Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Консервативные способы лечения больных желчнокаменной болезнью, такие как экстракорпоральная литотрипсия, литолитическая терапия являются не патогенетическими и не эффективными. Имеют высокую частоту осложнений, рецидив заболевания, поэтому не являются альтернативой хирургическому лечению (Мидленко О.В. 2010; Винник Ю.С. и соавт., 2013).
Оперативные способы лечения больных желчнокаменной болезнью являются главными, консервативные методы необходимы в комплексной терапии данных пациентов (Галлингер Ю.И. и соавт., 2003; Мидленко О.В. 2010).
В современной хирургии на органах брюшной полости разработаны и внедрены разнообразные доступы для выполнения хирургических манипуляций, включают в себя: лапаротомию, минилапаротомию, видеолапароскопию, гибридные операции (Савельев В.С. и соавт., 2006; Мидленко О.В. 2010; Алиев Ю.Г. и соавт. 2014; Treska V. et al., 2005).
Удаление желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью путем видеолапароскопии в современной малоинвазивной хирургии является «золотым стандартом» (Мидленко О.В. 2010).
До 90-х годов прошлого столетия в Российской Федерации основным доступом для холецистэктомии являлась лапаротомия (Мидленко О.В. 2010). По данным разных авторов выполнение лапаротомий для хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках способствуют развитию осложнений с частотой до 37 % (Ветшев П.С. и соавт., 2005; Мидленко О.В. 2010). Лапаротомия основная причина многих осложнений послеоперационного периода, таких как нагноение, эвентрация, кровотечение из раны, послеоперационные грыжи, которые увеличивают длительность и стоимость лечения, а также летальность (Емельянов С.И., и соавт. 2003; Бебуришвили А.Г., и соавт. 2005; Благитко Е.М., и соавт. 2006; Евтушенко Е.Г. 2009).
Первые видеолапароскопии были проведены Nezth C. и Mouret, соответственно в 1986 и 1987 годах (Мидленко О.В. 2010).
По данным всемирных организации эндоскопических хирургов в результате применения малоинвазивной видеолапароскопии в лечении желчнокаменной болезни получили не только колоссальные успехи, но специфические осложнения (Борщигов М.М. и соавт. 2004; Агафонов Н.П. и соавт. 2005; Савельев В.С. и соавт., 2006; Евтушенко Е.Г. 2009; Мидленко О.В. 2010). Одним из вновь появившихся видов ятрогенных повреждений при выполнении видеолапароскопии является электротравма желчных путей. На первом этапе развития лапароскопической хирургии по данным некоторых авторов более чем в два раза возросло количество повреждений внепеченочных желчных ходов (Мамалыгина Л.А. и соавт., 2004; 2006; Евтушенко Е.Г. 2009; Агаджанов В.Г. и соавт. 2011). Приведенные данные говорят о необходимости оптимизации малоинвазивных методов.
В настоящее время при наличии оборудования и хирургов, владеющих в полном объеме малоинвазивной техникой противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии нет (Малаханов С.Н. и соавт., 2006; 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2008; Wang Y.C., et al 2006).
По данным литературы внедрение эндовидеохирургических вмешательств в структуре всех хирургических операций в отдельных клиниках достигает 70 % (Агафонов Н.П. и соавт., 2000; Ермолов А.С., 2005; Walsh R.M., et al., 2004).
По мнению и результатам большинства хирургов видеолапароскопические технологии уменьшают время проведения операции, способствуют снижению количества воспалительных осложнений, нет выраженного послеоперационного пареза кишечника и болевых ощущений, сокращается койко-день, летальность (Томашук И.П. 1998; Балалыкин А.С., и соавт., 2006; Савельев В.С. и соавт., 2006; Мидленко О.В. 2010; Vazquez-Iglesias J.L. et al, 2004).
Все положительные стороны видеолапароскопии как хирургического метода были проанализированы и описаны в восемьдесятые и девяностые годы прошедшего столетия (Прикупец В.Л. и соавт., 1990; Прудков М.И., и соавт., 1996).
По данным литературы за 10–15 лет диагностическая эффективность эндовидеохирургии возросла до 100 % (Тимошин А.Д., и соавт., 2003; Сабиров Б.У. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Кукош М.В., Власов А.П., 2009; Giuseppe B., et al., 2008).
В современной абдоминальной хирургии видеолапароскопические оперативные вмешательства в экстренной хирургии используются наряду с лапаротомией (Савельев В.С. и соавт., 2006; Бякин С.П. и соавт., 2010; Мидленко О.В. 2010; Deriel D.J., 1994; Giger U., et al., 2005).
