Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Профессиональный онтогенез: медико-социологические и психолого-этические проблемы врачебной деятельности

Доника А. Д.,

Глава 2. Эмпирическая база исследования

Исследования проводилось на базе Волгоградского государственного медицинского университета. В исследовании приняли участие студенты младших и старших курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также врачи ЛПУ и Центра санэпиднадзора г.Волгограда и г.Волжского Объем и периодичность исследований представлены в таблице 2.1.

Таблица 2.1

Структура и объем исследований

Работа выполнялась поэтапно. Первый этап (2004-2005 г.) - формулятивный, включал осуществление и накопление эмпирического опыта, изучение и анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования, поисковую экспериментальную работу по выявлению методов исследования, отбор дидактического материала для экспериментального исследования, формирование понятийного аппарата, формулирование рабочей гипотезы и конкретизацию задач, разработки методики исследования.

Второй этап (2004-2008 гг.) – дескриптивный - был связан с качественным и количественным анализом ПЗК для врачей хирургического и терапевтического профиля, их классификацией по критерию специализации, а также динамикой формирования на додипломной стадии. Выявление ПЗК специалистов хирургического и терапевтического профиля проводилось методом экспертной оценки. При формировании групп экспертов центральным критерием была их компетентность (Радаев В.А., 1994)[135]. Для ее установления применялся метод самооценки с определением совокупного индекса – коэффициента уровня компетентности, то есть среднего значения характеристик уровня своих теоретических знаний, практического опыта и способности к прогнозированию.

Таблица 2.2

Характеристика компетентности экспертов

Из данных, представленных в табл.2.2., видно, что индекс компетентности экспертов был «выше среднего» (Σср.= 4,17±0,16 балла). Средний стаж работы хирургов – 17,76±6,26 лет, терапевтов – 15,18±5,21 лет. Согласно градации стадии профессионализации по Е.А.Климову, объектом исследования являлись интерналы. Средний возраст хирургов - 44,38±10,73 года, терапевтов – 39,54±8,46 лет.

Нами была составлена анкета-опросник, содержащая 100 вопросов-признаков, расположенных в произвольном порядке, и трехбалльную шкалу значимости: «не значим» - о, «мало значим» - 1, «значим» - 2, «необходим» - 3 балла. Экспертам предлагалось упорядочить ПЗК по степени важности для данной профессии. Присвоение баллов при оценке ПЗК производилось по опыту требований профессий к субъекту труда, выработанному в службе занятости США (Укке Ю.В., 1972).

Вопросы представлены тремя смысловыми блоками, направленными на выявление профессионально значимых характеристик здоровья и психоэмоционального статуса, условно названные: 1 – показатели физического развития и соматического здоровья, 2 – базисные индивидуально-типологические (психоэмоциональные свойства), 3 –социально-значимые качества личности. Композиция и состав анкеты базировался на обзоре медицинской, психолого-педагогической и медико-социальной литературы. В частности, в блоке психоэмоциональных свойств был фрагментарно использован опросник Б.Я.Ясько (2004) - адаптированный лист О.Липмана. Проведенный опрос характеризовался по методике – как линейный (респонденты последовательно переходили от одного вопроса к другому), а по форме – групповой и персонифицированный. Статистическая обработка полученных результатов легла в основу определения приоритетных групп признаков и отдельных ПЗК: вычислялась суммарная средняя (Σср) по каждому ПЗК в альтернативных группах с последующим определением статистических различий Σср по критерию Стьюдента (М.А.Дмитриева, 2001).

Оценка профессионального развития на додипломной стадии проводилось методом лонгитюдного исследования профессионально значимых показателей индивидуального здоровья студентов и социологического анализа по основным составляющим:

1. Исследование физического статуса. Оценка физического статуса студентов проводилась по общей методике соматометрии с расчетом оценивающих индексов. Индекс Кетле (ИК), представляющий отношение массы тела в килограммах к квадрату величины роста, измеренному в метрах (кг/м²), использован для выявления повышенного питания, как фактора риска для развития артериальной гипертензии согласно рекомендациям ВОЗ [124]. По данным измерения жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) и массы тела рассчитаны средние значения жизненных индексов (ЖИ) в исследованных группах, как отношение ЖЕЛ в миллилитрах к величине массы тела в килограммах. Расчет силового индекса (СИ) проводился по данным кистевой динамометрии и массы тела, как отношение динамометрии более сильной руки к величине массы тела в килограммах.

