Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Алексеенко С. Н., Дробот Е. В.,

Глава 9. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии. Экспертами Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в развитых, так и развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни (ОЖ).

ССЗ – ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57 %). Согласно данным официальной статистики около 40 % людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64года). Смертность мужчин трудоспособного возраста от ишемической болезни сердца (ИБС) в России выше, чем во Франции, более чем в 10раз, от мозгового инсульта (МИ) – в 6раз.

ССЗ – наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ

Структура смертности от ССЗ в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона и места проживания (в сельской местности смертность выше). Разброс в показателях смертности между субъектами РФ, возможно, обусловленразным социально-экономическим уровнем и доступностью ресурсов здравоохранения. Известно, что распространенность ССЗ и смертность от них выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и дохода). Это связано с большей распространенностью факторов риска (ФР) – курения, нездорового питания, избыточного потребления алкоголя, а также недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Женщины в России живут существенно дольше мужчин (разрыв составляет 12,5лет). Избыточная преждевременная смертность приводит к низкой ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения России. Показатели ОПЖ в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 10–14лет.

Проведение активной кардиоваскулярной профилактики в ежедневной клинической практике – важнейшее условие снижения смертности в стране, что обусловлено следующими причинами:

1.ССЗ, обусловленные атеросклерозом, начинаютразвиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, не получив надлежащей медицинской помощи.

2.Развитие ССЗ тесно связано с особенностями образа жизни (ОЖ) и факторами риска (ФР) – курением, нездоровым питанием, недостаточной физической активностью (ФА), избыточной массой тела (МТ), артериальной гипертонией (АГ), психосоциальными факторами (ПСФ) и рядом других.

3.Модификация ФР приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ.

4.Существующие методы лечения ССЗ (медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические) не приводят к полному излечению. Риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этих пациентов остается высоким.

ВПроекте Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принятого в первом чтении Государственной Думой Российской Федерации (РФ), профилактика определяется как «комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, включающих формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление заболеваний, причин и условий их возникновения и развития, а также на устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях».

Профилактика признана на сегодняшний день приоритетным элементом медицинской помощи.

Концепция ФР ССЗ как научная основа и ключевой элемент стратегии профилактики

Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями ОЖ и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорятьразвитие заболеваний.

Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: АГ (35,5 %), гиперхолестеринемия (23 %), курение (17,1 %), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), избыточная МТ (12,5 %), избыточное потребление алкоголя (11,9 %) и гиподинамия (9 %). Результаты крупномасштабных международных исследований (в частности, исследования INTERHEART) показали, что во всем мире, независимо от региона проживания, 9факторов оказывают определяющее влияние на рискразвития инфаркта миокарда (ИМ). Это 6ФР (повышающих рискразвития инфаркта миокарда – ИМ): дислипидемия, курение, АГ, абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет (СД), – и 3фактора антириска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная ФА. Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин, имеют АГ – 39,9 и 41,1 %, гиперхолестеринемию – 56,9 и 55,0 %, ожирение – 11,8 и 26,5 % (соответственно).

Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность ФР друг с другом и взаимопотенцирующее действие, их влияние на здоровье стали рассматривать не дихотомически, а суммарно. Была сформулирована общепризнанная на сегодняшний день концепция суммарного кардиоваскулярного риска.

Основная задача профилактических мероприятий – выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех имеющихся ФР), а также оздоровление ОЖ с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностьюразвития заболевания.

К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных) заболеваний, тесно связанных и обусловленных атеросклерозом, относятся:

●АГ;

●ИБС и ее осложнения (острый коронарный синдром (ОКС), ИМ);

●ЦВБ и их осложнения мозговые инсулты (МИ);

●поражения аорты (аневризмы стенки аорты);

●поражения периферических артерий;

●сердечная недостаточность (СН).

Эпидемиологические исследования показали, что нарушения спектра липидов плазмы крови, с повышением уровней ХС-ЛНП и ТГ (ХС-ЛОНП) и снижением ХС-ЛВП – дислипидемии или дислипопротеидемии (ДЛП), входят в число трех наиболее мощных ФР ССЗ. Вто же время накопленные к настоящему времени результаты многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований по немедикаментозной (оздоровление ОЖ) и медикаментозной (восновном с применением статинов) коррекции указанных выше ДЛП, проведенных в целях как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, показали возможность снижения частоты клинических осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности до 12–42 %.

Установлено, что атерогенными являются следующие ДЛП:

●гиперхолестеринемия или повышенный уровень ОХС, преимущественно за счет повышенного уровня ХС-ЛНП;

●сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией – комбинированная гиперлипидемия.

Факторы риска ССЗ

Артериальная гипертония (АГ) – важнейший ФР ССЗ, главным образом, определяющий высокую смертность в нашей стране. Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска, является определяющей, в силу своей высокой прогностической значимости и наиболее регулируемой переменной.

Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с ОЖ: неправильное питание, курение, недостаток ФА, психоэмоциональное перенапряжение. АГразвивается в 6раз чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную МТ.

Существуют два способа борьбы с высоким АД – немедикаментозный (коррекция ОЖ) и лекарственная терапия.

Курение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения 23 % смертей от ИБС обусловлено курением, сокращая продолжительность жизни курильщиков в возрасте 35–69лет, в среднем на 20лет. Внезапная смерть среди лиц, выкуривающих в течение дня пачку сигарет и больше, наблюдается в 5раз чаще, чем среди некурящих. Курильщики не только подвергают риску свою жизнь, но и жизнь окружающих (пассивное курение увеличивает риск ИБС на 25–30 %). Вдыхание сигаретного дыма негативно воздействует на факторы свёртывания, функции тромбоцитов и другие показатели, вовлечённые в процесс атеротромбоза. Кроме того, курение может непосредственно воздействовать на функционирование эндотелиальных клеток, снижая их способность продуцировать или выделять простациклин и, таким образом, изменять агрегацию тромбоцитов и сосудистый тонус. Уже через 6 недель соблюдения здорового образа жизни наступаютразительные перемены в здоровье, а среди бросивших курить риск возникновения ИБС значительно снижается и через 5лет становится таким же, как и у тех, кто никогда не курил.

