Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО БИОПСИЙНО-СЕКЦИОННОМУ КУРСУ (клиническая патанатомия)

Курашвили Л. Р.,

Практическое занятие 2.ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО АУТОПСИЙНОМУ(СЕКЦИОННОМУ) РАЗДЕЛУ РАБОТЫ

Цель практического занятия: ознакомление с порядком проведения патологоанатомического вскрытия, учетно-отчетной медицинской документацией патологоанатомического учреждения (подразделения) по аутопсийной (секционной) работе.

После изучения темы студент должен:

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮАутопсия, определение понятия.

Какими нормативными документами регламентируется порядок проведения патологоанатомического вскрытия?

В какие сроки, после констатации врачом наступления биологической смерти, разрешено проводить патологоанатомическое вскрытие?

Правила оформления истории болезни при направлении тела умершего на патологоанатомическое вскрытие.

Кому принадлежит право отмены патологоанатомического вскрытия?

В каких случаях и на основании каких нормативных актов разрешается отмена патологоанатомического вскрытия?

В каких ситуациях отмена патологоанатомического вскрытия недопустима?

Порядок проведения вскрытий трупов взрослых людей, умерших в стационаре и вне стационара.

Порядок проведения вскрытий новорожденных, мертворожденных и детских трупов.

Особенности аутопсии трупов лиц, умерших после хирургических вмешательств, а также интенсивной терапии и реанимации.

Учетно-отчетная документация патологоанатомического отделения по аутопсийному разделу работы.

Структура протокола патологоанатомического вскрытия.

Клинико-анатомический эпикриз, схема составления.

Понятие первоначальной причины смерти.

Понятие непосредственной причины смерти.

Правила заполнения медицинского свидетельства о смерти.

Правила заполнения медицинского свидетельства о перинатальной смерти.

В каких случаях выдается врачебное свидетельство о смерти «предварительное», «окончательное», «взамен предварительного»?

В каких случаях выдается медицинское свидетельство о смерти мертворожденных и умерших новорожденных детей?

В каких случаях после вскрытия трупа патологоанатом направляет экстренное сообщение в Центр гигиены и эпидемиологии?

Правила кодирования диагнозов по Международной классификации болезней.РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. - М.: Медицина, 2002. - с. 54-145.

б) дополнительная:

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. 3-е изд., - М.: РМАПО, 2007. - 480 с.

2. Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцерации. Методические указания для студентов. - Л.:СГМИ, 1981. - 72 с.

3. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 2-е изд., - М.: Миклош, 1993. - 256 с.

4. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Варшавский В.А., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Кокшаров В.Н., Никонов Е.Л., Полянко Н.И. Виды работ(медицинских услуг) и перечень учетно-отчетной медицинской документации патологоанатомического учреждения (подразделения). - Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. - М., 2007.

ДЕЙСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ:

1. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. №375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».

2. Приказ МЗ Российской Федерации от 04.12.1992. №318 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорожденности и мертворожденности».

3. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29.04.1994 г. №82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий».

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.12.1996 г. №398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации».

5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.12.2008 г. №782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти».

6. Федеральный закон от 22 июля 1993 г. №5487 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», статья 48.

7. Федеральный закон от 12 января 1996 г. №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (статьи 1, 5, 6, 7) (в ред. федеральных законов от 28.06.1997 г. №91-ФЗ).

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И СЛОВОСОЧЕТАНИЯ

АУТОПСИЯ (син.: секция, вскрытие трупа) - исследование тела умершего, заключающееся в последовательном извлечении и препаровке органов и тканей с выявлением имеющихся в них патологических изменений и установление причины смерти. Целью аутопсии является установление патологоанатомического диагноза и сопоставление с ним клинического диагноза. Вскрытие трупа патологоанатомическое включает в себя макроскопическое и гистологическое исследование (при необходимости, используются и другие методы исследования) и является учетной единицей патологоанатомической прозекторской (аутопсийной, секционной) работы.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ - болезнь или травма, которая вызвала последовательный ряд патологических процессов, приведших больного к смерти; обстоятельство несчастного случая или акта насилия, вызвавшее смертельную травму; в диагнозе первоначальная причина смерти - это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ - смертельное (главное) осложнение, реже нозологическая единица или синдром, определяющие развитие терминального состояния и механизм смерти.

