст. не целесообразен. Как и ранее, основным показанием для проведения антигипертензивных мероприятий, в том числе и лекарственной терапии, является степень сердечно-сосудистого риска.
Во второй редакции рекомендаций появилось принципиально новое положение о наличии убедительных доказательств пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, вторая редакция рекомендаций предлагает два варианта начала терапии - низкодозовую терапию или сразу же комбинированную терапию в малых дозах. При этом количество препаратов в составе комбинированной терапии зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний [31].
Рекомендации второго пересмотра подчеркивают, что результаты многоцентровых рандомизированных исследований позволяют считать, что ни один из препаратов первых пяти классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД, а также в плане предупреждения развития инсульта и инфаркта миокарда. Тем не менее, ряд других исследований дает основание полагать, что в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие.
Летом 2007 г. на смену версии ESH/ESC 2003 вышли в свет очередные Рекомендации по лечению АГ, подготовленные совместно Европейским обществом по артериальной гипертензии и Европейским обществом кардиологов [157].
В новых рекомендациях окончательно упразднены такие классификационные понятия артериальной гипертензии, как «мягкая», «умеренная» и «тяжелая», и оставлена только степень (I, II или III). В новых рекомендациях продолжает отсутствовать понятие «предгипертония», вошедшее в рекомендации JNC-7 [96]. Содержащиеся в новой версии рекомендаций позиции отражают современные знания об АГ, в связи с чем четко обозначен их образовательный, но не "указующий", или "предписывающий", характер [22].
По сравнению с 2003 г., в рекомендациях ESH/ESC 2007 г. произошел ряд изменений оценки общего сердечно-сосудистого риска: добавлено понятие «пульсового АД»; ужесточены критерии дислипидемии; к факторам риска добавлены значения глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л и изменения в тесте толерантности к глюкозе; из факторов риска исключен С-реактивный белок; появилась понятие «скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте»; добавлен новый признак поражения органов-мишеней «индекс АД лодыжка-плечо» [11]. Указано, что на основании степени повышения АД, наличия факторов риска, субклинического поражения органов-мишеней, сахарного диабета и сердечно-сосудистого или почечного заболевания пациент может быть отнесен к группе незначимого, низкого, среднего, высокого или очень высокого риска. Кроме того, статус метаболического синдрома по значимости приравнен к сахарному диабету и наличию поражения органов-мишеней, а термин «ассоциированное клиническое состояние» заменен на «развившееся сердечно-сосудистое или почечной заболевание». Впервые указывается, что имеются основания рассматривать повышенную частоту сердечных сокращений как фактор риска, так как существует немало доказательств ее связи как с риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, так и со смертью от всех причин. [17].
В новых рекомендациях сохранены параметры среднесуточного АД, однако уточнены значения дневного (130-135/85 мм.рт.ст.) и ночного АД (120/70 мм.рт.ст.). В список обязательных методов обследования добавлен расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Гаулта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD).
Расширены подходы к началу антигипертензивной фармакотерапии. Решение о начале медикаментозной терапии основывается на оценке уровней САД и ДАД в комплексе с оценкой уровня общего сердечно-сосудистого риска. Лекарственная терапия должна быть немедленно начата у больных с АГ III степени, а также с АГ I-II степени с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском. У пациентов с АГ I-II степени и умеренным риском лекарственная терапия может быть отложена на несколько недель, а у больных АГ I степени без дополнительных факторов риска - на несколько месяцев. Однако если в течение определенного времени не удается добиться контроля АД, рекомендовано начать лекарственную терапию. У пациентов с высоким нормальным АД принятие решения о начале терапии определяется степенью сердечно-сосудистого риска. Пациентам с сопутствующими клиническими состояниями или СД рекомендуется начать лекарственную терапию, тогда как пациентам с другими факторами риска показаны интенсивные мероприятия по изменению образа жизни и контроль уровня АД. Однако врач и пациент могут принять решение о начале антигипертензивной терапии [43].
