Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Микроорганизм

ВП,
не требующая госпитализации (%)

ВП,
требующая ведения
в условиях стационара (%)

ВП,
требующая
ведения в условиях ОРиИТ (%)

S. pneumoniae

38

27

28

C. pneumoniae

21

11

4

H. influenzae

13

6

7

M. pneumoniae

8

5

2

Legionella spp.

0

5

12

S. aureus

1,5

3

9

Enterobacteriaceae

0

4

9

Pseudomonas aeruginosa

1

3

4

Респираторные вирусы

17

12

3

Возбудитель не ясен

50

41

45

Заболевание/фактор риска

Вероятные возбудители

ХОБЛ/курение

H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)

Декомпенсированный сахарный диабет

S. pneumoniae, S. aureus,
энтеробактерии

Эпидемия гриппа

Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

Алкоголизм

S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)

Подтвержденная или предполагаемая аспирация

Энтеробактерии, анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Использование внутривенных наркотиков

S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (≤ 2 нед.) морское путешествие/проживание в гостинице

Legionella spp.

Тесный контакт с птицами

С. psittaci

Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме)

С. burnetii

Коклюшеподобный кашель > 2 недель

B. pertussis

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

Анаэробы, S. pneumoniae,
H. influenzae, S. aureus

Пребывание в домах престарелых

S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus,
C. pneumoniae, анаэробы

Вспышка заболевания в организованном коллективе

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа

Фактор

Баллы

Демографические признаки

Возраст: мужчины

женщины

Пребывание в домах ухода

= возраст (лет)

= возраст – 10 (лет)

+10

Сопутствующие заболевания

Опухоли

Заболевания печени

Застойная СН

ЦВБ

Заболевания почек

+30

+20

+10

+10

+10

Физикальные признаки

Нарушение сознания

ЧДД > 30 в 1 мин

АД сис. < 90 мм рт.ст.

Т < 35 °C или > 40 °C

ЧСС > 125 уд. в мин

+20

+20

+20

+15

+10

Лабораторные и рентгенологические признаки

pH арт.крови < 7,35

Мочевина > 10,7 ммоль/л

Na2+ < 130 ммоль/л

Глюкоза > 14 ммоль/л

Гематокрит < 30 %

РаО2 < 60 мм рт.ст.

Плевральный выпот

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

Класс

I

II

III

IV

V

Кол-во баллов

< 50

51–70

71–90

91–130

> 130

Летальность, %

0,1–0,4

0,6–0,7

0,9–2,8

8,5–9,3

27–31

Степень
тяжести

легкое течение

средне-тяжелое

тяжелое

крайне тяжелое

Терапия

Терапия в амбулаторных условиях, антибиотики per os

Терапия дома или в стационаре, антибиотики per os или парентерально

Терапия в стационаре, антибиотики парентерально

Терапия в стационаре, необходимость интенсивной терапии

Значение показателя

Баллы

Систолическое АД < 90 мм рт.ст.

2

Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки

1

Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл

1

ЧДД > 25 /мин в возрасте < 50 лет и > 30 /мин
в возрасте > 50 лет

1

ЧСС > 125/мин

1

Нарушение сознания

1

Оксигенация:

PaO2 < 70 мм рт.ст.

или SpO2 < 94 % или PaO2/FiO2 < 333

2

pH артериальной крови < 7,35

2

Баллы

Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах

0–2

Низкий риск

3–4

Средний риск (1 из 8)

5–6

Высокий риск (1 из 3)

> 7

Очень высокий риск (2 из 3)

Оцениваемый показатель

Баллы

0

1

2

3

4

Оксигенация

PaO2/FiO2, мм рт.ст.

> 400

≤ 400

≤ 300

≤ 200 с респираторной поддержкой

≤ 100 с респираторной поддержкой

Коагуляция

Уровень тромбоцитов, 109/л

> 150

≤ 150

≤ 100

≤ 50

≤ 20

Печень

Билирубин, мкмоль/л

< 20

20–32

33–101

102–204

> 204

Сердечнососудистая система

Гипотензия или степень инотропной поддержки

Нет гипотензии

АД среднее < 70 мм рт.ст.