ЖИВОРОЖДЕНИЕ - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

МЕРТВОРОЖДЕНИЕ - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД - перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через
7 полных дней жизни новорожденного.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ - число родившихся мертвыми и умерших в первые 6 дней после рождения на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

План и организационная структура занятия

1. Мотивация необходимости изучения темы, объяснение целей и задач занятия 5 мин

2. Контроль и коррекция исходного уровня знаний студентов 20 мин

3. Демонстрационное вскрытие: возможно непосредственное участие в аутопсии, обсуждение с преподавателем обнаруженных патологических изменений, внесение в рабочую тетрадь основных сведений, необходимых для написания протокола вскрытия (размеры и вес органов, локализацию и макроскопическую характеристику обнаруженных патологических процессов). Перед вскрытием трупа обязательное детальное ознакомление с историей болезни умершего 35 мин

4. Самостоятельная работа студентов: 55 мин

- составление патологоанатомического диагноза и эпикриза, оформление протокола патологоанатомического вскрытия, врачебного свидетельства о смерти 30 мин

- решение ситуационных задач 25 мин

5. Итоговый контроль: обсуждение результатов самостоятельной работы студентов, разбор ошибок и коррекция их преподавателем 20 мин

Примечание:

- Окончательный вариант протокола патологоанатомического вскрытия необходимо представить до окончания курса. Схема протокола патологоанатомического вскрытия, образцы заполнения врачебного свидетельства о смерти представлены в приложениях 2 и 3.

- При отсутствии патологоанатомического вскрытия трупа студенты работают с архивными протоколами вскрытия и по результатам их анализа формулируют патологоанатомические диагнозы, оформляют медицинские свидетельства о смерти.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ СЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

ЗАДАЧА 1 Больной Н., 65 лет, направлен в больницу с диагнозом инфаркт миокарда в экстренном порядке. Жалобы на давящие боли в области сердца, общую слабость. При поступлении в больницу состояние больного очень тяжелое. На ЭКГ: признаки субэндокардиальной ишемии области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка. В первые часы после поступления развился правосторонний гемипарез. Смерть больного наступила через 26 часов после поступления в стационар при нарастающих явлениях сердечнососудистой недостаточности. Клинический диагноз: Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка сердца. Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез. Ожирение III степени. На вскрытии - труп пожилого мужчины, повышенного питания, толщина подкожного жирового слоя в области передней брюшной стенки 5 см. Мягкие мозговые оболочки полнокровны, отечны. Сосуды основания мозга - с желтыми бляшками, в ряде случаев стенозирующими до 1/2 просвета. Просвет левой средней мозговой артерии в проксимальном отделе обтурирован желтовато-белыми крошащимися массами. Вещество головного мозга набухшее, влажное, блестящее, в зоне подкорковых узлов в правой теменной области кашицеобразно измененная ткань (33,5 см), при разрезе прилипающая к лезвию ножа.

Сердце - массой 420 г, окутано жиром, как футляром, дряблоэластической консистенции. В полости перикарда - до 50 мл прозрачной жидкости, листки перикарда гладкие, блестящие. Толщина миокарда правого желудочка - 0,2 см, левого - 1,8 см. В области перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка от верхушки и почти до основания - обширный дряблый участок миокарда, где пестрые, крупные, темно-красные участки чередуются с небольшими желтоватыми очагами. В области верхушки зона поражения локализуется преимущественно субэндокардиально, и по мере приближения к основанию распространяется на средние и субэпикардиальные слои миокарда. Коронарные артерии с множественными бело-желтыми бляшками, часть из которых на 2/3 стенозирует просвет сосудов. В аорте на всём протяжении жёлтые и бело-жёлтые крошащиеся поражения, напоминающие опилки. Легкие - влажные, серо-розовые, с поверхности разреза стекает обильная розовая пенистая жидкость. В других паренхиматозных внутренних органах - полнокровие.Патогистологическое исследование. Головной мозг - очаг некроза нейронов, бледная окраска миелина, единичные лейкоциты, периваскулярный и перицеллюлярный отек. Сердце - мышечные волокна гипертрофированы, множественные мелкие очаги склероза, стромально-сосудистая жировая дистрофия миокарда. В области перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка - обширные очаги гомогенизированных и фрагментированных кардиомиоцитов без ядер, по краям некротического очага в некоторых участках - лейкоцитарные инфильтраты (начало образования демаркационного вала). Легкие - выраженное полнокровие микроциркуляторного русла, в просвете альвеол - серозная жидкость. Печень - полнокровие центров печеночных долек. Почки -дистрофические изменения эпителия почечных канальцев, интерстициальный отек,селезенка - полнокровие пульпы.

● Сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 2

Больной Н., 58 лет, был направлен врачом поликлиники в многопрофильную городскую больницу с диагнозом: алкогольный цирроз печени в стадии декомпенсации. При поступлении в стационар - жалобы на желтуху, увеличение живота и отеки, нарастающие на протяжении последнего месяца. Больной факт злоупотребления алкоголем на протяжении последних 20 лет не отрицает, последний раз употреблял спиртное 2 недели назад.

При осмотре терапевтом: состояние средней тяжести, желтуха, асцит, оте­ки голеней. Живот увеличен, на передней брюшной стенке - отчетливый рисунок подкожных вен. При пальпации - печень выступает на 10 см из-под края правой реберной дуги, плотная, с мелко узловой поверхностью, определяется увеличенная селезенка.

В крови уровень билирубина 256 мкмоль/л, альбумина - 41 г/л. Коагулограмма: АЧТВ - 44 с, протромбиновый индекс(21 %), тромбиновое вре-
мя - 27 с, МНО - 3,90, фибриноген - 2 г/л. В моче - белок - 0,3 г/л. Антитела к вирусу гепатита С, ВИЧ, Hbs-антиген не обнаружены. Клинический диагноз: субкомпенсированный алкогольный цирроз печени, класс В по Чайлду-Пью, активная фаза, портальная гипертензия, печеночная недостаточность. На фоне назначенного лечения (лазикс, гепртал, лактулоза, викасол, фамотидин, анаприлин, уросан, верошпирон) состояние больного стабильное, средней тяжести. На 6 сутки у больного развилась массивная рвота «кофейной гущей». С гипотонией и в состоянии сопора он был переведен в отделение интенсивной терапии, где, не приходя в сознание, скончался через 20 мин. На вскрытии: кожные покровы и видимые слизистые оболочки - бледные. Сердце - массой 480 г, расширение камер сердца. В брюшной полости - до 4000 мл желтоватой прозрачной жидкости. В просвете пищевода, желудка, тонкой и начальном отделе толстой кишки - измененная кровь, в слизистой оболочке нижней трети пищевода, кардиального отдела и тела желудка - узлы варикозно расширенных вен, множественные темно-вишневые пятна на слизистой оболочке желудка, эрозии. В слизистой оболочке кардиального отдела желудка крупная спавшаяся вена с аррозированной стенкой. В просвете тонкой и толстой кишки - жидкое содержимое в количестве 1300 мл в виде кофейной гущи. Поджелудочная железа - плотная, сероватая, на разрезе - дольчатое строение стерто. Печень - весом 1700 г, бело-желтая, диффузно деформирована многочисленными мелкими узелками до 3 мм в диаметре. Селезенка - 450 г, капсула морщинистая, ткань малокровная. Паренхиматозные органы - малокровные, бледные.Патогистологическое исследование. Сердце - чередование гипертрофированных и атрофированных кардиомиоцитов, очаги фиброза в интерстициальной ткани и эндокарде. Слизистая оболочка пищевода, желудка - узлы варикозно расширенных вен, эрозии, полнокровие сосудов слизистой оболочки, кровоизлияния. В двенадцатиперстной кишке - эрозии. Слизистая тонкой и толстой кишки без особенностей, с очагами свежей крови. Печень -
тонкие порто-портальные соединительнотканные септы, пересекающие центральные вены, мелкие ложные дольки, жировая дистрофия гепатоцитов, в портальных трактах лимфоцитарно-макрофагальные инфильтраты, в клетках печени - единичные тельца Маллори. Селезенка - капилляризация красной пульпы. Почки - дистрофия и некробиоз эпителия почечных канальцев.

● Сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 3

Женщина К., 36 лет, первая беременность, срок гестации 41-42 недели, поступила в отделение без родовой деятельности (17.06.10). Проводилась стимуляция родов, в 14.00 отошли околоплодные воды. В 14.40, в связи с угрозой внутриутробной асфиксии плода, после предварительной перинеотомии, произведена вакуум-экстракция плода женского пола массой тела 3300 г с признаками переношенности. В 15.00 произведено ручное отделение плаценты с последующим удалением последа.

Кровопотеря в родах 900 мл. В раннем послеродовом периоде - умеренные кровянистые выделения. В связи с неполным сокращением матки в 20.00 применен массаж матки на кулаке, обнаружены и ушиты разрывы шейки матки с переходом на свод матки. Выделилось еще 300 мл крови. Кровопотерю компенсировали введением 400 мл полиглюкина и 400 мл эритроцитарной массы.

Через 17 часов, в течение которых у больной отмечались скудные или умеренные кровянистые выделения, т.е. в 13.00 следующих суток началось маточное кровотечение без признаков свертывания вытекающей крови. Кровотечение постепенно усиливалось, появились кровоизлияния на коже в местах инъекции. К 16.00 кровопотеря составила 2600 мл.

Тампонада матки и влагалища эффекта не дали. В связи с кровотечением проводилось прямое переливание крови и препаратов крови (всего 4950 мл), полиглюкина, реополиглюкина, фибриногена, 40 % глюкозы, гидрокарбоната натрия. Несмотря на интенсивную терапию, состояние роженицы прогрессивно ухудшалось, артериальное давление постоянно оставалось низким. Через 38 часов от начала родов наступила смерть. На вскрытии: кровоизлияния на коже конечностей и ягодиц в местах инъекций, множественные кровоизлияния под эпи- и эндокардом, плеврой, капсулой селезенки, крупноочаговые кровоизлияния, деструкция ткани надпочечников, множественные эрозии в начальном отделе тонкой кишки, выраженная гиперемия серозного слоя, корковое вещество почек - бледно-серое, с желтоватым оттенком, пирамиды цианотичны, печень - желто-коричневая с очаговыми кровоизлияниями.Патогистологическое исследование. Выраженное полнокровие межальвеолярных перегородок легких, во всех звеньях микроциркуляторного русла в венах малого калибра определяются множественные микротромбы. В надпочечниках - сливающиеся кровоизлияния с некрозом коркового вещества, в пучковой зоне - множественные тромбы. В печени - множественные центролобулярные некрозы со скудной мононуклеарной инфильтрацией. По периферии некротических очагов - умеренное полнокровие ткани, белковая и жировая дистрофия печеночных клеток. В почках - выраженная дистрофия эпителия извитых канальцев, вплоть до некробиоза и некроза, полнокровие мозгового вещества. Некроз поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки, в подслизистой основе - очаговые кровоизлияния, отек и необильная лимфоидно-лейкоцитарная инфильтрация, в стенке сосудов кишки и брыжейки - фибриноидный некроз, в просвете - тромбы.

● Сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 4

Больному К., 49 лет, страдающему сахарным диабетом 2-го типа, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации (глюкоза крови - 11 ммоль/л), удален ретроцекально и забрюшинно расположенный червеобразный отросток по поводу аппендицита на 4-е сутки после начала заболевания. Во время оперативного вмешательства выпот в брюшной полости не обнаружен. Ранний послеоперационный период осложнился правосторонним поддиафрагмальным абсцессом, разлитым перитонитом и возникновением острой почечной недостаточности (мочевина - 68,7 ммоль/л, креатинина - 0,48 ммоль/л).