Вопросы выбора препаратов для лекарственной терапии в новых рекомендациях решены достаточно свободно. В частности, несмотря на то, что авторы ESH/ESC-2007 признают, что большинству пациентов необходимо назначение более чем одного препарата, они делают изящный вывод, что в этой связи нецелесообразно тратить силы на выбор класса лекарства для начала терапии, по этому все основные классы антигипертензивных средств (к ним отнесены тиазидные диуретики [в т. ч. хлорталидон и индапамид], бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина) подходят для начала и поддержания антигипертензивной терапии [157]. При этом выбор конкретного препарата или комбинации рекомендовано осуществлять с учетом следующих факторов: наличие благоприятного или неблагоприятного опыта использования данного класса лекарств у данного пациента; влияние препарата на сердечно-сосудистые факторы риска во взаимосвязи с профилем данного пациента; наличие у больного субклинического поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек или СД, при которых некоторые классы препаратов имеют преимущества перед другими; наличие других сопутствующих нарушений, которые могут ограничивать назначение определенных классов антигипертензивных препаратов; возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по другим показаниям; стоимость препаратов (для пациента или органов здравоохранения), но соображения стоимости не должны доминировать над эффективностью, переносимостью и протективными свойствами [43].
В новых рекомендациях обновлены комментарии к эффектам основных классов антигипертензивных средств. В частности, бета-адреноблокаторы остаются в ряду препаратов первого выбора, но с оговоркой: поскольку бетаадреноблокаторы способствуют увеличению массы тела, нежелательно влияют на липидный обмен и увеличивают риск новых случаев сахарного диабета [145, 158, 178], препаратам этой группы не следует отдавать предпочтение в случае сочетания ГБ с множественными факторами риска, включая метаболический синдром и его основные компоненты (абдоминальное ожирение, повышенный уровень глюкозы или нарушенная толерантность к глюкозе), когда риск развития сахарного диабета особенно велик [138, 146]. Бета-адреноблокаторы (за исключением обладающих вазодилатирующими свойствами карведилола и небиволола) теперь не следует комбинировать с диуретиками. Препараты этой группы противопоказаны при бронхиальной астме и атриовентрикулярной блокаде II-III степени, относительно противопоказаны при наличии заболеваний периферических артерий, метаболическом синдроме, нарушении толерантности к глюкозе и хронической обструктивной болезни легких, не рекомендованы спортсменам и физически активным лицам.
Рекомендации по назначению диуретиков существенно не изменились.
В группе блокаторов кальциевых каналов дигидропиридины теперь особо рекомендованы при наличии гипертрофии левого желудочка, а фенилалкиламины и бензотиазепины - при стенокардии, атеросклерозе сонных артерий и суправентрикулярной тахикардии. Абсолютным противопоказанием к назначению недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов является атривентрикулярная блокада II-III степени и ХСН; дигидропиридины имеют два относительных противопоказания - ХСН и тахиаритмии.
Применение ингибиторов АПФ в новых европейских рекомендациях мало чем отличается от предшествующих: они рекомендованы при ХСН, дисфункции левого желудочка, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической и недиабетической нефропатии, гипертрофии левого желудочка, атеросклерозе сонных артерий, протеинурии, микроальбуминурии, рецидивирующей фибрилляции предсердий, метаболическом синдроме, а противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий.
В рекомендациях ESH/ESC-2007 расширился список клинических ситуаций в пользу назначения блокаторов рецепторов ангиотензина: лечение ГБ у больных ХСН, с перенесённым инфарктом миокарда, при наличии диабетической нефропатии независимо от типа сахарного диабета, микроальбуминурии (независимо от ее причины), рецидивирующей фибрилляции предсердий.
Как и в рекомендациях ESH/ESC-2003, альфа2-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов не отнесены к препаратам первого ряда для лечения ГБ. Однако рекомендованы как средства для комбинированной терапии. Такое же место в рекомендациях занял принципиально новый класс антигипертензивных препаратов - прямые ингибиторы ренина, в лице его первого представителя алискирена (одобрен FDA в 2006 г., зарегистрирован в Европейском Союзе в 2007 г.), который продемонстрировал высокий антигипертензивный эффект и хорошую переносимость у больных ГБ (предполагается, что ренин помимо превращениz ангиотензиногена в ангиотензин-I оказывает самостоятельное воздействие на собственные рецепторы; за счет прямого взаимодействия с активным сайтом ренина алискирен уменьшает активность ренина плазмы крови, что принципиально отличает его от ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина [171]).