Все положительные стороны видеолапароскопии широко описаны в литературе. Это малая инвазивность операций, снижение воспалительных осложнений, койко-дня, косметический эффект (Емельянов С.И., и соавт., 2005; Токин А.Н. и соавт., 2005; 2007; 2008; Cwik G., et al 2013).
Наиболее перспективным из современных методов лапароскопии является минилапароскопия, благодаря применению оборудования диаметром до 5 мм (Токин А.Н. и соавт., 2007; Стегний К.В., 2008; Diamantis T., et al 2005).
Многие хирурги утверждают, что широкое внедрение эндовидеохирургических технологий связано именно с малоинвазивностью, косметическим преимуществом, ранним восстановлением трудоспособности (Шулутко А.М., и соавт., 2002; Атаджанов Ш.К. 2007; Ханов В.О. и соавт., 2007; 2008; Кукош М.В., Власов А.П., 2009; Deriel D.J. 1994).
Проведенные сравнительные исследования применения видеолапароскопии и лапаротомии в лечении желчнокаменной болезни показывают, что для видеохирургии характерна лучшая видимость, обзорность операционной области при любых телосложениях больного. Благодаря лучшему обзору брюшной полости диагностика других заболеваний возрастает до 100 %, а также возможно выполнение попутной операции (Галлингер Ю.И. и соавт., 2004; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2006; Баранов Г.А., и соавт., 2008; Wang Y.-C., et al. 2006).
По данным литературы во многих хирургических стационарах удаление желчного пузыря путем видеолапароскопии составляет от 95 % до 98 % (Tenconi S.M. et al. 2008; Catani M., et al. 2009; Vaughan J. et al. 2013; Gurusamy K.S. et al. 2014). Но при патологии внепеченочных желчных путей чаще применяется лапаротомия (Борщигов М.М. и соавт., 2004; Selmani R. et al., 2013; To K.B., et al., 2013).
В настоящее время во многих клиниках в лечении больных желчнокаменной болезнью достаточно широко применяются эндоскопические технологии через большой дуоденальный сосочек двенадцатиперстной кишки (Галлингер Ю.И., и соавт., 2004; Балалыкин А.С., и соавт., 2006; Канищев Ю.В. и соавт., 2006; Pavars M., et al., 2003). По данным многих авторов (Уханов А.П. и соавт., 2008; Ханов В.О. и соавт., 2008; Cerny Y. 1995; Velzquez-Mendoza J.D., et al., 2004) эндоскопические технологии вмешательств через большой дуоденальный сосочек двенадцатиперстной кишки имеют положительные качества, которые выражаются в малоинвазивности, в быстром восстановлении трудоспособности.
В современной малоинвазивной хирургии у больных с желчнокаменной болезнью, при наличии конкрементов во внепеченочных желчных протоках, патологию устраняют в 2 этапа. В начале выполняют удаление конкрементов из желчных ходов путем эндоскопической папиллосфинктеротомии, затем видеолапароскопически выполняют холецистэктомию. У метода есть главное преимущество это малоинвазивность, но есть и отрицательные моменты, такие как, повреждение сфинктера Одди, кровотечение (Шулутко А.М. и соавт., 2002; Кукош М.В., и соавт., 2003; Попов А.Л. и соавт., 2005; Чевокин А.Ю., и соавт., 2005; Walsh R.M., et al., 2004).
После операции рассечения сфинктера при папиллосфинктеротомии риск возникновения холангита до 24 % больных за счет рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути, что в дальнейшем может привести к слерозирующему циррозу печени (Кузнецов Н.А. и соавт., 1999; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Besselink M.G. et al., 2005).
Удалить желчный пузырь и конкременты во внепеченочных желчных путях у больных желчнокаменной болезнью можно и за одну операцию с помощью минидоступа трансректальным разрезом в правом подреберье и набора инструментов мини ассистент (Прудков М.И., и соавт., 1997) или рамочного ранорасширителя (Чарышкин А.Л., 2005; Евтушенко Е.Г. 2009; Мидленко О.В. 2010). Экстракцию конкрементов выполняют путем продольного вскрытия общего желчного протока в его супрадуоденальной части, с помощью специальных ложек и зондов. Положительные стороны данного оперативного вмешательства: малотравматичность и отсутствует травма сфинктера большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки (Шулутко А.М. и соавт., 2002; Бебурашвили А.Г. и соавт. 2013; Calvert N.W. et al., 2000; Oyogoa S.O., et al., 2003).
Выполнить удаление желчного пузыря и конкрементов во внепеченочных желчных путях у больных желчнокаменной болезнью возможно и путем лапароскопии, но при манипуляциях на общем желчном протоке часто наблюдаются трудности при извлечении конкрементов, что сопровождается не редкими конверсиями на лапаротомию (Прудков М.И., и соавт., 1997; Борисов А.Е. и соавт., 2004; Евтушенко Е.Г. 2009; Мидленко О.В. 2010; Borzellino G., et al., 2008).
Одно из ведущих отрицательных качеств проведения видеолапароскопии это необходимость наложения напряженного пневмоперитонеума, что приводит к негативному воздействию на больного. Отмечено многими исследователями, что при выполнении видеолапароскопической операции до 60–80 минут напряженный пневмоперитонеум не оказывает выраженного негативное влияния, незначительные изменения легко поддаются коррекции. Оперативные вмешательства, выполняемые путем видеолапароскопии продолжительностью свыше полутора часов могут приводить к осложнениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, чаще у больных с наличием патологии данных систем (Чевокин А.Ю., и соавт., 2005; Мидленко О.В. 2010; Совцов С.А. и соавт., 2013; Callery M.P. 2006; Navez B. et al., 2012).
Минидоступ, предложенный М.И. Прудковым 1997 г. не имеет вышеперечисленных проблем, так как не необходимости в наложении напряженного пневмоперитонеума. Выполняется данная малоинвазивная лапаротомия с помощью предложенного автором набора инструментов мини-ассистент, в который входят ранорасширитель в виде кольца, ретракторы разной величины, ретрактор с осветителем и другие модифицированные хирургические инструменты (Прудков М.И. 2007).
Трансректальная минилапаротомия размером от 3 до 5 см, позволяет создать полноценное операционное поле для оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря и манипуляций на внепеченочных желчных. Трансректальная минилапаротомия в отличии от стандартной лапаротомии не позволяет пальпировать рукой большинство внутренних органов, а также провести полноценную ревизию брюшной полости из-за малого размера доступа. Отсутствие возможности ощутить рукой патологические образования брюшной полости требует привыкания хирургов к данной методики малоинвазивного оперативного вмешательства (Прудков М.И. и соавт., 1997; 2007; Алиджанов Ф.Б. и соавт. 2005; Потапов Л.В. и соавт., 2005; Мидленко О.В. 2010; Алиев Ю.Г., 2013).
Преимущество применения трансректальной минилапаротомии заключается, в том, что малоинвазивно производится удаление желчного пузыря, ревизия и санация внепеченочных желчных протоков с помощью хирургических инструментов, манипуляции аналогичны стандартной лапаротомной холецистэктомии (Прудков М.И., и соавт., 2005). Многие хирургии главным отрицательным качеством минилапаротомии считают невозможность выполнить полноценную ревизию брюшной полости и если необходимо провести хирургические манипуляции. По данным литературы удаление желчного пузыря путем минидоступа и видеолапароскопии по малоинвазивности, послеоперационным результатам идентичны (Кукош М.В., Власов А.П., 2009; Мидленко О.В. 2010; Diamantis T., et al., 2005; Velzquez-Mendoza J.D., et al., 2012; Harju J. et al., 2013).
В 90-е годы прошлого столетия в публикациях посвященных минилапаротомии есть данные о 51 операции на желчевыводящих путях у пациентов с ЖКБ, при этом конверсию выполнили у 8 (15,7 %), местные осложнения были у 2,3 %, летальность составила 2,3 %. Исследователи утверждают, что все хирургические манипуляции на желчевыводящих путях у больных ЖКБ, включая холедоходуоденоанастомоз и холедохоеюноанастомоз выполнимы и в отличии от видеолапароскопии легче в исполнении (Шулутко А.М. и соавт. 1997 г.).
Современные малоинвазивные хирургические вмешательства в специализированных хирургических стационарах у больных желчнокаменной болезнью, острым холециститом способствуют получению хороших результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, которые превосходят результаты традиционной лапаротомии. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, острым холециститом, позволяет значительно раньше восстановить трудоспособность, улучшить качество жизни. Большинство хирургов утверждают, что удаление желчного пузыря считали это операция, которую должны выполнять высококвалифицированные врачи, имеющих опыт в хирургии билиарной системы при аномалии ее развития и осложнениях. Не редко возникают технические трудности у больных с осложнениями желчнокаменной болезни (Баранов Г.А. и соавт., 2008; Мидленко О.В. 2010; de Santiban E., et al., 2006).
До развития видеолапароскопии стандартная лапаротомии являлась ведущим приемом для выполнения полного объема хирургических вмешательств на билиарной системе, а при патологии внепеченочных желчных путей другой альтернативы не было (Гальперин Э.И., и соавт., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Savar A., et al., 2004; Nikfarjam M. et al., 20011).