По жизненным показаниям больному проведена релапаратомия, санация и дренирование брюшной полости (05.02.11). Несмотря на комплексную массивную антибактериальную терапию в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией, состояние больного продолжало ухудшаться. В терминальном периоде развилась метаболическая гиперосмолярная кома (осмолярность плазмы крови - 364 ммоль/л с последующей остановкой сердца. Реанимационные мероприятия (ИВЛ, закрытый массаж сердца, внутривенное введение раствора адреналина, соды и хлористого кальция) эффекта не дали.На вскрытии: кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. В области лапаротомной раны - выраженные признаки фибринозно-гнойного воспаления. На париетальных и висцеральных листках брюшины - множественные фибринозно-гнойные наложения. Головной мозг - массой 1500 г, со сглаженными бороздами и извилинами. Паренхиматозные органы - увеличены в размерах, очень отечны. В коронарных артериях - липидно-фиброзные бляшки, суживающие до 50 % просвета.

Патогистологическое исследование. Легкие - интерстициальный отек, головной мозг - периваскулярный и перицеллюлярный отек, почки - некроз эпителия почечных канальцев, отек стромы, диффузный гломерулосклероз, другие паренхиматозные органы - выраженный интерстициальный отек. Брюшина - фибринозно-гнойные наложения. Гистологическое исследование операционного материала - червеобразного отростка от 05.02.11: флегмонозный аппендицит, периаппендицит, мезентериолит.

● Сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 5

Больная Р., 72 лет, госпитализирована в стационар с жалобами на усиление одышки, отеки ног. Много лет страдает сахарным диабетом 2-го типа, средней тяжести. 3 года назад перенесла трансмуральный инфаркт миокарда. При обследовании - асцит, анасарка. При аускультации -
в задненижних отделах правого легкого - влажные хрипы. В анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз 17,7·10⁹, СОЭ - 60 мм/ч. ЭКГ - рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. Больная переведена в отделение интенсивной терапии с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, где и скончалась через 2 суток, несмотря на проводимую терапию.На вскрытии: кожа и видимые слизистые оболочки - синюшные, выраженный отек подкожной жировой клетчатки. В полости перикарда - до 50 мл жидкости, листки перикарда - гладкие, блестящие. Сердце - массой 420 г, дряблой консистенции. Толщина миокарда правого желудочка - 0,3 см, левого - 1,4 см. В области передней стенки левого желудочка - поле плотной фиброзной ткани размерами 541 см.

Венечные артерии сердца - с множественными бляшками, часть из которых на 2/3 стенозирует просвет сосуда. Легкие - полнокровны, в задненижних отделах правого легкого - очаги уплотнения легочной ткани 0,5-3 см в диаметре, имеющие на разрезе серовато-красную окраску и тонущие в воде. В брюшной полости - до 2,5 л жидкости, листки брюшины - гладкие, блестящие. Печень - край закруглен, на разрезе - мускатный рисунок. Почки, селезенка - уплотнены, синюшные. Поджелудочная железа - уплотнена, серовато-желтого цвета.Патогистологическое исследование. Головной мозг - периваскулярный и перицеллюлярный отек, сердце - постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия кардиомиоцитов. Правое легкое (задненижние отделы) - в альвеолах экссудат с нейтрофильными лейкоцитами, слизь, возбудитель (по данным бактериологического исследования -Klebsiella pneumonniae).Другие отделы правого легкого и левое легкое - полнокровны. Печень - полнокровие центров печеночных долек, жировая дистрофия по периферии. Поджелудочная железа - атрофия, склероз, липоматоз.

● Сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 6

Роженица П., 27 лет, роды первые, срок гестации 39 недель, стремительные роды. В период изгнания пропало сердцебиение. Ребенок родился мертвым. При исследовании последа обнаружен разрыв сосудов пуповины при нарушении ее оболочечного прикрепления. На вскрытии: в полостях сердца и в сосудах мертворожденного - жидкая темная кровь, венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов.

● Сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.

ЗАДАЧА 7

Беременная Л., 25 лет, страдает сахарным диабетом 1-го типа, срок гестации 32 недели. Преждевременные роды живым крупным плодом женского пола: вес 3500 г, рост 50 см. Через несколько часов после рождения у ребенка возникли постепенно нарастающие приступы асфиксии. Смерть наступила на 2-е сутки после родов. На вскрытии: картина пневмопатии по типу болезни гиалиновых мембран.

● Сформулируйте патологоанатомический диагноз, оформите медицинское свидетельство о смерти.