Допамин ≤ 5 или любая доза добутамина*

Допамин > 5 или адреналин ≤ 0,1 или норадреналин ≤ 0,1*

Допамин > 15 или адреналин > 0,1 или норадреналин > 0,1

ЦНС

Показатель по шкале комы Глазго, баллы

15

13–14

10–12

6–9

< 6

Почки

Креатинин, мкмоль/л или диурез

< 110

110–170

171–299

300–440

или < 500 мл мочи/сут

> 440 или < 200 мл мочи/сут

Показатель

Наихудший
показатель

Баллы

Значение

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

Температура (внутренняя) °С

> 41

39–40,9

38,5–38,9

36–38,4

34–35,9

32–33,9

30–31,9

Среднее АД; АДСР = (2 × Д + С) / 3

> 160

130–159

110–129

70–109

50–69

< 49

ЧСС (уд./мин)

> 180

140–179

110–139

70–109

55–69

40–54

< 39

ЧДД (/мин)

> 50

35–49

25–34

12–24

10–11

6–9

< 5

Оксигенация (мм рт.ст.)

A. FiO2 > 50 %, то A-aDO2 = (FiO2 × 713) –
 –РаСO2 – РаO2

ИЛИ

B. FiO2 <  50 %, писать только РаO2

A-aDO2 ______

ИЛИ

РаO2 ________

> 500

350–499

200–349

< 200

> 70

61–70

55–60

< 55

pH артериальной крови (артериальные газы крови)

ИЛИ НСО′3 сыворотки (ммоль/л) (при отсутствии АГК)

> 7,7

> 52

7,6–7,69

41–51,9

7,5–7,59

32–40,9

7,33–7,49

22–31,9

7,25–7,32

18–21,9

7,15–7,24

15–17,9

Na+ сыворотки (ммоль/л)

> 180

160–179

155–159

150–154

130–149

120–129

111–119

< 110

К+ сыворотки (ммоль/л)

> 7

6–6,9

5,5–5,9

3,5–5,4

3–3,4

2,5–2,9

< 2,5

Креатинин сыворотки (мг/100 мл)

> 3,5

2–3,4

1,5–1,9

0,6–1,4

< 0,6

Гематокрит (%)

> 60

50–59,9

46–49,9

30–45,9

20–29,9

< 20

Лейкоциты (1000/мм3)

> 40

20–39,9

15–19,9

3–14,9

1–2,9

< 1

ВСЕГО:

Шкала комы Глазго

Возраст

APACHE II

A. Открывание глаз

4 – Произвольное

3 – На обращённую речь

2 – На болевой стимул

1 – Отсутствует

B. Двигательная реакция

6 – Выполняет команды

5 – Целенаправленная на болевой раздражитель

4 – Нецеленаправленная на болевой раздражитель

3 – Тоническое сгибание на болевой раздражитель

2 – Тоническое разгибание на болевой раздражитель

1 – Отсутствует

С. Вербальная функция (без интубации)

5 – Ориентирован и способен поддержать беседу

4 – Дезориентирован, может говорить

3 – Бессвязная речь

2 –Нечленораздельные звуки

1 – Реакция отсутствует

ИЛИ

С. Вербальная функция (интубированные больные)

5 – Вероятно способен говорить

3 – Сомнительная способность

1 – Нет реакции

Баллы

0

2

3

5

6

Имеет ли больной какие-либо из ниже перечисленных заболеваний?

Печень – Цирроз с портальной гипертензией или энцефалопатия?

APS

Баллы ____

Да □

Нет □

ССС – 4 класс по Нью-йоркской классификации

Да □

Нет □

Лёгкие – хронические обструктивные или рестриктивные заболевания или хроническая гипоксемия, гиперкапния или полицеиемия, лёгочная гипертензия, ЛАД > 40 мм рт.ст.