Для определения соматотипа рассчитывался индекс Пинье (ИП) по формуле: ИП = L – (P+T), где

P – масса тела в кг,

L – рост в см,

T- окружность груди в паузу.

2. Исследование психоэмоционального статуса. Применялись психологические тесты-опросники Спилбергера (исследование личностной и реактивной тревожности), Басса-Дарки (изучение агрессивных тенденций), Тейлора (личностная шкала проявлений тревоги), Айзенка (выявление экстраверсии-интроверсии, нейротизма, типов темперамента), шкала оценки потребности в достижении (изучение уровня мотивации достижения) [136].

Структура состояния тревоги изучалась по шкале общей тревожности Тейлора, которая включает подшкалы тревоги: за состояние своей нервно-психической сферы, за свое соматическое состояние, за свое социально-общественное положение и вегетативных проявлений тревоги. Общая сумма набранных баллов по 4 подшкалам интерпретируется как общая тревожность (ОТ). После выбраковки результатов по шкале лжи были проанализированы 512 анкет студентов исследуемых групп. Парциальное повышение тревожности по какой-либо из рассмотренных подшкал выявлено, если по ней было набрано более 50 % баллов в сумме ОТ.

Оценка базальных свойств личности студентов проводилась по шкале EPI(Eesenck Personality Inventory) в соответствии с двумя характеристиками – направленности активности личности и характеристикой эмоциональной сферы. После отсева по шкале лжи с помощью двухфакторной модели Г.Ю.Айзенка, проводилось определение типов темперамента студентов.

Для исследования состояния и форм агрессивности у студентов был использован опросник Басса-Дарки, который включает 8 шкал (видов реакции): физическую агрессию, косвенную агрессию, раздражение, негативизм, обиду, подозрительность, вербальную агрессию, чувство вины. Сумма числовых показателей раздражения, физической и вербальной агрессии образует индекс агрессивности. Сумма числовых показателей обиды и подозрительности образует индекс враждебности.

Изучение уровня невротизации студентов проводилось по методике «Уровень невротизации и психопатизации» (Л.Л.Дмитриева, 1990) (УНП) по шкале невротизации, в которой учитывались четыре подшкалы: астении, депрессии, тревоги, ипохондрии.

Исследование аттенционных качеств проводилось по методике расстановки чисел, изучение нервно-мышечной чувствительности - с использованием теппинг-теста. Оценка концентрации активного внимания проводилась по результатам средних значений времени (в сек) расстановки чисел в порядке возрастания от 1 до 25, расположенных не по порядку. Проба позволяет оценить умственную работоспособность по концентрации активного внимания, достаточности зрелости процессов торможения. Оценка функционального состояния нервно-мышечного аппарата проводилась по результатам теппинг-теста, позволяющего оценить коэффициент моторной частоты (КМЧ) и выявить лиц, с признаками утомления. КМЧ рассчитывался по формуле: КМЧ= N / 4 х t, где

N - сумма точек в 4-х квадратах,

t - время, отведенное для нанесения точек в 1 квадрате

3. Исследование функционального статуса проводилось по показателям состояния кардиореспираторной системы (артериального давления методом Короткова и частоты сердечных сокращений (ЧСС), вегетативной нервной системы (индекса Кердо), оценка продолжительности апноэ на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генча), нагрузочная проба с приседаниями. По результатам измерения артериального давления и пульса в покое рассчитывалось двойное произведение (ДП), равное произведению ЧСС и систолического артериального давления, деленного на 100. Изучение вегетативной регуляции студентов проводилось по анализу вегетативного индекса Кердо (ВИК), рассчитанному по формуле:

ВИК = (1 – ДД/ЧСС) х 100, где

ДД - диастолическое артериальное давление,

ЧСС – частота сердечных сокращений в покое.

4. Исследование клинико-соматического статуса. Проводилось изучение субъективной оценки здоровья по методике Киевского НИИ геронтологии (1990), определение уровня соматического здоровья.

Экспресс-оценка уровня соматического здоровья, предложенная Г.Л.Апанасенко и соавт.(1996,2004) [13,145]] основана на наличии физиологической закономерности – связи между уровнем развития аэробных способностей с физиологическими резервами и степенью экономизации функций. Для экспресс-оценки используются ИК, ЖИ, СИ, ДП, время восстановления ЧСС после функциональной нагрузочной пробы. Каждому показателю соответствует своя оценка в баллах, общая сумма баллов по всем показателям определяет один из пяти уровней здоровья: низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий.

Изучение патологической пораженности проводилось по результатам профилактических медицинских осмотров, в том числе для юношей учитывались результаты ВВК, проводившейся на 2 и 4 курсах в рамках программы военного обучения (2001-2004 г.г.). Изучение репродуктивного здоровья девушек-студенток осуществлялось методом анонимного анкетирования (проанкетировано 276 девушек-студенток 18-25 лет).

Одновременно проводилось социологическое исследование студентов для выявления особенностей образа жизни, с использованием анкеты на основе анкеты-вопросника программы «CINDI». Профессиональная направленность студентов модельных групп изучалась по методике «Дифференциально-диагностического опросника». Диагностика уровня социальной фрустрированности проводилась по методике Л.И.Вассермана (в модификации В.В.Бойко, 1999 г.), с определением средних индексов уровня социальной фрустрированности группы респондентов модельных групп. Индексная оценка результатов социологического исследования проводилась по формуле:

.

 где a - число студентов, давших ответ «да», b - число студентов, давших ответ «не совсем», c - число студентов, давших ответ «нет», n - число всех студентов, ответивших на вопрос.

Оценка статистической репрезентативности выборки, использованной для социологического исследования, определялась аналитическими задачами исследования, т.е. необходимостью обеспечить качественное представительство изучаемого социального объекта (А.В.Решетинков С.102). Доверительный интервал распределений (10-20%) обеспечил «обыкновенную» и «приближенную» надежность результатов, т.е. сопоставимую с целевой установкой программы исследования.

Третий этап (2006-2007 гг.) – аналитико-экспериментальный - был посвящен теоретическому осмыслению, интерпретации полученных результатов на основе экстраполяции эксплицированной блочно-модульной структуры ПЗК на фактические личностные характеристики врачей модельных групп: а) терапевтов, б)хирургов, в) врачей нелечебного профиля, г)врачей-руководителей (условно названными группой начальников). Был проведен компаративный анализ ПЗК врачей модельных групп для выявления ролевой комплементарности.

Исследование врачей-профессионалов осуществлялось в соответствии с аналитическими задачами:

1. Диагностика социально-психологических установок личности в мотивацинно-потребностной сфере. Проводилась по методике О.Ф.Потемкиной, позволяющей выявить степень выраженности социально-психологических установок, условно названных «альтруизм-эгоизм», «процесс-результат».

2. Определение нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе. Проводилось по методике «Прогноз», разработанной Санкт-Петербургской военно-медицинской академией им.С.М.Кирова для подбора лиц, пригодных для работы в экстремальной ситуации. Методика включает шкалу лжи, по которой была проведена выбраковка анкет. Интерпретация результатов осуществлялась по условной шкале нервно-психической устойчивости (табл.2.3.):

Таблица 2.3

Шкала нервно-психической устойчивости (НПУ)

 3. Диагностика степени готовности к риску (риск-рефлексия). Осуществлялась по методике Шуберта, позволившей определить три категории лиц: «слишком осторожны», «средние значения», «склонны к риску». Ценность методики заключается в полученных в других исследованиях результатах, так, в частности, была доказано, что готовность к риску выше у руководителей.

4. Диагностика коммуникативных качеств.

Проводилась с использованием:

 4.1 - методики Выявления организаторских и коммуникативных склонностей КОС В.В.Синявского и Б.А.Федоришина, которая содержит 2 шкалы, позволяющие оценить коммуникативные и организаторские склонности личности. Оценочные коэффициенты коммуникативных (Кk) и организаторских (Ко), вычисляемые по формулам: Кk=Кх/20 и Ко=Ох/20( где х – количество совпадающих по шкале ответов), соответствовали шкальным оценкам градаций уровня развития рассматриваемых способностей: 1- низкий, 2 – ниже среднего, 3 – средний, 4 – высокий, 5 – выше среднего.

4.2. - методики Диагностика самоконтроля в общении М.Снайдера, согласно которой были определены три уровня коммуникативного контроля: низкий (0-3 балла), средний (4-6 баллов), высокий (7-10 балов).

4.3.- теста «Умеете ли Вы слушать?» (Д.Я.Райгородский). Низкий уровень – до 55 баллов, средний – 55 – 61, более 62 – высокий уровень

4.4. - методики Диагностики «помех» в установлении эмоциональных контактов (В.В.Бойко). Выявляет 4 уровня эмоциональных проблем в общении: 0 – отсутствие помех, 1 – незначительные помехи, 2 – помехи осложняющие общение, 3 – помехи, мешающие общению (дезорганизующие состояния). Методикой предусматривается разделение «коммуникативных помех» на 5 этиологических групп: 1 – неумение управлять эмоциями; 2 – неадекватное проявление эмоций, 3 – негибкость, недоразвитие эмоций, 4 – доминирование негативных эмоций, 5 – нежелание сближаться с людьми на эмоциональной основе.

5. Диагностика свойств личности по методике Д.Баретта – проводилась аналогично студентам – и контрольная группа сравнения – учителя начальных классов – 150 человек

6. Диагностика уровня эмоционального выгорания проводилась по методике В.В.Бойко. Методика позволяет выявить стадию развития фаз и уровень сформированности основных симптомов СПВ: в 1-й фазе («напряжения») – симптомы «переживания психотравмирующих ситуаций», «неудовлетворенности собой», «загнанность в клетку», «тревога и депрессия», во 2-й фазе («резистенции») – симптомы «неадекватного избирательного реагирования», «эмоционально-нравственной дезориентации», «расширения сферы экономии эмоций» и « редукции профессиональных эмоций»; в 3-й фазе («истощения») – симптомы «эмоционального дефицита», «эмоциональной отстраненности», «личностной отстраненности» (деперсонализации) и психосоматические и психовегетативные нарушения. Показатель выраженности каждого симптома определяется по количеству набранных баллов:

9 и менее баллов – не сложившийся симптом,

10-15 баллов – складывающийся симптом,

16 и более баллов – сложившийся.

Степень сформированности фазы СПВ определяется по набранной сумме баллов образующей её симптомов:

36 и менее баллов – фаза не сформировалась,

37-60 баллов – фаза в стадии формирования,

61 и более баллов – сформировавшаяся фаза.

Изучение ролевых характеристик лидера в медицинском коллективе проводилось на модели врачей, занимающих должности заведующих отделениями больниц, поликлиник, отделами Центра санэпиднадзора, условно названных группой «начальников», средний возраст которых – 39,7±2,8 лет; стаж работы - 20,2±3,2 лет; стаж работы в руководящей должности - 7±1,3 лет. Диагностика социально-психологических установок личности в мотивационно-потребностной сфере проводилась по методике О.Ф.Потемкиной, позволяющей выявить степень выраженности социально-психологических установок, условно названных «альтруизм-эгоизм» и «процесс-результат». Определение нервно-психической устойчивости осуществлялось по методике «Прогноз», разработанной Санкт-Петербургской военно-медицинской академией им.С.М.Кирова для подбора лиц, пригодных для работы в экстремальной ситуации. Выявление риск-рефлексии как степени готовности к риску выполнялось по методике Шуберта, позволяющей определить три градации признака. Оценка коммуникативных и организаторских качеств проводилась с использованием методики выявления организаторских и коммуникативных склонностей - «КОС-2» В.В.Синявского и Б.А.Федоришина. Уровень коммуникативного контроля оценивался по методике М.Снайдера, согласно которой были определены «низкий», «средний» и «высокий» показатели рассматриваемого признака. Коммуникативные деструкции оценивались по методике «Диагностика «помех» в установлении эмоциональных контактов» В.В.Бойко, позволившей выявить 4 уровня эмоциональных проблем в общении: 0 – отсутствие помех, 1 – незначительные помехи, 2 – помехи осложняющие общение, 3 – помехи, мешающие общению (дезорганизующие состояния). Данной методикой предусматривается также разделение «коммуникативных помех» на 5 этиологических групп: 1 – неумение управлять эмоциями; 2 – неадекватное проявление эмоций, 3 – негибкость, недоразвитие эмоций, 4 – доминирование негативных эмоций, 5 – нежелание сближаться с людьми на эмоциональной основе.

Для выявления ролевой комплементарности в медицинской профессии проводился компаративный анализ результатов и аналогичных характеристик, полученных в ходе параллельного исследования модельных групп врачей: а) хирургов, б)терапевтов, в) врачей нелечебного профиля

Четвертый  этап исследования был посвящен (2008-2009) разработке программы мониторинга профессионального развития и оценке профессионально-психологического потенциала личности врача на модели основных медицинских специальностей на разных стадиях цикла профессионализации (Е.А.Климов, 1998.): у адептов – студентов-медиков старших курсов, адаптантов – молодых врачей и интерналов – опытных врачей-специалистов (лечебного профиля: хирургов и терапевтов, а также администраторов (организаторов, управленцев).

Для изучения процесса профессиональной идентификации проводилось профессиональное психодиагностирование студентов старших курсов и интернов по методике Джима Баретта (2004) [27]. Согласно методике определение проводилось по 2 направлениям, с использованием опросников, характеризующих восприятие личности самой и субъективной оценкой личности микросоциумом. На основании полученных результатов были оценены полярные свойства личности в парах: воображение (I)- реализм (F), осмотрительность (D)-непосредственноcть (Sp), пассивность (P)-настойчивость (A), склонность к уединению (So) –общительность (G). На основании определения преобладающего свойства личности были определены типы характера по соответствующим градациям: впечатлительный (I), реалистический (F),осмотрительный (D), непосредственный (Sp), пассивный(P), настойчивый (A),склонный к уединению (So), общительный (G). Детальный анализ личности позволил выявить 16 индивидуальных типов личности: FDAG - директор, FSpAG - оппортунист, IDAG - тренер, ISpAG - крестоносец, FDPG - завершитель, FSpPG - партнер, IDPG – доверенное лицо, ISpPG - коллега , FDASo - устроитель, FSpASo - консультант, IDASo - дизайнер, ISpASo - идеалист, FDPSo - исследователь, FSpPSo - исполнитель, IDPSo - специалист, ISpPSo - скиталец.

Практическая ценность методики заключается в дифференцированном подходе к оценке личностных свойств с позиций прогностически благоприятных и прогностически неблагоприятных для конкретного профессионального поля качеств. В то же время, учитывая, что методика разработана зарубежным (британским) психологом и в литературе не удалось найти результатов ее апробации отечественными авторами, в ходе исследования проведена адаптация методики Дж.Баретта в контексте ее использования в вузе медицинского профиля на этапе окончательного выбора специальности.

Для прогнозирования профессиональной пригодности студентов к выбранному профилю врачебной специальности нами разработаны дифференциально-диагностические таблицы, в которых предикторы ПЗК выступили в роли показателей пригодности. Комплекс информативных показателей отбирали с учетом достоверных статистических различий ПЗК в альтернативных группах экспертов, с определением информативности показателей по критерию Джеффриса-Кульбака (информативность 0,50 и более; р<0,05). При этом учитывали доступность и скорость измерения показателей.

Заключительный этап исследования (2009) – проведение медико-социологического анализа и экспликация социально-психологических детерминант профессиональной деятельности врач с учетом поливариативности медицинских специальностей, а также разработка программы мониторинга профессионального развития врача.

Математическая обработка данных проводилась в соответствии с ГОСТ 8.207-76 методами вариационной статистики с вычислением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (χ-квадрат) критериев различия и коэффициентов корреляции с помощью пакета прикладных программ Excell for Windows Statistica 6,0.