По сравнению с ESH/ESC-2003 принципиальных изменений в алгоритме выбора моно- или комбинированной терапии не произошло, однако более четко очерчены клинические ситуации для каждого из подходов: монотерапия может быть назначена пациентам с АГ I степени, низким или умеренным общим сердечно-сосудистым риском, при обычном целевом уровне АД; комбинированная терапия предпочтительна для начала лечения пациентов с АГ II-III степени или с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском (у больных с тремя или более факторами риска, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, поражением органов-мишеней, а также развившимся сердечно-сосудистым или почечным заболеванием). Из рациональных комбинаций помимо уже упоминавшейся комбинации бета-адреноблокатора с диуретиком, исключены комбинации бета-адреноблокатора с альфа-адреноблокатором и альфа-адреноблокатора с ингибитором АПФ [43].
В РФ пока действуют рекомендации ВНОК второго пересмотра (2004). Однако осенью 2008 г. российские рекомендации будут изменены с учетом новых данных, накопленных за последние три года.
В опубликованном проекте Российских рекомендаций 2008 года [50] во многом использован опыт рекомендаций ESH/ESC-2007. Так же, как и в ESH/ESC-2007 в проекте российских рекомендаций отсутствуют понятия о «мягкой», «умеренной» и «тяжелой» АГ, и «предгипертонии». Введены понятия норм для дневного и ночного уровней АД. Критерии сердечно-сосудистого риска приведены в соответствии с ESH/ESC-2007, однако сохранён термин «ассоциированные клинические состояния», а факторы риска больше не делятся на «основные» и «дополнительные». Значения общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов для диагностики дислипидемии приведены в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [15].
При оценке степени риска в проекте российских рекомендаций акцент сделан на Фрамингемскую модель, в отличие от европейской системы стратификации SCORE. Цели терапии и критерии начала лекарственной терапии соответствуют таковым в ESH/ESC-2007. В проекте российских рекомендаций подчёркнута необходимость постепенной нормализации АД, особенно у пожилых больных и лиц, перенёсших инфаркт миокарда. Монотерапия рекомендована пациентам с низким или средним риском, при незначительном повышении АД; комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с АГ 2-3 степени с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при этом низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Важным моментом проекта рекомендаций представляется указание, что для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме.
Как и в рекомендациях ESH/ESC-2007, в проекте рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и диуретики. В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии рекомендованы альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Рекомендации по назначению бета-адреноблокаторов и диуретиков совпадают с таковыми в рекомендациях ESH/ESC-2007. Из ингибиторов АПФ выделены благоприятные эффекты рамиприла [228] и периндоприла [188, 203], а эналаприл не рекомендован для постоянной терапии из-за необходимости назначения его 2 раза в сутки. Что же касается группы блокаторов рецепторов ангиотензина то, хотя за последние 4 года показания к их применению существенно расширились (к ранее имевшимся добавились такие позиции как ХСН, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, метаболический синдром и сахарный диабет), способность снижать частоту развития всех сердечно-сосудистых осложнений при отличной переносимости лечения была доказана только для телмисартана [177].
Подходы к комбинированной терапии в проекте российских рекомендаций соответствуют рекомендациям ESH/ESC-2007. К комбинациям нерациональным в российском проекте отнесены: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов, бета-адреноблокатор и недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, ингибитор АПФ и калийсберегающий диуретик, бета-адреноблокатор и препарат центрального действия. Вопрос комбинирования трех и более препаратов, по мнению авторов российского проекта, еще не достаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию антигипертензивных препаратов, однако у многих пациентов только с помощью трех и более компонентной антигипертензивной терапии можно достичь целевого уровня АД [63].
Из рекомендуемых комбинаций трех антигипертензивных препаратов авторы российского проекта приводят: ингибитор АПФ, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и бета-адренодлокатор; блокатор рецепторов ангиотензина, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и бета-адренодлокатор; ингибитор АПФ, блокатор кальциевых каналов и диуретик; блокатор рецепторов ангиотензина, блокатор кальциевых каналов и диуретик; ингибитор АПФ, диуретик и бета-адренодлокатор; блокатор рецепторов ангиотензина, диуретик и бета-адреноблокатор; дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, диуретик и бета-адреноблокатор.
В отдельный блок проекта российских рекомендаций вынесен вопрос партнёрства между врачом и пациентом. Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ должно стать повышение образовательного уровня пациентов. Врачу необходимо информировать больного о факторах и заболеваниях, сопутствующих ГБ, риске развития осложнений и рассказать о пользе медикаментозного и немедикаментозного лечения. Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. В начале лечения необходимо выяснить, каким методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной, и затем максимально их использовать. При выборе препарата для лекарственной терапии нужно учесть образ жизни пациента и постараться выбирать препараты, принимаемые 1 раз в сутки. Желательно рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД дома. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню [50].