Стратегия борьбы с курением сведена к следующим пунктам: необходимо систематически выявлять курильщиков при каждом удобном случае, следует определять степень привыкания и готовность человека к прекращению курения, всегда необходимо советовать – категорически отказаться от курения, необходимо способствовать прекращению курения, давая советы по изменению стиля жизни, никотинзаместительной терапии, его приверженности к назначенному лечению.

Сахарный диабет. При диабете ССЗ встречаются в 2–5раз чаще, чем у лиц без данной патологии. При этом высок рискразвития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69 % больных СД имеют дислипидемию, 80 % – АГ, 50–75 % – диастолическую дисфункцию, 12–22 % – хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Для выявления лиц с высоким риском СД необходиморазделить их на три категории:

1)общая популяция;

2)лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, артериальная гипертензия (АГ) или СД в семейном анамнезе);

3)пациенты с распространенными ССЗ.

Свысоким уровнем доказательности и огромным количеством исследований в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology – EASC and the European Association for the study of diabetes – EASD) представлены следующие факты: присутствует взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. Висследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8ммоль/л увеличивает рискразвития сердечно-сосудистой патологии в 2раза. При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2ч после еды (>11,1ммоль/л). Вто время как снижение этого показателя всего лишь на 2ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20–30 %. Аналогичное 12-летнее исследование, включавшее 95783человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8 % сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58раза.

Избыточная масса тела. Избыточная масса тела, особенно ожирение, повышает рискразвития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для определения наличия центрального ожирения можно судить по окружности талии и отношению окружности талии к окружности бедер. Риск ССЗ повышается у мужчин с окружностью талии больше 94см и особенно увеличивается при окружности больше 102см, у женщин – соответственно при окружности талии больше 80см и больше 88см. Отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 является более точным показателем центрального типа ожирения.

Наиболее распространенными причинами избыточного веса являются семейные факторы (они, отчасти, могут быть генетически обусловлены, но чаще отражают общие пищевые привычки), переедание, диету с высоким содержанием жиров и углеводов, а также недостаточная физическая активность. Избыточный вес ассоциируется с повышением общей и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в связи с повышенным АД, общего холестерина, сниженным «защитным» холестерином и повышенной вероятностью СД. Похудание рекомендуется больным с ожирением (ИМТ≥30кг/м2) и повышенным весом (ИМТ≥25 кг/м2, но<30кг/м2). Мужчинам с окружностью талии 94–102см и женщинам – 80–88см рекомендуется контролировать вес, мужчинам с окружностью талии свыше 102см и женщинам – свыше 88см рекомендуется снижение веса. Контроль калорийности пищи и регулярные физические упражнения – краеугольный камень удержания нормального веса. Похоже, что физическая активность улучшает метаболизм центрального жира еще до снижения веса.

Метаболический синдром (МС). МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и инсулинорезистентностью, которые вызываютразвитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также АГ. Распространенность МС в популяции составляет 20–40 %. Данный симптомокомплекс чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста. МС ассоциируется с субклиническим поражением органов-мишеней, что проявляется в снижении фильтрационной функции почек, микроальбуминурии, повышении жесткости артерий, гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), диастолической дисфункции, увеличенииразмеров полости ЛЖ, утолщении стенок сонных артерий. Наличие у пациента МС позволяет отнести его к группе высокого рискаразвития атеросклероза, ССО, а также СД II типа: риск ССО, ИБС, СД II типа составляет соответственно 34, 29, 62 % у мужчин и 16, 8, 47 % у женщин. Улиц с МС также выше сердечно-сосудистая смертность.

Критерии МС

Основной признак: центральный тип ожирения (ОТ>94см у мужчин и >80см у женщин).

Дополнительные критерии: АГ (АД>140/90ммрт.ст); повышение уровня ТГ (>1,7ммоль/л); снижение уровня ХС-ЛВП (<1,0ммоль/л у мужчин,<1,2ммоль/л у женщин); повышение уровня ХС-ЛНП (>3,0ммоль/л); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак>6,1 ммоль/л); (глюкоза в плазме крови через 2часа после нагрузки глюкозой в пределах от>7,8 до<11,1ммоль/л).

Наличие у пациента с основным признаком МС (центральным типом ожирения) любых двух дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.

Злоупотребление алкоголем. Зависимость между употреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет U-образный характер: у непьющих и особенно у много пьющих риск выше, чем у пьющих умеренно (до 30г в день в пересчете на «чистый» этанол для мужчин и вдвое меньше для женщин, что соответствует приблизительно 70г водки, 250мл сухого вина или 2маленьким банкам пива). Более высокие дозы опасны. Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя благоприятно влияют на рискразвития ИБС, другие эффекты алкоголя (повышение АД, рискразвития инсульта и внезапной смерти, цирроз печени, влияние на психосоциальный статус) не позволяют рекомендовать его для профилактики ИБС. Кроме того, следует учитывать и высокую калорийность алкоголя, особенно людям с избыточной массой тела. При «сгорании» 1г этанола образуется 7ккал, т.е. почти вдвое больше, чем при «сгорании» белков и углеводов.

Физическая активность (ФА). Улюдей с низкой физической активностью ССЗразвиваются в 1,5–2,4 (в среднем в 1,9)раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни. Ходьба в быстром темпе в течение получаса в день может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 18 % и инсульта на 11 %. Бег, по крайней мере, в течение часа каждую неделю может снижать риск ССЗ на 42 %.

Высокая физическая активность способствует снижению веса или предотвращает возникновение избыточной массы тела и ожирения, она ассоциирована с более низкими уровнями ЛПНП и триглицеридов (ТГ) и более высокими уровнями ЛПВП, а также с более низкими цифрами АД и большей чувствительностью к инсулину.

Для профилактики ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражнения, предусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Частота занятий физическими упражнениями должна быть не реже 4–5раз в неделю, продолжительность занятий 30–40мин, включая периодразминки и остывания. При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки – она должна быть равнаразнице числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60–75 % от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой.

Психосоциальные факторы. Научный поиск последних 50лет убедительно показал, что некоторые психосоциальные факторы являются независимыми ФРразвития ССЗ, неблагоприятных исходов и смерти от ССЗ. Кчислу таких факторов относятся: стресс острый и хронический (на работе и всемейной жизни), низкая социальная поддержка (социальная изоляция), низкий социально-экономический статус, негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные. Перечисленные психосоциальные факторы, в числе9 других ФР, определяют заболеваемость ИМ по данным крупнейшего международного исследования последнихлет INTERHEART, проведенного в 52странах мира с участием более 29000пациентов. Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению немедикаментозных рекомендаций по коррекции ОЖ, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения. Следует отметить, что психосоциальные факторы тесно ассоциированы друг с другом. Так, у лиц с низким социально-экономическим статусом чаще отмечаются стрессыразличной силы, которые потенцируют низкая социальная поддержка и негативные эмоциональные состояния.

Существует патогенетическое обоснование влияния психологического стресса на возникновение сердечно-сосудистых, прежде всего коронарных событий. Адренергическая стимуляция, возникающая при психологическом стрессе, может увеличить потребность миокарда в кислороде и усилить ишемию миокарда. Кроме того, при психологическом стрессе возникает вазоконстрикция, особенно в атеросклеротически измененных артериях, что ведет к уменьшению доставки кислорода к миокарду. Катехоламины также способствуют тромбообразованию за счет усиления коагуляции, что может играть роль в формировании тромба, возникновении атеротромбоза или дестабилизации имеющихся атеросклеротических бляшек.

Маркеры воспаления и гемостатические факторы. Внастоящее время активно изучается роль маркеров воспаления и гемостатических факторов в развитии атеросклероза. Эти маркеры связаны с различными биологическими системами, такими как регуляция активности тромбоцитов, коагуляция, фибринолиз, эндотелиальная функция и воспалительный ответ. Помимо потенциальной значимости перечисленных маркеров в качестве предикторов ССЗ, была установлена тесная связь маркеров воспаления с ожирением и СД.

Воспаление – одно из основных патологических изменений, наблюдающихся при атеросклерозе артерий, включая наиболее ранние стадии, которые обусловливают формирование атеросклеротической бляшки; кроме того, оно лежит в основе изменений, способствующих повреждению бляшки и образованию тромба. Вэпидемиологических и морфологических исследованиях последних двух десятилетий были получены убедительные доказательства того, что уровень С- реактивного белка (СРБ) в плазме крови является признаком вялотекущего воспалительного процесса и неблагоприятным прогностическим фактором как у больных с острым коронарным синдромом, так и у здоровых лиц, не имеющих клинических проявлений ССЗ. Установлено, что маркеры активного воспаления тесно ассоциируются с развитием фатального и нефатального ИМ. СРБ является высокочувствительным, но неспецифичным маркером воспаления и повреждения. Любое повреждение тканей, как вызванное травмой, так и связанное с воспалением, приводит к повышению уровня СРБ в плазме крови.

Генетические факторы. Генетическая информация может быть поделена на три категории: семейный анамнез, фенотип и генотип. Все три типа информации важны для выявления пациентов, находящихся в группе высокого риска ИБС, которым могут быть показаны соответствующие вмешательства.

Огромное значение семейного анамнеза как ФР ИБС установлено в большом числе исследований. Рискразвития ИБС повышается в 1,5–1,7ра-за в случае ранней манифестации ИБС или ССЗ у родственников первой степени родства (у мужчин<55лет и у женщин<65лет). Отягощенная наследственность по ИБС является классическим независимым ФР. Риск ИБС тем выше, чем ближе степень родства. Он максимален при наличии отягощенного анамнеза у родственников первой степени родства (родители, дети, родные братья и сестры), и понижается у родственников второй степени родства (бабушки и дедушки, тети и дяди) и третьей степени родства (двоюродные братья и сестры). Риск ИБС повышается по мере увеличения количества больных ИБС в семье и при более раннем возрасте манифестации ИБС у родственников. Уближайших родственников больных с раннимразвитием ИБС необходимо проводить скрининг ФР. Членам семей, в которых зарегистрировано несколько случаев ИБС, следует рекомендовать модификацию ОЖ и назначить при необходимости медикаментозную терапию для коррекции ФР.

Частота сердечных сокращений. Отношение к тахикардии как к предиктору ССЗ изменилось в конце 90-хгодов XXвека, когда результаты эпидемиологических исследований показали, что повышение ЧСС более 80–85ударов в минуту в состоянии покоя ассоциируется с увеличением риска смерти от всех причин и от ССЗ. Можно предположить, что механический стресс артериальной стенки возрастает параллельно росту ЧСС и способствуетразвитию атеросклероза. Возможно, гемодинамические стрессы нарушают межклеточные контакты, увеличивая тем самым проницаемость эндотелиальных клеток и проникновение атерогенных частиц в tunica intima.

Оценка риска ССЗ

Известно, что модификация ФР приносит, прежде всего, пользу лицам с высоким исходным риском. Тем не менее, на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с низким и невысоким кардиоваскулярным риском, так как они гораздо более многочисленны (так называемый парадокс Роуза). Следовательно, наряду с профилактическими вмешательствами в группах высокого риска необходимы мероприятия по коррекции ФР ССЗ в общей популяции.

Оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска имеет ключевое значение для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств у пациентов, которые, как правило, имеют сочетание нескольких ФР.

Оценка суммарного риска

Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск – это вероятностьразвития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. Так, из таблицы видно, что у пациента с уровнем общего ХС 8ммоль/л без других ФР суммарный риск может быть в 10раз ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5ммоль/л, и, напротив, суммарный риск может быть высоким при, казалось бы, незначительно повышенных уровнях нескольких ФР.

Эффект влиянияразных комбинаций ФР на величину суммарного кардиоваскулярного риска (на основании шкалы SCORE)

Пол	Возраст, годы	ОХС, ммоль/л	САД, мм рт.ст.	Курение	Риск SCORE (%)
Женщины	60	8	120	Нет	2
Женщины	60	7	140	Да	5
Мужчины	60	6	160	Нет	8
Мужчины	60	5	180	Да	21

Примечание. ОХС – общий холестерин; САД – систолическое АД.

Методика оценки суммарного риска:

1.Существуют категории пациентов, у которых оценка суммарного риска очень проста.

Все пациенты с:

●диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза;

●СД II и Iтипа при наличии микроальбуминурии;

●очень высокими уровнями отдельных ФР;

●ХБП.

имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР.

Степени кардиоваскулярного риска

ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

Доказанный атеросклероз любой локализации (коронарография, МСКТ и др., перенесенные ИМ, ТЛБА, АКШ, МИ, периферический атеросклероз)

СД II и Iтипа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурией)

ХБП (СКФ<60мл/мин/1,73м2)

Риск SCORE>10 %

ВЫСОКИЙ РИСК

Значительно повышенные уровни отдельных ФР, например гипертония высокой степени тяжести или семейная дислипидемия

Риск SCORE>5 % и <10 %

УМЕРЕННЫЙ РИСК

Риск SCORE>1 % и <5 %

НИЗКИЙ РИСК

Риск SCORE<1 %

Примечания: МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; ИМ – инфаркт миокарда; ТЛБА – транслюминальная баллонная ангиопластика; АКШ – аортокоронарное шунтирование; МИ – мозговой инсульт; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ХБП – хроническая болезнь почек.

2.Во всех остальных случаях суммарный кардиоваскулярный риск следует оценивать с помощью специальных калькуляторов риска (в странах Европейского региона, в том числе и вРоссии, это шкала риска SCORE).

С2003года в Европе рекомендуется пользоваться системой оценки риска SCORE,разработанной на основании результатов когортных исследований, проведенных в 12европейских странах, включая Россию. ВРоссии следует пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском ССЗ. Шкала SCORE является надежным инструментом скрининга для выявления лиц с повышенным рискомразвития ССО.

Шкала риска SCORE оценивает риск любых фатальных осложнений атеросклероза, будь то смерть от ИБС, МИ илиразрыва аневризмы аорты, а не только риск смерти от ИБС, как многие другие калькуляторы риска. Шкала SCORE оценивает риск всех фатальных кардиоваскулярных осложнений.

Шкала риска SCORE оценивает риск именно смерти от ССЗ, а не риск любых осложнений (включая фатальные и нефатальные).

Анализ данных когортных исследований, послуживших основанием для создания шкалы SCORE, показывает, что риск фатальных+нефатальных событий у мужчин примерно в 3раза выше, чем риск только фатальных событий. То есть 5 % риск фатальных событий по шкале SCORE соответствует 15 % риску фатальных+нефатальных событий. Этот коэффициент пересчета риска несколько выше у женщин (он равен4) и ниже у пожилых лиц.

Известно, что в молодом возрасте абсолютный риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10лет очень низок, даже при наличии множественных ФР, что может дезориентировать как врачей, так и пациентов. Вэтой связи в дополнение к шкале SCORE, которая измеряет абсолютный риск, создана шкала относительного риска, которая демонстрирует, что у молодых лиц коррекция ФР позволяет:

1)существенно снизить относительный риск;

2)снизить неизбежное повышение абсолютного риска с возрастом.

Эта шкала измеряет относительный, а не абсолютный риск.

Технология использования шкал SCORE

1.РФ относится к странам с высоким риском ССЗ. Используйте версию шкал для стран высокого риска ССЗ.

2.Выберите столбец, соответствующий полу и статусу курения пациента.

3.Цифра в ячейке соответствует 10-летнему суммарному риску смерти от ССЗ. Риск менее 1 % считается низким, в пределах>1 до 5 % – повышенным, в пределах>5 до 10 % – высоким,>10 % – очень высоким.

4.Если Вы имеете дело с молодым пациентом с низким суммарным риском, воспользуйтесь дополнительно шкалой относительного риска. Шкала относительного риска не экстраполируется на возраст и пол пациента, в остальном технология ее использования аналогична таковой для основной шкалы SCORE: найдите ячейку, соответствующую статусу курения, уровням ОХС и САД.

Шкала SCORE: 10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском, рассчитанный на основании возраста, пола, курения, САД и ОХС.Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+нефатальных кардиоваскулярных событий, нужно риск по SCORE умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин (несколько ниже у пожилых лиц). Шкала не предназначена для лиц с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза, СД II и Iтипа, ХБП и лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР, у них суммарный риск автоматически считается ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ и требует интенсивной коррекции.

с и с т о л и ч е с к о е А Д м м р т. с т.		ЖЕНЩИНЫ											возраст	МУЖЧИНЫ
		некурящие						курящие						Некурящие						курящие
	180	7	8	9	10	12		13	15	17	19	22	65	14	16	19	22	26		26	30	35	41	47
	160	5	5	6	7	8		9	10	12	13	16		9	11	13	15	16		18	21	25	29	34
	140	3	3	4	5	6		6	7	8	9	11		6	8	9	10	13		13	15	17	20	24
	120	2	2	3	3	4		4	5	5	6	7		4	5	6	7	9		9	10	12	14	17
	180	4	4	5	6	7		8	9	10	11	13	60	9	11	13	15	18		18	21	24	28	33
	160	3	3	3	4	5		5	6	7	8	9		6	7	9	10	12		12	14	17	20	24
	140	2	2	2	3	3		3	4	5	5	6		4	5	6	7	9		8	10	12	14	17
	120	1	1	2	2	2		2	3	3	4	4		3	3	4	5	6		6	7	8	10	12
	180	2	2	3	3	4		4	5	5	6	7	55	6	7	8	10	12		12	13	16	19	22
	160	1	2	2	2	3		3	3	4	4	5		4	5	6	7	8		8	9	11	13	16
	140	1	1	1	1	2		2	2	2	3	3		3	3	4	5	6		5	6	8	9	11
	120	1	1	1	1	1		1	1	2	2	2		2	2	3	3	4		4	4	5	6	8
	180	1	1	1	2	2		2	2	3	3	4	50	4	4	5	6	7		7	8	10	12	14
	160	1	1	1	1	1		1	2	2	2	3		2	3	3	4	5		5	6	7	8	10
	140	0	1	1	1	1		1	1	1	1	2		2	2	2	3	3		3	4	5	6	7
	120	0	0	1	1	1		1	1	1	1	1		1	1	2	2	2		2	3	3	4	5
	180	0	0	0	0	0		0	0	0	1	1	40	1	1	1	2	2		2	2	3	3	4
	160	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0		1	1	1	1	1		1	2	2	2	3
	140	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0		0	1	1	1	1		1	1	1	2	2
	120	0	0	0	0	0		0	0	0	0	0		0	0	1	1	1		1	1	1	1	1
		4	5	6	7	8		4	5	6	7	8		4	5	6	7	8		4	5	6	7	8
								холестерин (ммоль/л)												150	200	250	300
																						мг/дл

SCORE
	<1 %	1 %	2 %	3–4 %	5–9 %	10–14 %	15 % и выше

Шкала относительного риска

		Некурящие					Курящие
С и с т о л и ч е с к о е	АД (мм рт. ст.)	3	3	4	5	6	6	7	8	10	12
		2	3	3	4	4	4	5	6	7	8
		1	2	2	2	3	3	3	4	5	6
		1	1	1	2	2	2	2	3	3	4
		4	5	6	7	8	4	5	6	7	8
		Общий ХС (ммоль/л)

Оценка риска с помощью SCORE – что еще следует иметь в виду:

Шкалы SCORE не заменяют знаний и клинического опыта врача. Так, многие пожилые люди, особенно мужчины, имеют повышенный уровень риска по SCORE в силу возраста и пола. Это не должно вести к избыточной фармакотерапии. Влюбом возрасте у женщин риск ниже, чем у мужчин. Это не должно вводить в заблуждение, так как в конечном итоге от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин. Риск у женщин начинает повышаться примерно на 10лет позже.

Шкала SCORE не используется у пациентов с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и IIтипа с поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек, у лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР, лиц в возрасте старше 65лет (данные группы лиц имеют очень высокий СС риск) и граждан в возрасте до 40лет, так как вне зависимости от наличия ФР (за исключением очень высоких уровней отдельных ФР) у них по шкале определяется низкий риск ССЗ.

Суммарный СС риск может быть выше, чем по шкале SCORE и шкале относительного риска, у лиц:

●с избыточной массой тела или ожирением, особенно с абдоминальным ожирением у молодых, с низкой физической активностью (сидячей работой);

●социально обездоленных;

●с сахарным диабетом: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом 1типа без поражения органов-мишеней (риск возрастает с увеличением концентрации сахара в крови);

●с низким уровнем ХС ЛПВП, с повышенным содержанием триглицеридов, особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией;

●с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, но без клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения;

●с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ)<60mL/min/1,73м2 ];

●с семейным анамнезом раннегоразвития ССЗ у ближайших родственников.

Оценка суммарного кардиоваскулярного риска является ключевым положением, так как уровнем суммарного риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств.

Профилактика ССЗ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на индивидуальном и групповом уровнях должна быть системной и проводиться в постоянном режиме при всех обращениях за медицинской помощью по любому поводу, а не только во время проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. При этом большое значение придается участковым (цеховым) врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным), фельдшерам, т.к. именно они имеют наиболее частые контакты с населением и вбольшинстве случаев хорошо информированы о социальном окружении своих пациентов и особенностях прикрепленного для медицинского наблюдения населения или трудовых коллективов.

Необходимо, чтобы все пациенты, знали уровни своих ФР и величину СС риска, поэтому, желательно уточнять уровни ФР и величину СС риска у всех лиц, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью и взависимости от конкретного состояния проводить поддерживающие краткие профилактические консультирования, что, несомненно способствует закреплению не только знаний пациентов о факторах риска, но и мотивации к снижению повышенных уровней и выполнению рекомендованных врачебных назначений.

Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ

С практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия.

Приоритетные группы пациентов для кардиоваскулярной профилактики:

1.Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза.

2.Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск ихразвития. Возможные варианты:

2.1.Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10лет>5 % по шкале SCORE);

2.2.СД II и Iтипа при наличии микроальбуминурии;

2.3.Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней;

2.4.Хроническая болезнь почек (ХБП).

3.Близкие родственники пациентов с преждевременнымразвитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте<45 у мужчин и <55лет у женщин) и лиц с очень высоким риском.

Основные цели и стратегия кардиоваскулярной профилактики в клинической практике:

1.Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его.

2.Лицам с низким (<1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1 % и <5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми:

●не курить;

●соблюдать принципы здорового питания;

●физическая активность: 30мин умеренной физической нагрузки в день;

●индекс массы тела<25кг/м2 и отсутствие центрального ожирения;

●АД<140/90ммрт.ст.;

●ОХС<5 ммоль/л (<190 мг/дл);

●ХС-ЛНП<3 ммоль/л (<115 мг/дл);

●глюкоза в крови<6 ммоль/л (<110мг/дл).

3.Улиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести) достичь более жесткого контроля следующих ФР:

●не курить;

●соблюдать принципы здорового питания;

●физическая активность: 30мин умеренной физической нагрузки в день;

●индекс массы тела<25кг/м2 и отсутствие центрального ожирения;

●АД<130/80мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний;

●ОХС<4,5 ммоль/л (<175мг/дл), предпочтительнее<4 ммоль/л (<155мг/дл), при отсутствии противопоказаний;

●ХС-ЛНП<2,5 ммоль/л (<100 мг/дл);

●уровень глюкозы в крови натощак<6,0 ммоль/л (<100мг/дл) и HbA1с<6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

4.Улиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском>10 % по шкале SCORE) достичь максимально жесткого контроля следующих ФР:

●не курить,

●соблюдать принципы здорового питания,

●физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки в день,

●ииндекс массы тела<25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения,

●АД<130/80мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,

●ХС-ЛНП<1,8ммоль/л (<70мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня,

●уровень глюкозы в крови натощак<6,0ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с<6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

5.Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза и других категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском.

Достижение целевых уровней ФР является крайне важным у лиц с уже имеющимися ССЗ, особенно у пациентов с осложнениями ССЗ – перенесенным ИМ, МИ, пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Уних отказ от курения, соблюдение принципов здорового питания, увеличение ФА, достижение надлежащей МТ, целевых уровней АД и липидов являются показателями эффективности вторичной профилактики.

Принципы коррекции поведенческих факторов риска

Контроль поведенческих ФР должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и должен продолжаться в последующем, особенно у группы лиц высокого рискаразвития ССЗ и пациентов с ССЗ. Вэтой связи важнейшая роль в выявлении и контроле за поведенческими ФР принадлежит врачам, работающим в системе первичной медико-санитарной помощи – участковым врачам, врачам общей практики, семейным врачам, врачам центров здоровья. Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о своем здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения.

Изменить сложившиеся годами стереотипы поведения пациента – сложная задача. Для того, чтобы ее решить необходимо придерживаться следующих принципов профилактического консультирования:

1.Установить хороший контакт с пациентом и добиться согласия на сотрудничество. Пациент должен осознать, что усилий только врача и других медработников недостаточно для достижения контроля над его заболеванием.

2.Выяснить мнение пациента о причинах его заболевания. Оно может кардинально отличаться от мнения врача. Необходимо расспросить об отношении пациента к болезни (внутренняя картина болезни), связанных с ней переживаниях и страхах.

3.Выявить имеющиеся у пациента ФР и оценить суммарный кардиоваскулярный риск.

4.Убедительноразъяснить пациенту связь того или иного ФР (и особенно их сочетания) с развитием ССЗ и их осложнений. Аргументами должны служить не расхожие формулы, вызывающие у пациентараздражение (такие как «никотин – это яд»), а современные научные данные, которые могут быть представлены на понятном пациенту языке. Если пациент не понимает связь между ОЖ и своим заболеванием, добиться изменения ОЖ будет крайне трудно.

5.Выяснить готовность пациента к изменению ОЖ в желательном направлении.

6.Составить поэтапный план модификации ОЖ. Например, 1шаг – отказ от курения (2месяца), 2шаг – снижение веса до надлежащего (6месяцев) и т.д. Поэтапная реализация плана облегчает достижение цели – оздоровление ОЖ в целом. При составлении плана модификации ОЖ необходимо ставить реалистичные задачи. Например, физически неактивным пациентам борьбу с гиподинамией можно начать с расширения двигательного режима в быту (отказ от пользования лифтом и пр.).

7.Если коррекция одного из ФР невозможна по каким-либо причинам, в том числе субъективным, например, пациенту не удается отказаться от курения, необходимо уделить большее внимание контролю других ФР.

8.Необходимо регулярно контролировать процесс модификации ОЖ пациента в ходе последующих визитов к врачу.

9.У пациентов с низкой степенью готовности к изменению ОЖ или неоднократными неудавшимися попытками контроля отдельных ФР (например, курения или употребления алкоголя) целесообразно использовать мультидисциплинарный подход – привлекать к консультированию психологов, психотерапевтов, диетологов и др.

10.Лицам с высоким суммарным кардиоваскулярным риском и пациентам с ССЗ рекомендуется проведение группового профилактического консультирования в Школах (например, Школе для больных АГ, Школе для больных СД, Школе для больных ИБС и др). Вмногочисленных отечественных и зарубежных исследованиях установлено, что обучение в Школах обеспечивает эффективную модификацию ФР, улучшение психологического состояния и качества жизни пациентов, а также повышает приверженность к медикаментозному лечению и реабилитации.

Эффективность любых профилактических мероприятий повышается при вовлечении в них семьи пациента. Показано, что члены семьи, особенно супруги, имеют сходные поведенческие привычки. Наличие семейного анамнеза АГ, СД, как правило, бывает тесно связано с поведенческими традициями семьи, в частности, в отношении питания, ФА и пр.

Влияние изменения образа жизни на уровень липидов (адаптировано из Европейских рекомендаций 2012г.)

	Выраженность эффекта
Изменение образа жизни для снижения уровня ОХС и ХС-ЛНП
Снижение потребления насыщенных жиров с пищей	+++
Снижение количества трас-жиров	+++
Увеличение в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами	++
Снижение количества холестерина, поступающего с пищей	++
Прием продуктов, обогащенных фитостерилами	+++
Снижение избыточной массы тела	+
Повышение уровня регулярной физической активности	+
Изменение образа жизни для снижения уровня ТГ
Снижение избыточной массы тела	+++
Ограничение алкоголя	+++
Снижение потребления моно-и дисахаридов	+++
Увеличение уровня регулярной физической активности	++
Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей	++
Использование добавок, содержащих n-3 полиненасыщенные жирные кислоты	++
Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами	+
Изменение образа жизни для повышения уровня ХС ЛВП
Снижение потребления транс-жиров	+++
Повышение уровня регулярной физической активности	+++
Снижение избыточной массы тела	++
Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их на ненасыщенные жиры	++
Умеренное потребление алкоголя	++
Выбор продуктов из числа углеводов, содержащих большое количество пищевых волокон и обладающих низким гликемическим индексом	+
Прекращение курения	+
Снижение потребления моно- и дисахаридов	+

Примечания:

+++ – общее соглашение об эффективности влияния на уровень липидов;

++ – менее выраженное влияние на уровень липидов; имеющиеся свидетельства/мнения специалистов указывают на эффективность мероприятий;

+ – противоречивые сведения; эффективность менее достоверно установлена;

– – мероприятия не эффективны или есть противоречия относительно их безопасности.

Особенности сердечно-сосудистой профилактики у женщин

Существует точка зрения, что женщины, в силу своих гендерных особенностей, относительно защищены от ССЗ и что эта проблема для них менее актуальна, чем для мужчин. На самом деле, это не так. Данные медицинской статистики свидетельствует, что от кардиоваскулярной патологии умирает больше женщин, чем мужчин, в том числе в нашей стране (у нас значительный процент мужчин умирает от внешних причин). Риск ССЗ начинает повышаться у женщин примерно на 10лет позже, и умирают от ССЗ женщины в более пожилом возрасте, чем мужчины. Женщины несколько чаще мужчин умирают от ИБС, а от МИ умирают значительно чаще. Уженщин хуже показатели выживаемости после острого коронарного синдрома (ОКС), в частности уровень смертности женщин от первого ИМ выше, чем у мужчин. Уженщин вышелетальность и хуже качество жизни после операций реваскуляризации миокарда, особенно аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Отмечающееся в последние годы в Западных странах снижение смертности от ССЗ в большей степени затрагивает мужчин, чем женщин. Более того, с учетом старения популяции заболеваемость ССЗ у женщин фактически увеличилась, особенно в старших возрастных группах. Уженщин до наступления менопаузы рискразвития ССЗ действительно ниже, чем у мужчин, что наглядно демонстрирует шкала SCORE. Гормоны, регулирующие менструальный цикл, в первую очередь эстрогены, очевидно, защищают женщин репродуктивного периода (кроме тех, кто страдает СД) от ИБС и ЦВБ. Но после наступления менопаузы кардиоваскулярный риск резко увеличивается и уже мало отличается от такового у мужчин аналогичного возраста.

В целом, эпидемиология ССЗ и кардиоваскулярных ФР у женщин подчиняется тем же законам, что и у мужчин, однако следует иметь в виду и некоторые особенности:

–применение оральных контрацептивов еще больше увеличивает риск ССЗ у курящих женщин;

–уровень общего ХС у женщин достигает максимума в возрасте около 60лет, т.е. примерно на 10лет позже, чем у мужчин;

–СД у женщин значительно в большей степени увеличивает риск смерти от ССЗ, чем у мужчин;

–всреднем и пожилом возрасте у женщин чаще встречается ожирение, кроме того у пожилых женщин чаще отмечается изолированная систолическая гипертония;

–перенесенные женщиной отклонения от нормального течения беременности (преэкламсия, отслойка или инфаркты плаценты) являются маркерами повышенного риска ССЗ в дальнейшем.

Следует отметить, что женщины находятся в менее выигрышном положении по сравнению с мужчинами практически на всех этапах кардиоваскулярного континуума. Начать с того, что доказательная база эффективностиразличного рода профилактических вмешательств, в первую очередь фармакотерапии, для женской популяции значительно скромнее, чем для мужчин. Это объясняется тем, что во многих клинических исследованиях принимало участие относительно малое число женщин. Вряде исследований показано, что эффективность терапии может зависеть от пола. Необходимо учитывать меньшую настороженность, как медицинских работников, так и самих женщин в отношении ССЗ. Женщины склонны игнорировать боли и другие признаки заболеваний сердца, откладывать посещения врача, обследования и лечения, в результате медицинская помощь может оказаться запоздалой. Все это приводит к тому, что нередко качество оказания профилактической помощи женщинам уступает таковому у мужчин.

В соответствии с современными рекомендациями необходимо уделять пристальное внимание профилактике ССЗ у женщин. На практике следует обращать внимание на следующие важные аспекты:

1.Врачи должны оценивать суммарный риск ССЗ у женщин. Умолодых женщин следует пользоваться таблицами относительного риска SCORE, поскольку низкий абсолютный риск может маскировать высокий относительный риск, который с возрастом превратится в абсолютный. Коррекция ФР поможет этого избежать, причем в этой возрастной группе предпочтительна модификация ОЖ, а не фармакотерапия.

2.Принципы оценки риска и тактика ведения у мужчин и женщин неразличаются, однако в женской популяции следует обращать особое внимание на возраст (риск выше после 50–55лет), курение, избыточную МТ, прием оральных контрацептивов и состояние углеводного обмена.

3.Гормональная заместительная терапия в постменопаузе не всегда приводит к снижению риска ССЗ и должна назначаться в ранние сроки от начала менопаузы.

4.Беременным или планирующим беременность женщинам не должны назначаться такие классы кардиопротективных препаратов, как ингибиторы АПФ и БРА.

Кардиоваскулярная профилактика у детей и подростков

Известно, что истоки многих болезней лежат в детском и подростковом возрасте и их профилактика проще и эффективнее всего осуществляется в этот период. Это в полной мере относится к ССЗ.

Атеросклероз – заболевание с очень ранним началом. Первые признаки атеросклероза – липидные пятна и полоски (ранние предвестники – атеросклеротические бляшки – АСБ) появляются в аорте в раннем детстве, до 10лет, липидные пятна в коронарных артериях возникают позже, в подростковом возрасте, а настоящие АСБ начинают формироваться уже к 13–19годам. Вэтой связи, очевидно, что профилактику атеросклероза нужно начинать как можно раньше и особенно активно проводить ее в подростковом возрасте, когда формируются поведенческие привычки, определяющие ОЖ взрослого человека. Исследование PDAY показало, что у подростков 15лет, умерших от травм, несчастных случаев и др., выраженность атеросклеротического поражения сосудов была тесно взаимосвязана с неблагоприятным профилем традиционных ФР. Удетей могут выявляться те же классические ФР ССЗ, что и у взрослых – АГ, курение, гиподинамия, наследственная отягощенность по преждевременномуразвитию ССЗ у ближайших родственников, избыточная МТ и ожирение, дислипидемии, нарушения углеводного обмена; более того, во всем мире их распространенность растет. ОЖ значительной части населения изменился таким образом, что у детей подвижные игры на свежем воздухе вытесняются долгими часами, проведенными перед телевизором и компьютером, да еще и всочетании популярными «нездоровыми» продуктами – чипсами, фастфудом, сладкими напитками и пр. Подсчитано, что еще пятьдесятлет назад дети тратили в сутки на 600 ккал больше, чем их теперешние сверстники. Как следствие, среди детей и подростков растет распространенность ожирения, что привело к увеличению заболеваемости СД II типа, который ранее крайне редко встречался в педиатрической практике. Кроме того, существуют еще и специфические ФР ССЗ, выявляемые главным образом у детей, такие как перенесенная болезнь Кавасаки или внутриутробная задержка роста плода.

Кардиоваскулярная профилактика у детей, как и у взрослых, основана на стратификации риска.

Рекомендован скрининг детей в отношении следующих ФР:

Отягощенный семейный анамнез. Следует оценивать наличие основных ФР и преждевременноеразвитие ССЗ у родителей, бабушек и дедушек ребенка (эти сведения должны регулярно обновляться).

Избыточная МТ и ожирение. Рост, МТ и ИМТ должны оцениваться при каждом осмотре.

Артериальная гипертензия. Начиная с 3-хлет АД должно измеряться при каждом осмотре.

Нерациональное питание и недостаточная ФА. Соответствующие вопросы должны задаваться при каждом осмотре.

Курение. При каждом осмотре следует оценивать статус курения родителей и проживающих с ребенком членов семьи; начиная с 9–10лет, этот вопрос следует задавать самому ребенку.

Начиная с 2-летнего возраста, следует определять уровни липидов крови натощак у детей и подростков, когда:

–родители, бабушки или дедушки ребенка имеют (или имели) какие-то признаки ИБС, поражения сосудов мозга, периферических сосудов в возрасте до 55лет;

–когда у одного из родителей в молодом возрасте (до 50–55лет) когда-либо обнаруживался повышенный ОХС (>240мг/дл или 5,2ммоль/л);

–когда у ребенка имеются другие ФР ССЗ – АГ, ожирение, СД.

–ХС-ЛВП у детей должен быть больше 0,9ммоль/л (35мг/дл), ТГ– менее 1,7ммоль/л (150мг/ дл).

Характеристика уровней ОХС у детей и подростков:

Желательный (приемлемый) – менее 170мг/дл (4,4ммоль/л)

Пограничный – 170–199мг/дл (4,4–5,15ммоль/л)

Высокий – 200мг/дл (5,2ммоль/л) и более

В общей популяции детей и подростков должна проводиться первичная профилактика, направленная главным образом на оздоровление ОЖ как ребенка, так и всех членов его семьи. Дети и их родители должны получать в доступной для них форме информацию о ЗОЖ, имеющихся у них ФР и их возможных последствиях.

Очень важно на всех уровнях, включая государственный, обеспечить ежедневную доступность для детского населения здорового питания (в детских садах, школах, во время организованного отдыха).

Для профилактики ССЗ важны следующие параметры рациона:

●соответствие энергетической ценности рациона энерготратам с учетом специфических потребностей растущего организма. При необходимости снижения МТ вносятся соответствующие коррективы;

●достаточное потребление фруктов, овощей, злаков, молочных продуктов, рыбы, птицы, нежирного мяса, бобовых;

●потребление жиров не ограничивается до достижения ребенком 2-летнего возраста. По достижении 2-хлет потребление насыщенных жиров должно быть менее 10 % энергетической ценности рациона, холестерина – менее 300мг в сутки; также следует ограничивать потребление трансизомеров жирных кислот;

●потребление соли менее 6г в сутки;

●ограничение потребления сахара и сладостей;

●характер питания ребенка определяется, прежде всего, семьей. Пищевые предпочтения родителей влияют и даже определяют питание детей. Поэтому важно заложить здоровые семейные привычки питания – например, привычки к потреблению большого количества овощей и фруктов, недосаливанию пищи, использованию растительного масла, каш из цельных злаков, продуктов из обезжиренного молока.

Как и питание, ФА ребенка должна оцениваться при каждом осмотре по следующим основным параметрам:

●дети и подростки должны, по меньшей мере, 60минут в день заниматься ФА умеренной или высокой интенсивности;

●ФА должна бытьразвлечением для ребенка;

●подростки могут наряду с динамической активностью заниматься и резистивными тренировками умеренной интенсивности (10–15повторений);

●время, когда ребенок физически бездействует, должно ограничиваться (например, не более 2часов просмотра телепередач в день).

Еще одним важным аспектом первичной профилактики ССЗ является защита детей от курения, как активного (что в большей степени актуально для подростков), так и пассивного. Последнее требует как мер по ограничению курения в местах, где бывают дети, так и активного выявления курящих среди членов семьи при каждом осмотре ребенка.

При выявлении у ребенка ФР ССЗ общим принципом является начало их коррекции с немедикаментозных мероприятий – нормализации МТ, повышения ФА, гиполипидемической диеты, снижения потребления соли и т.д.

Медикаментозное лечение начинается только при неэффективности изменения ОЖ или наличии маркеров высокого риска – признаков поражения органов-мишеней для назначения АГП, четких указаний на преждевременноеразвитие ССЗ в семейном анамнезе или наличия множественных дополнительных ФР для начала медикаментозной гиполипидемической терапии (препаратами выбора у детей являются статины и секвестранты желчных кислот).

При этом следует помнить о наличии групп детей с очень высоким риском, у которых активные вмешательства следует начинать сразу, одновременно с оздоровлением ОЖ. Кним относятся пациенты с семейными гиперлипидемиями (особенно гомозиготной формой), СД 1 и 2типов, ХПН, хроническими воспалительными заболеваниями, дети, перенесшие болезнь Кавасаки.

Таким образом, детская популяция является наиболее удачной мишенью для ранней профилактики ССЗ. Алгоритмы проведения первичной профилактики у детей и подростков во многом аналогичны таковым у взрослых и также основаны на стратификации индивидуального риска, но должны учитывать физиологические особенности детского возраста.

ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Укажите один верный вариант ответа

1.При высоком содержании холестерина ЛПНП рискразвития ИБС:

а)выше

б)ниже

в)отсутствует

г)данный показатель не имеет значения

2.Рекомендованный оптимальный уровень общего холестерина и ЛПНП у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска:

а)<4,5<2,5ммоль/л

б)<5,5<3.5ммоль/л

в)<5,0<3.0ммоль/л

г)<3,5<1,5ммоль/л

3.Рискразвития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов как:

а)мужской пол

б)дислипидемия

в)сахарный диабет

г)повышенная масса тела

д)все ответы правильные

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Мужчина 55лет, испытывает на работе частые психо-эмоциональные стрессы, из-за чего постоянно беспокоит чувство тревоги, склонен к депрессии.

Уматери пациента были эпизоды повышенного АД, больна СД2типа. Отец страдает ИБС. Курит до 12сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 174см, масса тела 95кг. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Отеков нет. Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные АД – 130/70ммрт.ст., ЧСС – 72уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательных с обеих сторон.

Результаты обследования

Биохимический анализ крови: ОХС – 5,8ммоль/л, ЛПНП – 2,6ммоль/л.

Общий анализ мочи: рН – 5,0, белок, сахар, ацетон – нет. Лейкоциты – ед. в преп., эритроциты – нет. Слизь, бактерии – небольшое количество.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 72уд./мин.

ЗАДАНИЕ

1.Проведите оценку факторов рискаразвития заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациента.

2.Влияние психоэмоционального стресса на риск ССЗ.

3.Тактика ведения пациента.