Широкое внедрение в клиническую в практику видеолапароскопии произошло в результате создания в восьмидесятые годы прошлого столетия малоинвазивной эндоскопической техники.
В наше время во многих клиниках сделаны десятки тысяч видеолапароскопических холецистэктомий, определены показания и противопоказания, исследованы интраоперационные и послеоперационные осложнения (Тимошин А.Д., и соавт., 2003; Степнов А.А. и соавт., 2007; Rustamov G., et al., 2003; Sato A.I. et al., 2012; Vidal O. et al., 2012).
В литературе описаны положительные и негативные стороны видеолапароскопических холецистэктомий. Главными положительными качествами являются малоинвазивность, обеспечение полноценной ревизии органов брюшной полости, забрюшинного пространства, возможность симультанных операций (Русанов В.П. 2003; Прудков М.И., и соавт., 2006; Решетников Е.А. и соавт., 2005; Falor A.E., еt al., 2012; Gurgenidze M., еt al., 2013).
Главными негативными сторонами видеолапароскопической холецистэктомии многие считают высокую стоимость инструментов и расходных материалов, некоторые манипуляции можно выполнить только при наличии специфического оборудования, а при возникновении технических сложностей необходима конверсия на лапаротомию (Прудков М.И. и соавт., 1997; Потапов Л.В. и соавт., 2005; Gurusamy K.S. et al.,
2013). Данные проблемы широко освещены на многих конференциях, съездах (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2007; Besselink M.G., et al., 2005; Mercado M.A., et al., 2005; Callery M.P. 2006).
В литературе публикаций посвященных удалению желчного пузыря из минидоступа недостаточно в отличии от видеолапароскопии. Некоторые хирурги считают это не заслуженным, так как минилапаротомия превосходит по отдельным параметрам видеолапароскопию и лапаротомию (Syrakos T., еt al. 2004; Diamantis T., et al., 2005).
Многие исследователи утверждают, что показания к удалению желчного пузыря путем видеолапароскопии, минилапаротомии или лапаротомии сходны (Pessaux P., et al.2000; Srivastava A. еt al. 2001; Rustamov G., et al.2003; Visser B.C. et al.2008).
В литературе представлены утвержденные многими хирургами общие и местные противопоказания для видеолапароскопической холецистэктомии (Ходос Г.В., 2006; Nagakawa T., 1993; Rauws E.A., Gouma D.J., 2004; Sarmiento J.M., et al. 2004).
Противопоказаниями для видеолапароскопической холецистэктомии является следующее: тяжелая сердечно-сосудистая и бронхо-легочная патология, синдром портальной гипертензии, ожирение III–IV степени, вторая половина беременности, спаечная болезнь брюшной полости, патология крови, инфильтрат желчного пузыря, билиодигестивные свищи, распространенный гнойный перитонит, абсцессы передней брюшной стенки (Чевокин А.Ю., и соавт., 2005; Kortram K., et al., 2010; Solej M. et al., 2012; Lezana Perez M.A. et al., 2013).
С данными противопоказаниями к видеолапароскопической холецистэктомии некоторые хирурги не соглашаются. Одни с хорошими результатами делают видеолапароскопию у больных с ожирением IV степени, некоторые со спаечной болезнью брюшной полости, билиодигестивными свищами, распространенном гнойном перитоните (Чернышев И.Р., и соавт., 2004; Хаджибаев А.М., и соавт., 2005; Secco G.B., еt al., 2002; Scoper N.J., Strasberg S.M., 2004).
По мнению А.Г. Бебуришвили и соавт. 2005 г. для проведения видеолапароскопической холецистэктомии имеются шесть показаний и шестнадцать противопоказаний, из которых шесть абсолютные.
По утверждениям большинства хирургов список противопоказаний к видеолапароскопической холецистэктомии гораздо шире, чем список показаний (Семенов Д.Ю., 2004; Сорока А.К., 2013; Kimura T., et al., 2005; Sicklick J.K., et al., 2005; Schmidt S.C., 2005).
По данным литературы технические трудности, возникающие при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии это главная
неразрешимая проблема, которая приводит к конверсии на лапаротомию (Таджибаев Ш.А. и соавт., 2008; Сажин В.П. и соавт., 2010; Баулина Е.А. и соавт., 2013; Rozsos I., Rozsos T., 1994; Ros A., Nilsson E., 2004).
По данным С.И. Емельянова и соавт. 2005 г. на оперативных этапах, при которых проводят мобилизацию, рассечение органов и тканей, у многих хирургов возникают технические проблемы при сшивании или наложении анастомоза под видео обзором. Данные проблемы связаны с тем, что хирург не может ткани и органы пальпировать рукой, искаженная видимость операционного поля, нельзя ощутить размеры операционного поля, свобода движения инструментов ограничена.
Согласно утверждениям А.Д. Тимошина и соавт. 2003 г., противопоказания к холецистэктомии путем минилапаротомии отсутствуют.
Ведущие исследователи в области малоинвазивной хирургии М.И. Прудков и соавт. 1996 г., А.М. Шулутко и соавт. 1997 г., утверждают, что деструктивный холецистит с экспозицией от начала болезни больше трех суток, атрофический склероз желчного пузыря, синдром Мириззи, спаечная болезнь в данной области являются противопоказаниями к выполнению холецистэктомии из минилапаротомного доступа.
Другие хирурги Scoper N.J., и соавт. 2003 г., противопоказаниями к удалению желчного пузыря из минилапаротомного доступа считают портальную гипертензию и патологию свертывающей системы крови.
По данным литературы ведущим положительным качеством холецистэктомии из минилапаротомного доступа в сравнении с холецистэктомией, выполненной путем лапаротомии является малоинвазивность, длина минидоступа 3–5 см. Выполняют большинство хирургов трансректально, реже параректально, паракостально (Дадвани С.А., и соавт.2000; Шулутко А.М., и соавт. 2002; 2012; Schmidt S.C., et al. 2005).
Технически легче провести холецистэктомию из минилапаротомного доступа с использованием комплекса Мини-ассистент, разработанного М.И. Прудковым (2000).
Некоторые исследователи применяют разработанное и внедренное ими оборудование (Чарышкин А.Л. и соавт., 2005; 2008; 2009).
В публикациях, посвященных сравнительному анализу и характеристикам хирургических доступов используют следующие факторы: время выполнения всей операции и ее этапов, объем кровотечения во время операции, ятрогенные интраоперационные осложнения, продолжительность нахождения в отделении реанимации, интенсивность и продолжительность послеоперационной боли, объем применения обезболивающих препаратов, выраженность патологических нарушений основных систем и органов, анализ лабораторных данных, койко-день, исходы
заболевания, продолжительность нетрудоспособности. В ходе аналитического исследования учитывают возраст больного, стадию патологии, осложнения и заболевания других органов, опыт оператора (Дадвани С.А., и соавт. 2000; Блувштейн Г.А. и соавт. 2005; Ничитайло М.Е. и соавт. 2005; Хаджибаев А.М., и соавт., 2005).
В публикации A. Savar и соавт. 2004 г., указывается, что выполнение холецистэктомии путем лапаротомии происходит быстрее, чем при видеолапароскопии или минилапаротомии.
Некоторые хирурги (Чарышкин А.Л. и соавт., 2008; 2014) представили данные, в которых видно, что холецистэктомия путем лапаротомии выполняется продолжительнее, чем при видеолапароскопии или минилапаротомии.
В результате многолетних исследований S. Oyogoa и соавт. 2003 г., не выявили достоверной разницы в длительности оперативных вмешательств и временем стационарного лечения у больных желчнокаменной болезнью, которым выполняли холецистэктомию путем видеолапароскопии или минилапаротомии.
Особую оценку заслуживает интраоперационная и послеоперационная выраженность патологических нарушений основных систем и органов при выполнении холецистэктомии тем или иным способом (Hirota M., et al., 2007).
В некоторых публикациях есть данные, которые свидетельствуют, что при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии наблюдается меньше осложнений со стороны бронхолегочной системы (Чернышев И.Р., и соавт. 2004; Kaman L., et al., 2004).
В других источниках исследователи приводят противоположные результаты, при видеолапароскопической холецистэктомии чаще возникают осложнения со стороны бронхолегочной системы, чем при минилапаротомии (Мидленко О.В. 2010; Keus F. et al., 2007).
Общеизвестно риск патологических изменений бронхолегочной системы при видеолапароскопической холецистэктомии обусловлен напряженным карбоксиперитонеум. Большинство хирургов утверждают, что напряженный пневмоперитонеум одна из основных проблем общей анестезии при видеолапароскопических оперативных вмешательствах (Толстой А.Д. и соавт. 2002; Keus F. et al., 2009).
Патогенетическое негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума связанно с высоким ВБД и всасыванием СО2. При отсутствии у больных выраженных нарушений со стороны основных органов и систем напряженный карбоксиперитонеум не оказывает заметного влияния. У пациентов с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, появление выраженной гиперкапнии и ацидемии нельзя нивелировать без удаления карбоксиперитонеума.
У больных с патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы видеолапароскопические оперативные вмешательства необходимо выполнять при ВБД от 8 до 10 мм рт. ст., что ухудшает обзор и затрудняет проведение операции (Сандаков П.Я. и соавт. 2007).
Ведущие хирурги с большим успехом проводят видеолапароскопические оперативные вмешательства при перидуральной анестезии, что согласно их утверждения, исключает негативные факторы напряженного карбоксиперитонеума (Савельев В.С., и соавт. 2006).
У пациентов старше шестидесяти лет при наличии патологии сердца выполнение видеолапароскопических оперативных вмешательств приводят к выраженным нарушениям гемодинамики, это необходимо учитывать при выборе метода операции и анестезиологического пособия (Назыров Ф.Г., Гадиев Р.Р. 2005; Keus F. et al., 2010).
В публикациях А.Г. Бебуришвили и соавт. 2003 г., имеются данные о возникновении гипертензии малого круга кровообращения у 68 % пациентов при выполнение видеолапароскопических оперативных вмешательств, по результатам исследования В.В. Стрижелецкий и соавт. 2004 г., обнаружили нарушение кровообращения в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей. Данная венозная патология ведущий фактор возникновения тромбоза или тромбоэмболии (Сажин В.П. и соавт. 2004; Mercado M.A., et al., 2005).
Адекватным внутрибрюшным давлением для выполнения видеолапароскопических оперативных вмешательств являются показатели от 12 до 14 мм рт. ст. Для больных с выраженной подкожножировой клетчаткой живота данное давление пневмоперитонеума не позволяет создать необходимое операционное пространство для выполнения видеолапароскопической холецистэктомии. При наложении пневмоперитонеума свыше 14 мм рт. ст. возникает риск компрессии венозной системы внутренних органов, снижается объем крови в ковальной системе, возникают тяжелые осложнения.
Тромбоз брыжеечных артерий и вен с развитием некроза кишки одно из грозных осложнений нарушения гемодинамики при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии, чаще развивается у пациентов с ожирением III и IV степени (Миллер М.С. 2004). Для пациентов желчнокаменной болезнью и ожирением с целью снижения риска возникновения тромбоза и тромбоэмболий используют лапаролифтинг с помощью разработанного и внедренного оборудования для выполнения без газовой видеолапароскопической холецистэктомии (Бебуришвили А.Г. 2003).
Тяжесть операции как фактор травмы оценивают по клинико-лабораторным данным (Ермолов А.С. и соавт. 2007; Курбанов Ф.С. и соавт., 2014).
В публикациях А.М. Хаджибаева и соавт., 2005 г., указывается, что само по себе большое оперативное вмешательство вызывает выраженные изменения гомеостаза, эндотоксикоз. Они выявили, что после видеолапароскопической холецистэктомии показатели средних молекул в крови меньше на 24 %, ацетона на 48 %, чем после холецистэктомии путем лапаротомии.
Ведущая роль в изменениях гомеостаза в результате повреждающего воздействия оперативного вмешательства принадлежит гипоталамусу, гипофизу и надпочечникам. В результате взаимосвязи вышеуказанных органов выделяются стрессовые гормоны.
В публикациях А.Д. Тимошина и соавт. 2005 г., приведены результаты исследования стрессовых гормонов (кортизол, пролактин, Т3, Т4, тиреотропный гормон) у больных желчнокаменной болезнью, которым выполнена холецистэктомии путем видеолапароскопии, минилапаротомии и лапаротомии. Во время операции показатели стрессовых гормонов у всех пациентов были выше, чем до операции. При выполнении видеолапароскопической холецистэктомии показатель пролактина был значительно больше, чем при холецистэктомии путем минилапаротомии или лапаротомии. А.Д. Тимошин и соавт. 2005 г. делают заключение о том, что высокий показатель одного из стрессовых гормонов пролактина напрямую связан с воздействием пневмоперитонеума.
По данным П.С. Ветшева и соавт. 2002 г., пролактин является самым показательным стрессовым гормоном. В результатах проведенных ими исследований также наблюдаются более высокие показатели пролактина при выполнении пневмоперитонеума у больных желчнокаменной болезнью при видеолапароскопической холецистэктомии, чем при холецистэктомии путем минилапаротомии или лапаротомии.
Таким образом, во время операции само оперативное вмешательство независимо от метода удаления желчного пузыря способствует повышению выброса стрессовых гормонов, при видеолапароскопической холецистэктомии они выше, чем при холецистэктомии путем минилапаротомии или лапаротомии.
По данным литературы показатели вышеуказанных гормонов в первые сутки у больных после видеолапароскопической холецистэктомии были меньше и снижались гораздо раньше, чем у пациентов после холецистэктомии путем минилапаротомии или лапаротомии. В последующие трое суток у больных после холецистэктомии путем минилапаротомии или лапаротомии высокий уровень стрессовых гормонов сохранялся (Callery M.P. 2006).
Боль после оперативного вмешательства является главной составляющей хирургического стресса (Мидленко О.В. и соавт. 2001).
Хирургами отмечено, что больные после выполнения холецистэктомии путем видеолапароскопии нуждаются в значительно меньшем количестве обезболивающих препаратов (Кульчиев А.А., Елоев В.А. 2001).
В результатах исследований А.М. Шулутко и соавт. 1997 г., есть данные о том, что 99 % пациентов после холецистэктомии путем минилапаротомии не нуждались в обезболивании. В публикациях S. Oyogoa и соавт. 2002 г., при сравнительном анализе количества обезболивающих препаратов введенных пациентам после холецистэктомии путем видеолапароскопии или минилапаротомии достоверных отличий не обнаружили.
В литературе есть мнение, что длительность стационарного лечения один из важных критериев для характеристики оперативного доступа (Daou R., 1998; Li L.B., et al., 2005).
Количество койко-дней может изменить не только объем операции, но и методы послеоперационного ведения больных, соблюдение страховых обязательств (Курбанов Ф.С. и соавт., 2014; Kurbanov F.S., Aliev Y.G., 2013).
По данным М.И. Прудкова и соавт. (1997) у больных после удаления желчного пузыря путем видеолапароскопии, минилапаротомии или лапаротомии, степень хирургической травмы различна. Видеолапароскопическая холецистэктомия в результате малоинвазивности у больных был гладкий и короткий срок стационарного лечения. Сравнение полученных данных у больных после холецистэктомии путем минилапаротомии выявило, что по степени операционной травмы минидоступ малоинвазивен в отличии от лапаротомии, но по степени кровопотери и длительности оперативного вмешательства уступает видеолапароскопии. Но видеолапароскопическая холецистэктомия имеет существенный недостаток это негативное воздействие пневмоперитонеума на функции основных органов и систем организма, в сравнении с минилапаротомией или лапаротомией (Баулина Е.А. и соавт., 2013; Курбанов Ф.С. и соавт., 2014; Musaev B.A., et al., 2003).
Авторы делаю заключение о том, что для каждого оперативного вмешательства существуют отдельные показания, главным образом как обоснование противопоказаний к видеолапароскопической холецистэктомии, большая часть противопоказаний обусловлена деструкцией желчного пузыря, его инфильтратом, патологией внепеченочных желчных путей (Луцевич О.Э. и соавт., 2014; McMahon A.J., et al., 1994; Malyarchuk V.I., et al., 2003). Минилапаротомия при данных противопоказаниях к видеолапароскопической холецистэктомии предпочтительней (Шестаков A.Л. и соавт.1999; Прудков М.И. и соавт. 2001; Натрошвили И.Г. и соавт. 2014).
По мнению А.М. Шулутко и соавт. 2002 г., минилапаротомия как малоинвазивная операция преодолевает противопоказания к видеолапароскопической холецистэктомии, и выполнима у больных с высоким операционным риском, спаечной болезнью. Авторы в результате многолетнего исследования показали все положительные стороны холецистэктомии путем минилапаротоми в сравнении с видеолапароскопией и лапаротомией.
Холецистэктомия путем минилапаротомии включает следующие положительные качества в сравнении с видеолапароскопией:
1) легче выполнять, при наличии опыта в открытой хирургии освоение способа удаления желчного пузыря с помощью минилапаротомии происходит быстрее;
2) в 10 раз меньше затрат на инструменты и расходные материалы;
3) нет напряженного пневмоперитонеума;
4) прямой осмотр и пальпация органов зоны операции;
5) производить весь спектр оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках;
6) возможность быстрой конверсии на трансректальную лапаротомию (Прудков М.И. и соавт. 2001; Хаджибаев А.М., и соавт. 2008; Hadiev S.I., 2003; Harju J., et al. 2006; 2013).
В публикации А.М. Шулутко и соавт. 2002 г., показаны результаты 904 минилапаротомий из которых у 585 пациентов показанием было ЖКБ, хронический холецистит, у 319 ЖКБ, острый холецистит. У исследуемых пациентов средний возраст был 60,3 ± 4,4 лет, у многих тяжелые сопутствующие заболевания. Минилапаротомия, холецистэктомия была успешно выполнена 4 больным на втором и третьем триместре беременности. А.М. Шулутко и соавт. 2002 г., производили также и симультанные операции путем минидоступа, такие как иссечение кист печени, удаление конкрементов из внепеченочных желчных путей, холедоходуоденоанастомозы, холедохоеюноанастомозы, цистоеюноанастомоз, закрытие кишечных свищей.
А.Д. Тимошина и соавт. 2002 г., утверждают, что в каждой хирургической клиники должно быть не только видеолапароскопическое оборудование, но и инструменты для проведения минилапаротомии, благодаря этому оперативное лечение всегда можно выполнить малоинвазивно. Авторы приводят значительно лучшие полученные данные минилапаротомии, чем у больных, которым холецистэктомия выполнена путем лапаротомии. Длительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, частота осложнений, ниже, чем при лапаротомии. Минидоступ обеспечивает гладкое послеоперационное течение, снижает длительность послеоперационного лечения в сравнении с лапаротомией.
Частота ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей значительно ниже, чем при видеолапароскопической холецистэктомии.
В результатах В.П. Русанова (2003), также отмечено, что длительность оперативного вмешательства и количество осложнений при холецистэктомии путем минилапаротомии меньше, чем после видеолапароскопической.
По данным М.И. Прудкова (1996) конверсия минилапаротомии на лапаротомию возникала от 1,5 до 12,0 % случаев. Все конверсии минилапаротомии на лапаротомию были обусловлены спаечной болезнью брюшной полости, деструкцией желчного пузыря, его инфильтратом, патологией внепеченочных желчных путей, ятрогенными повреждениями.
В публикации А.С. Ермолова и соавт. 1998 г., описаны данные холецистэктомии путем минилапаротомии у 167 пациентов деструктивным холециститом, это 18,2 % от всех оперативных вмешательств при ЖКБ, с хорошими результатами.
Хирурги С.А. Дадвани и соавт. 2002 г., выполняли минилапаротомию для формирования холедоходуоденоанастомозов и холедохоеюноанастомозов у пациентов с механической желтухой, с благоприятными исходами.
Для дренирующих билиарную систему оперативных вмешательств М.И. Прудков и К.В. Титов 2002 г., применяли минидоступ у пациентов со стриктурами желчных путей.
По данным А.М. Шулутко и соавт. (1997), благоприятные исходы после минилапаротомии холецистэктомии получены в 99,3 % случаев, количество осложнений составило от 2,5 до 12,5 %.
Толстой А.Д. и соавт. (2003) отмечают, что чаще возникают воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны. Ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты операций у больных после холецистэктомии путем минилапаротомии и видеолапароскопии идентичны, но гораздо лучше исходов лапаротомии.
По данным П.Я. Сандакова и соавт. (2007) у больных после холецистэктомии путем минилапаротомии и видеолапароскопии значительно быстрее восстанавливается трудоспособность.
В публикациях S. Oyogoa и соавт. 2002 г., указывается, что удаление желчного пузыря путем минилапаротомии это альтернатива видеолапароскопической холецистэктомии, при наличии противопоказаний к видеолапароскопии.
Таким образом, все показания к холецистэктомии путем лапаротомии, минилапаротомии, видеолапароскопии у больных с ЖКБ одинаковы. Холецистэктомия, выполненная с помощью минилапаротомии это малоинвазивное оперативное вмешательство, благодаря которой можно произвести многие операции на билиарной системе без технических трудностей, в отличии от видеолапароскопии. Учитывая все вышеперечисленное у холецистэктомии путем минилапаротомии достаточно положительных качеств для широкого внедрения в хирургических стационарах.
Минидоступ, как и лапаротомия, обеспечивает полноценную ревизию желчных протоков, возможность формировать холедоходуоденоанастомозы и холедохоеюноанастомозы, анестезию можно проводить спинномозговую, что важно для больных с тяжелой сопутствующей (Шестаков A.Л. и соавт.1999; Мидленко О.В. 2010; Шулутко А.М., и соавт.2002;2012).
Хирурги Ю.Г. Алиев и соавторы (2014), успешно выполняли удаление желчного пузыря путем минилапаротомии у пациентов с ЖКБ и деструкцией желчного пузыря.
Литературных данных, которые посвящены расширению зоны операционной доступности при оперативных вмешательствах путем минилапаротомии у больных деструктивным холециститом недостаточно, это диктует проведение дальнейшего исследования.
Из вышеуказанного следует, что сохраняется проблема оперативных вмешательств путем минилапаротомии при осложненном течении острого холецистита, которая выражается в малой операционной зоне доступности для хирургических манипуляций, что требует оптимизации способа минилапаротомии. Оптимизации способа минилапаротомии у больных острым холециститом посвящено данное издание.