Возраст

Баллы_____

Да □

Нет □

Почки – хронический перитонеальный или гемодиализ

Хронические заболевания

Баллы ____

Да □

Нет □

Иммунная система – иммунодефицитные состояния

Да □

Нет □

При любом положительном ответе к общему числу баллов необходимо добавить:

A. 5 баллов для не оперированных больных и для больных после экстренных операций;

ШКГ = А + В + С = __________

B. 2 балла для больных после плановых операций.

Оценка состояния нервной системы = 15 – ШКГ = ______________________

При всех отрицательных ответах – прибавлять 0.

Всего APACHE II

_________

Оценка острых физиологических изменений (APS) = Сум-
ма баллов состояния различных систем + Оценка состояния нервной системы APS баллы _____________

Возраст

Баллы ____

Хронические
заболевания

Баллы ______

30–70 %

В большинстве случаев – острое начало, выраженные гипертермия и интоксикация. «Ржавая» мокрота. Рентгенологически – от очаговых до долевых затемнений. Возможно – вовлечение в процесс плевры. Выраженный лейкоцитоз. Течение ВП может быть любой тяжести

Mycoplasma pneumoniae

10–30 %

Часто в начальном периоде – миалгии, головная боль, першение в горле. Постепенное повышение температуры. Невыраженная реакция лейкоцитов. Низкая гнойность мокроты. Возможен эпидемиологический анамнез в организованных группах и семьях

10–20 %

Характерно поражение ротоглотки и гортани. Осиплость голоса. Першение в горле. Головная боль. Приступообразный кашель. Как правило, субфебрильная температура. Невыраженная реакция лейкоцитов

Haemophilus influenzae

5–15 %

Чаще встречается у пожилых людей и у пациентов, имеющих хронические заболевания (особенно хронический бронхит и ХОБЛ). Изнуряющий приступообразный кашель

Legionella pneumophilia

2–5 %

Тяжелое течение. Выраженная интоксикация. Возможно наличие неврологической симптоматики. Нарушение функций печени и ферментемия. Диарея. Сливной характер инфильтрации на рентгенограмме. Настороженность при информации о недавних путешествиях и пребывании в кондиционируемой атмосфере

S. aureus

1–2 %

Тяжелое течение. У пациентов возможно наличие иммунодефицита. Часто – предшествующий грипп. Рентгенологически – ограниченная инфильтрация. Возможна деструкция легочной ткани

Klebsiella pneumoniae

1–3 %

Тяжелое течение. Асоциальные пациенты, пациенты часто использующие антибиотики, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, пожилые пациенты. Склонность к диссеминации и деструкции легочной ткани. Густая кровянистая мокрота

A

Противовирусная терапия

Если показано лечение, рекомендуется ранее его начало с применением осельтамивира и занамивира. Продленное лечение осельтамивиром (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличенные дозы (до 150 мг для взрослых два раза в день) следует предусматривать при лечении случаев тяжелого заболевания. При отсутствии ответа на первичную терапию, возможно назначение двойной антивирусной терапии: Ингавирин® + осельтамивир

C

Антибиотики

При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований

B

Глюкокортикостероиды

Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1. Их польза не доказана, и их воздействие может быть потенциально вредным

D

Нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие средства

Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе

C

N-ацетилцистеин (NAC)

Назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40–150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки

D

Кислородотерапия

Контролировать насыщение кислородом и поддерживать SрО2 на уровне 88–95 % (при беременности – 92–95 %). Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания

A

Механическая вентиляция легких

При развитии ОРДС применяется протективная вентиляция легких, с использованием малых VT и подхода «открытого легкого» (целевые VT ≈ 6 мл/кг, PPLAT < 30–35 см H2О)

C

Неинвазивная вентиляция легких

НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН

C

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО