Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
Патология сердечнососудистой системы (ССС) лидирует в структуре заболеваемости и причин летальности в Российской Федерации (РФ) по данным литературных источников (Бокерия Л.А. и соавт., 2007; 2008; 2009; Волков А.М., 2014; Денисюк Д.О., 2014).
По утверждению Л.А. Бокерия (2014) в 1999 г. в РФ производили свыше 10 тыс. операций с искусственным кровообращением (ИК), а в 2010 г. уже более 42 тысяч вмешательств. В данный промежуток времени оперативные вмешательства на открытом сердце у детей до одного года возросли с 348 до 3065.
Наиболее часто используемым открытым доступом на сердце является срединная стернотомия, посредством ее в год выполняется больше 60 тысяч операций (Бокерия Л.А., и соавт., 2008; 2012).
В Российской Федерации ежегодно выявляют более шестидесяти тысяч больных со злокачественными заболеваниями легких (Чиссов В.И. и соавт., 2008; Агишев А.С., 2009; Павлов А.Ю., 2010). С целью повышения радикальности оперативного вмешательства у данных пациентов онкологи применяют продольную стернотомию (Фролова Е.Л., 2007; Фергюсон М.К. и соавт., 2009; Печетов А.А., 2010; Черноусов А.Ф. и соавт., 2010; Чикинев Ю.В. и соавт., 2014).
Анализ литературных данных, посвященных исследованиям результатов применения стернотомии, показывает значительное количество больных с гнойно-воспалительными осложнениями до шести процентов в послеоперационном периоде, наиболее грозными являются медиастинит и остеомиелит грудины и ребер (Чикинев Ю.В. и соавт., 2014; Bitkover C.Y. et al., 1998; Benlolo S. et al., 2003; Abboud C.S. et al., 2004; Bilal M.S. et al., 2011). Летальность в группе больных с медиастинитом возрастает до 47 % (Абакумов М.М. 2004; Cunha Fatureto M. et al., 2005; Careaga Reyna G. et al., 2006; Diez C. et al., 2007; Eifert S. et al., 2007).
В литературных источниках имеются данные о ежегодных финансовых затратах в одном из госпиталей торакальной хирургии Соединенных штатов Америки на лечение осложнений, у пациентов после выполнения оперативных вмешательств путем стернотомии, расходы достигают половину миллиона долларов США (Печетов А.А., 2010; Charyshkin A.L., Yudin A.N. 2014).
В настоящее время разрабатываются более совершенные материалы и методы остеосинтеза грудины после срединной стернотомии (Леменев В.Л. и соавт., 2005; Блатун Л.А. и соавт., 2009; Печетов А.А., 2010; Дюжиков А.А. и соавт., 2013; Муратов Р.М. и соавт., 2013; Masiello P. et al., 2002; Moustafa A. et al., 2007), а также малоинвазивные вмешательства с целью снижения послеоперационных осложнений, летальности и повышения качества жизни у пациентов с хирургической патологией органов грудной клетки (Садыков Ф.Г. и соавт., 2005; Путинцев А.М. и соавт., 2011; Чикинев Ю.В. и соавт., 2014; Luckraz H. et al., 2007; Nakanishi K. et al., 2007).
В отечественной и зарубежной литературе достаточно много публикаций о применении мини-стернотомии в кардиохирургии, торакальной хирургии (Порханов В.А., 1996; Яновский А.В. и соавт., 2007; Абрамзон О.М. и соавт., 2012; Ben Nun A. et al., 2006; Brown M.L. et al., 2009).
Первые мини-стернотомии выполнил Lawrence Cohn (1996 г.) для протезирования митрального и аортального клапана (Муратов Р.М. и соавт., 2013; Cohn L., 2003). Всего им выполнено до 2002 г. 960 операций из минидоступа у кардиохирургических больных. Малоинвазивную стернотомию выполняли в 3 межреберье длиной до 8 см. Послеоперационный летальный исход у 5 % больных. Малоинвазивное вмешательство способствовало ранней реабилитации пациентов, средний койко-день составил 6 дней (Муратов Р.М. и соавт., 2013; Cohn L., 2003).
При анализе 26 литературных источников, посвященных замене аортального клапана путем малоинвазивной и открытой стернотомии M.L. Brown и соавт. выявили отсутствие достоверной разницы в отношении осложнений и летальных исходов после данных вмешательств, явных преимуществ малоинвазивной стернотомии авторы не обнаружили, конверсия была выполнена у 2 % больных. В заключении они полагают, что необходимо продолжить исследования результатов применения малоинвазивной стернотомии (Муратов Р.М. и соавт., 2013; Brown M.L. et al., 2009).
Малоинвазивную T-образную верхнюю стернотомию разработали J.G. Byrne и соавт. с целью протезирования аортального клапана. Летальность составила 5,9 % больных. Гнойно-воспалительные раневые осложнения были у 6 % больных. Средняя продолжительность стационарного лечения составила семь суток. Авторы рекомендуют применять данный доступ для замены аортального клапана как безопасный, эффективный (Byrne J.G. et al., 2000).
По сравнительным данным протезирования аортального клапана, путем малоинвазивной и традиционной стернотомии, A.M. Moustafa и соавт. (2007) сообщают о преимуществах мини-доступа, это в малый срок стационарного лечения до восьми суток, косметический эффект, снижении послеоперационных осложнений и ранней реабилитации больных.
Другие хирурги P. Masiello и соавт. (2002) не согласны с тем, что малоинвазивная стернотомия имеет преимущества перед традиционной стернотомией. По данным их сравнительных результатов применения малоинвазивной и традиционной стернотомии для протезирования аортального клапана, длительность оперативного вмешательства путем мини-доступа превышала традиционную стернотомию. По длительности ИВЛ, стационарного лечения, кровопотери, послеоперационным осложнениям, летальности достоверной разницы не наблюдали. Они считают, что малоинвазивная стернотомия обеспечивает только косметический эффект.
В настоящее время отечественные и зарубежные хирурги считают, что малоинвазивная стернотомия применима у больных с клапанной патологией сердца, а противопоказанием является сочетание клапанной патологии и ИБС (Бокерия Л.А. и соавт., 1997; 2012; Елесин Д.А. и соавт., 2013; Юнусов В.М., 2014; Manlulu A. et al. 2004; Perrotta S. et al. 2009).
В литературных источниках указывается, что после стернотомии и операций на сердце медиастинит осложняет послеоперационный период у 3 % больных (Абакумов М.М., 2003; Акчурин Р.С. и соавт., 2005; Плаксин С.А., 2007; Шевченко Ю.Л., 2008; Upton A. et al., 2005; Sachithanandan A. et al., 2008). Факторы риска развития медиастинита: повторные операции, женский пол, ожирение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, шунтирование коронарных артерий, инфекционный эндокардит, послеоперационная пневмония, инфекции мочевых путей (Хубулава Г.Г. и соавт., 2003; Муратов Р.М. и соавт., 2011; Masiello P. et al., 2002; Ozcan Ali V. et al., 2006; Randell P.A. et al., 2006; S? M.P. et al., 2011).
В современной торакальной хирургии малоинвазивные хирургические способы лечение используются чаще (Мотус И.Я. и соавт., 2005; Комаров И.Г. и соавт., 2006; Муратов Р.М. и соавт., 2007; 2009; Watanabe A. et al., 2003; Vohra H.A. et al., 2008). Применяются следующие методы: видеоторакоскопия, торакотомия из минидоступа, миниторакотомия с применением видеоторакоскопии (Жестков К.Г., 2007; Мартель И.И., 2008; Измайлов Е.П. и соавт., 2011; Ohtsuka T. et al., 2004; Yamada S. et al., 2004). Многие хирурги преимущества малоинвазивных вмешательств видят в минимальной травматичности, быстрой реабилитации пациентов, снижении сроков послеоперационного лечения, значительный косметический эффект (Перельман М.И. и соавт., 2006; Додонкин С.В. 2008; Пилькевич Д.Н. и соавт., 2008; Измайлов Е.П. и соавт., 2011; Ayed A.K. et al., 2000).
Видеоторакоскопия и видеоассистированные вмешательства, которые получили название «VATS-операции» в зарубежной литературе, способствуют полноте диагностики и снижают количество травматичных операций (Додонкин С.В. и соавт., 2007; Furrer M. et al., 1997; Demes R. et al., 2001; Hyland M.J. et al., 2001; Colson Y. et al., 2003).
Торакотомия из минидоступа в отличие от видеоторакоскопии не требует специализированной дорогостоящей техники, имеется возможность проведения тактильных манипуляций, недостатком является ограниченность операционного поля (Гамиров О.Ф. и соавт., 2005; Додонкин С.В. и соавт., 2006; Денисюк Д.О., 2014; Horio H. et al., 2002; Fang W. et al., 2007).
Миниторакотомия активно используется в лечении: буллезной эмфиземе легких, спонтанного пневмоторакса (Аллахвердян А.С., 2005; 2007; Бенян А.С., 2006; Баландина И.А. и соавт., 2007; Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Афендулов С.А. и соавт., 2009; Kruger M. et al., 2003), бронхоэктатической болезни (Плаксин С.А. и соавт., 2014; Warner D.O. et al., 2000), гемопневмоторакса (Плечев В.В. и соавт., 2011; Романенков С.Н. и соавт., 2011; Landreneau R.J. et al., 1993), туберкулеза легких (Перельман М.И. и соавт., 2006; Батыров Ф.А. и соавт., 2007; Гиллер Д.Б. и соавт., 2010;), доброкачественных и злокачественных новообразованиях (Волобуев А.В., 2011; Плаксин С.А. и соавт., 2014; Uramoto H. et al., 2001; Maehara T. et al., 2003).
Наиболее грозным осложнением после операции на сердце является кровотечение, при котором для ревизии и гемостаза необходима рестернотомия (Кохан Е.П. и соавт., 2012; Быстров Д.О., 2014; Charyshkin A.L., Yudin A.N. 2014). Повторные вмешательства резко увеличивают гнойно-воспалительные осложнения, длительность стационарного лечения, а летальность возрастает в 3 раза (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Муратов Р.М. и соавт., 2005; Вишневский А.А. и соавт., 2012; Быстров Д.О., 2014; Frerichs O. et al., 2006).
Гнойно-воспалительные осложнения после срединной стернотомии и аортокоронарного шунтирования возникает от 1 до 4 % больных и летальность при этом до 25 % (Абакумов М.М. и соавт., 2001; Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; El Oakley R.M. et al., 1996; Gardlund B. et al., 2002). Ведущими факторами возникновения инфекционных осложнений являются ожирение (Кохан Е.П. и соавт., 2011; Fleck T.M. et al., 2004; Wong M.S. et al., 2008), количество использованных артерий, длительность операции, сахарный диабет (Шамрин Ю.Н. и соавт., 2014; Capuano F. et al., 2006; Ersoz G. et al., 2006; Lola I. et al., 2011) и рестернотомия (Свободов А.А. и соавт., 2008; Быстров Д.О., 2014).
Некоторые хирурги (Денисюк Д.О., 2014) для безопасности проведения повторной стернотомии предлагают рассекать наружную пластину грудины с помощью осциллирующей пилы, внутренней – специальными ножницами, затем проводят рассечение сращений и спаек от задней поверхности грудины путем электрокоагуляции низкой мощности (Свободов А.А. и соавт., 2008; Денисюк Д.О., 2014; Follis F.M. et al., 1999). Гарантировано исключить риск повреждения жизненно важных органов при этом способе нельзя (Денисюк Д.О., 2014; Sabik J.F. et al., 2006). Поэтому в настоящее время активно разрабатываются способы рестернотомии, для снижения послеоперационных осложнений и летальности (Свободов А.А. и соавт., 2008; Денисюк Д.О., 2014).
С целью профилактики спаечной болезни при операциях на сердце были разработаны и предложены способы, направленные на изоляцию сердца и крупных сосудов синтетическими заплатами, но они как инородные тела в средостении наоборот способствовали развитию спаечного процесса (Свободов А.А. и соавт., 2008; Денисюк Д.О., 2014). Более эффективными в плане профилактики спаечной болезни являются специальные растворы, такие как Sepracoat Genzyme, для орошения полости перикарда (Денисюк Д.О., 2014; Linden J. et al., 2001; Matsumura G. et al., 2008; Bel A. et al., 2012).
Миниторакотомия является альтернативой срединной стернотомии для уменьшения риска повреждения структур сердца, так и снижения спаечного процесса (Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Муратов Р.М.. и соавт., 2011; 2013; Grinda J.M. et al., 2000; Mishra Y.K. et al., 2003; Matsumura G. et al., 2008).
Активное внедрение минимально инвазивных доступов способствовало развитию альтернативных источников для формирования проксимальных анастомозов, таких как нисходящий отдел аорты, левой подмышечной артерии (Белов Ю.В. и соавт., 2001; Абрамзон О.М. и соавт., 2012; Бокерия Л.А. и соавт., 2014; Mack M.J. et al., 2002; Mishra Y.K. et al., 2008). Успех в разработке высокотехнологичного медицинского оборудования привел к широкому использованию торакоскопической техники с целью дополнительного снижения риска осложнений при выполнении повторной стернотомии (Аретинский В.Б., 2008; Свободов А.А. и соавт., 2008; Бокерия Л.А. и соавт., 2014; Денисюк Д.О., 2014; Li J. et al., 2003; Martens T.P. et al., 2005).
Медиастинит после срединной стернотомии по данным (Бармина Т.Г. и соавт., 2005; Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Даниелян Ш.Н. и соавт., 2011; Upton A. et al., 2005; Suk-Jung Choo et al., 2009) возникает от 0,15 до 8,0 % больных, и летальность возрастает до 40,0 % (Касатов Л.В. и соавт., 2008; Юнусов В.М., 2014; Ozcan Ali V. et al., 2006; Randell P.A. et al., 2006; Sachithanandan A. et al., 2008). Ведущими причинами данного осложнения по данным многих авторов (Шевченко Ю.Л., 2008; Даниелян Ш.Н. и соавт., 2011; Шамрин Ю.Н. и соавт., 2014; Bitkover C.Y. et al., 1998; Sj?gren J. et al., 2004) являются: сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, прием стероидных гормонов, остеопороз. Интраоперационные причины: длительность операции, билатеральное использование внутренней грудной артерии, длительная ИВЛ, рестернотомия (Свободов А.А. и соавт., 2008; Денисюк Д.О., 2014; Byrne J.G. et al., 2000; Capuano F. et al., 2006; Careaga Reyna G. et al., 2006).
Вишневский А.А. и соавт., (2012) изучали асимметричную стернотомию как дополнительный фактор, влияющий на возникновение осложнений.
Вишневский А.А. и соавт., (2012) указывают, что проблема асимметричной стернотомии как дополнительного фактора риска ранее нигде не описана.
Из 69 исследованных больных с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом, авторы обнаружили у 23 (33,3 %) асимметричный ход распила кости при срединной стернотомии. Гнойно-воспалительные осложнения грудной стенки выявлены при остеосинтезе грудины стальной проволокой у 52,2 % (Вишневский А.А. и соавт., 2012).
Вишневский А.А. и соавт., (2012) пластику выполняли большими грудными мышцами и местными кожно-фасциальными лоскутами. Полное заживление раны передней грудной стенки произошло у 20 (86,5 %) пациентов с медиастинитом и асимметричной стернотомией. Умер 1 пациент в раннем послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне двусторонней пневмонии и сепсиса (Вишневский А.А. и соавт., 2012).
Вишневский А.А. и соавт., (2012) основными причинами асимметричной стернотомии считают: недостаточный опыт хирурга; проведение стернотомии на фоне врожденных деформаций грудино-реберного комплекса (узкая грудина, фронтальная деформация грудины, воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки).
В торакальной хирургии в настоящее время разработаны и предложены достаточное количество способов и материалов с целью восстановления целостности грудины после срединной стернотомии (Баландина И.А. и соавт., 2007; Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Чиссов В.И. и соавт., 2008; Блатун Л.А. и соавт., 2009; Волков А.М., 2014).
Большинство хирургов предпочитают соединять грудину стальной проволокой, полиэфирным материалом разными способами (Печетов А.А. 2010; Шамрин Ю.Н. и соавт., 2014; Byrne J.G. et al., 2000; Diez C. et al., 2007; Hountis P. et al., 2007).
При операциях на сердце с искусственным кровообращением (ИК) многие хирурги по данным литературы в большинстве случаев используют срединную стернотомию (Хубулава Г.Г. и соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. 2008; Фергюсон М.К., 2009; Горбунов В.А. и соавт., 2013; Sj?gren J. et al., 2005; Upton A. et al., 2005; Sabik J.F. et al., 2006).
Одним из наиболее опасных осложнений после продольной стернотомии является гнойный медиастинит, возникает от 0,4 до 5 % больных (Отс И.О., 2010; Муратов Р.М. и соавт., 2011; Gardlund B. et al., 2002; Olbrecht V.A. et al., 2006; Ozcan Ali V. et al., 2006; Randell P.A. et al., 2006; S? M. P. et al., 2011).
Медиастинит в начале заболевания имеет похожую клинику с постперикардиотомическим синдромом (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Кохан Е.П. и соавт., 2011; 2012; Gardlund B. et al., 2002; Lola I. et al., 2011). По общеклиническим лабораторным данным, инструментальной диагностике у больных после продольной стернотомии не возможно оценить процесс воспаления (Абакумов М.М., 2004; Вишневский А.А. и соавт., 2012; Furrer M. et al., 1997; Frerichs O. et al., 2006; Eifert S. et al., 2006). Ведущий симптом медиастинита у данных пациентов это выделение гнойного раневого экссудата, который появляется при далеко зашедших процессах воспаления с вовлечением грудины и окружающих тканей (Абакумов М.М., 2003; Даниелян Ш.Н. и соавт., 2011; Волков А.М., 2014; Benlolo S. et al., 2003; Bilal M.S. et al., 2011). Постперикардиотомический синдром купируется консервативной терапией, а передний медиастинит необходимо лечить хирургическим путем (Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Кохан Е.П. и соавт., 2011; 2012; Bitkover C.Y. et al., 1998; Capuano F. et al., 2006; Careaga Reyna G. et al., 2006).
Основными факторами, способствующими развитию медиастинита являются больные с приобретенными пороками митрального и трнкуспидального клапанов в сочетании с флебогипертензией и признаками печеночной недостаточности, у них в результате нарушения микроциркуляции увеличивается количество экссудата в послеоперационной ране (Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Шевченко Ю.Л., 2008; Чикинев Ю.В. и соавт., 2014; El Oakley R.M. et al., 1996; Cunha Fatureto M. et al., 2005; Diez C. et al., 2007). При его скоплении усиливается отек окружающих тканей, нарушение микроциркуляции крови и лимфы, что способствует дальнейшему развитию воспаления (Хубулава Г.Г. и соавт., 2003; Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Плечев В.В. и соавт., 2011; Gardlund B. et al., 2002; Careaga Reyna G. et al., 2006; Lola I. et al., 2011).
Летальность у больных с медиастинитом при консервативной терапии составляет 75 % (Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Отс И.О., 2010; Муратов Р.М. и соавт., 2011; Gardlund B. et al., 2002; Ozcan Ali V. et al., 2006; Randell P.A. et al., 2006; S? M.P. et al., 2011). Данное осложнение способствует повышению длительности стационарного лечения, большим расходом, часто возникает диастаз грудины, остеомиелит, сепсис, летальный исход (Бармина Т.Г. и соавт., 2005; Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Даниелян Ш.Н. и соавт., 2011; Franco Sergio et al., 2009; Upton A. et al., 2005; Suk-Jung Choo et al., 2009).
Джорджикия Р.К. и соавт., (2005) провели оценку результатов длительного микродренирования в профилактике переднего медиастинита после открытых операций на сердце.
Авторы изучили две группы больных обоего пола в возрасте от 18 до 66 лет, оперированных в условиях ИК по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, ИБС с использованием срединной стернотомии. Первая группа 330 больных, оперированных со стандартным дренированием перикарда и переднего средостения. Вторая группа 480 больных, у которых наряду со стандартным дренированием для профилактики послеоперационного переднего медиастинита использовалось длительное (до 5–8 дней) пассивное микродренирование. Микродренаж авторы (Джорджикия Р.К. и соавт., 2005) устанавливали параллельно основным дренажным трубкам, которые размещали в переднем средостении и в полости перикарда с активной аспирацией содержимого.
Джорджикия Р.К. и соавт., (2005) считают, что основной положительный момент длительного микродренирования после срединной стернотомии это ранняя диагностика гнойного медиастинита, а наблюдение за характером экссудата позволяет при необходимости начать дополнительное введение антибактериальных, иммуно-корригирующих и противоотечных средств.
В настоящее время в связи с высоким уровнем развития анестезиологии, реаниматологии и хирургии достаточно успешно выполняются объемные оперативные вмешательства при тяжелых сопутствующих заболеваниях таких, как сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, остеопороз, что нередко приводит к возникновению гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны (Джорджикия Р.К. и соавт., 2005; Отс И.О., 2010; Муратов Р.М. и соавт., 2011; Gardlund B. et al., 2002; Ozcan Ali V. et al., 2006; Randell P.A. et al., 2006; S? M.P. et al., 2011).
В Российской Федерации на данный момент хирурги в лечение послеоперационного переднего медиастинита перешли от открытого
метода ведения раны к методу проточно-промывного дренирования, что в сочетании с новыми поколениями антибактериальных препаратов дало положительные результаты (Белов В.А., 2002; Горбунов В.А. и соавт., 2013). Однако в течение последнего десятилетия для лечения раневых осложнений в клиническую практику активно внедряется как более перспективный метод вакуум-дренирование ран с использованием синтетических пористых материалов VAC (vacuum-assisted closure) и NPWT (negative-pressure wound therapy) (Горбунов В.А. и соавт., 2013; Fleck T.M. et al., 2002; Fuchs U. et al., 2005).
В результате проведенной оценки эффективности лечения послеоперационного медиастинита методом проточно-промывного и вакуумного дренирования В.А. Горбунов и соавт., (2013), пришли к выводу, что применение вакуум-дренирования позволяет сократить сроки очищения раны, развития грануляционной ткани и длительность госпитализации по сравнению с методом проточно-промывного дренирования.
По данным Плаксина С.А. и соавт., (2014) торакотомия является самым распространенным вмешательством в торакальной хирургии. Анализ литературных данных по результатам торакотомии и малоинвазивным вмешательствам, показывает, что риск послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома, сроки госпитализации и реабилитации возрастают у больных после широкой торакотомии (Додонкин С.В. и соавт. 2006; Бокерия Л.А. и соавт. 2007; Путинцев А.М. и соавт. 2011; Муратов Р.М. и соавт. 2013; Шамрин Ю.Н. и соавт. 2014; Randell P.A. et al., 2006; S? M.P. et al., 2011). Нередко малый объем вмешательства основного этапа операции не соответствует травматичности торакотомии (Яновский А.В. и соавт., 2007; Чикинев Ю.В. и соавт., 2014; Юнусов В.М., 2014; Ayed A.K. et al., 2000; Ben Nun A. et al., 2006; Brown M.L. et al., 2009). С.В. Додонкин и соавт. (2007) отмечают что, при лечении спонтанного пневмоторакса путем торакотомии в два раза увеличивается койко-день и продолжительность назначения наркотических анальгетиков в сравнении с видеоассистированной миниторакотомией.
По данным большинства торакальных хирургов выполнение долевых резекций лёгких при злокачественных новообразованиях малоинвазивными доступами в сравнении с торакотомией снижается травма самой операции, назначение обезболивающих препаратов, объём кровопотери, количество осложнений (Пилькевич Д.Н. и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт., 2008; Черноусов А.Ф. и соавт., 2010; Demes R. et al., 2001; Colson Y. et al., 2003; Luckraz H. et al., 2003).
При изучении параметров функции внешнего дыхания в зависимости от доступа выявлено снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких и объёма форсированного выдоха на 1-е сутки после операции торакотомным доступом, а к 4-му месяцу показатели друг от друга не отличались (Плаксин С.А. и соавт., 2014).
По данным A. Nasr, J. Bass (2012) достоверных различий в числе и характере осложнений и разницы в выраженности болевого синдрома после эндоскопических и открытых операций нет, но автор указывает, что видеоторакоскопия является менее инвазивным вмешательством и альтернативой торакотомии.
В результате проведенных исследований авторы (Плаксин С.А. и соавт., 2014) пришли к следующим выводам: уровень острой послеоперационной боли после эндоскопических вмешательств достоверно ниже в 1,5 раза по шкале боли, чем после открытых операций впервые 5 суток послеоперационного периода, что позволяет раньше активизировать больных при меньших дозах анальгетиков и снизить риск лёгочных осложнений. Минимальный болевой синдром наблюдается после реторакоскопий, при которых для введения портов используются преимущественно раны от ранее установленных дренажей. Уровень сатурации периферической крови после эндоскопических вмешательств на 2-е и 3-и сутки достоверно выше, чем после торакотомий. С 4-х суток после операции этот показатель одинаков при всех доступах (Плаксин С.А. и соавт., 2014).
Послеоперационное обезболивание и профилактика осложнений у больных после срединной стернотомии
В современной торакальной и абдоминальной хирургии вопросы послеоперационной боли и обезболивания являются актуальными как в нашей стране, так и за рубежом. Данные проблемы значимы не только для медицины, но имеют значительные отрицательные социально-экономические эффекты. Данные многих авторов показывают наличие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде у 30–75 % больных (Овечкин A.M. и соавт., 2001; Niemi T.T. et al., 1997; Caristi D., et al., 2004).
В результате обследования в послеоперационном периоде более 20 000 больных после хирургических вмешательств, английские ученые выявили боль средней интенсивности у 29,7 %, высокой интенсивности у 10,9 % больных (Dolin S.J. et al., 2002). В Российской Федерации в похожем исследовании выявлены 41 % больных, которые не были удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания (Еременко А.А. и соавт., 2009; Сорокина Л.С., 2014).
На IV Европейском Конгрессе, посвященному исследованиям боли, в 2003 году представили данные о том, что не менее 35 % больных страдают от послеоперационной боли, от 45 до 50 % боль средней и высокой интенсивности (Овечкин A.M. 2005; Сорокина Л.С., 2014).
Послеоперационная боль это комплекс неприятных сенсорных ощущений, эмоциональных и психических переживаний, ассоциированных с нейроэндокринными, метаболическими и иммунными расстройствами, которые являются результатом повреждения ткани, действия анестезии и психологического стресса (Kehlet H., 1996).
Ведущая цель анестезии после операции это купирование боли, кроме этого, анестезия приводит к уменьшению вызванных болью психологических и метаболических нарушений. Качественная анестезия после операции способствует благоприятному исходу операции, уменьшению осложнений со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем (Kehlet H., 1996; 1999).
Купирование болевых ощущений после операции способствует возможному изменению операционного стресса, что уменьшает выброс катаболических гормонов, гиперметаболизм и иммуносупрессию (Kehlet H., et al., 2001).
Общепризнано то, что стрессовый ответ является нормальной реакцией гомеостаза, для адаптации организма к повреждению. Но анестезиологи-реаниматологи в настоящее время оспаривают положительное значение стрессового ответа (Kehlet H., 1999). Некоторые ученые полагают, что уменьшение операционного стрессового ответа благоприятствует исходу хирургического лечения (Kehlet H., et al., 1987).
Применение разных способов анестезии различно влияет на исход хирургического лечения из-за разности действия на уменьшение операционного стрессового ответа. Нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ЦОГ-2 и парацетамол на эндокринно-метаболический и воспалительный ответ воздействуют незначительно (Еременко А.А. и соавт., 2013; Kehlet H., et al., 1987; 1996; 1999; 2001).
Некоторые из наркотических анальгетиков не воздействуют на операционный стрессовый ответ, другие действуют незначительно (Еременко А.А. и соавт., 2013; Сорокина Л.С., 2014; Kehlet H., et al., 1996; 1999).
Применение центральной нейрональной блокады с местными анестетиками вызывает значительный ингибиторный эффект на катаболический и эндокринный ответ в течении двух суток после операции (Kehlet H., et al., 1987; 1996). Но данный метод из-за недостаточной блокады афферентной импульсации не эффективен при оперативных вмешательствах на органах грудной полости (Сорокина Л.С., 2014; Kehlet H., et al., 1987).
Профилактика и терапия послеоперационных болевых ощущений это ведущая задача современной хирургии. В экономически развитых странах данную задачу решают согласно национальным и международным стандартам, не правильную анестезию определяют как нарушение прав человека (Еременко А.А. и соавт., 2011; Сорокина Л.С., 2014).
Наиболее распространенным методом послеоперационной анестезии в экономически развитых странах является использование нестероидных противовоспалительных средств, в ведущих клиниках как базисная анестезия достигает до 99 %. Наркотические анальгетики из-за побочных действий и малой эффективности используются в меньшем объеме (Сорокина Л.С., 2014).
Многие анестезиологи указывают на значительную эффективность длительной эпидуральной анестезии путем введения локальных анестетиков (Еременко А.А. и соавт., 2013; Сорокина Л.С., 2014).
Наиболее эффективным признан мультимодальный способ анестезии, когда совместно осуществляют введение двух и более препаратов или способов анальгезии, которые обладают разными механизмами воздействия, что обеспечивает лучшую анестезию и снижает побочные
осложнения (Овечкин A.M. и соавт., 2001; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2002; Маячкин Р.Б. 2006; Бутров А.В. и соавт., 2009; Еременко А.А. и соавт., 2013).
Передача и модуляция болевого сигнала это очень сложный процесс, который зависит от многих факторов. По мнению многих ученых для качественного обезболивания необходим мультимодальный подход. Адекватное обезболивание можно выполнить путем синергического эффекта разных лекарственных препаратов, причем в минимальных дозах, что уменьшает частоту побочных эффектов (Щенников О.Е. и соавт., 1997; 1998; Ярема И.В. и соавт., 1999; Шарафетдинов А.Х. и соат., 2002; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010; Еременко А.А. и соавт., 2013; Сорокина Л.С., 2014).
Общепризнанным является то, что болевые ощущения после открытых доступов стернотомии и торакотомии самые интенсивные и труднопереносимые (de Cosmo G., et al., 2005). Причиной такой боли служит серьезная операционная травмы грудной клетки (Додонкин С.В. и соавт. 2006; Бокерия Л.А. и соавт. 2007; Путинцев А.М. и соавт. 2011; Муратов Р.М. и соавт. 2013; Шамрин Ю. Н. и соавт. 2014; Randell P.A. et al., 2006; S? M.P. et al., 2011).
По мнению некоторых хирургов анестезии после открытых оперативных вмешательств на грудной клетки необходимо обращать самое пристальное внимание для снижения бронхо-легочных осложнений и профилактики хронической постторакотомной боли, длительно протекающей в послеоперационном периоде (Warner D.O., 2000). Болевые ощущения, которые возникают в раннем послеоперационном периоде у больных после стернотомии, вызывают адренергическую стимуляцию и появляется ишемия миокарда (Еременко А.А. и соавт., 2013; Сорокина Л.С., 2014). У данных пациентов в первые двое суток после стернотомии возрастает риск инфаркта миокарда, поэтому важно обеспечить адекватную анестезию (Berendes E., 2006).
По данным зарубежных хирургов болевые ощущения у больных после стернотомии и аортокоронарного шунтирования уменьшаются со 2-х на 3-и сутки (Pozehl B. et al., 1995). В исследовании авторы показали, что на 2-е сутки больные характеризуют боль как острую, глубокую, ноющую.
По ВАШ интенсивность боли у больных после стернотомии и аортокоронарного шунтирования, в среднем составляет 1,08 на 2-е сутки после операции и 0,67 на 3-и сутки (Pozehl B. et al., 1995).
Авторы указывают на то, что оценивая боль после стернотомии и аортокоронарного шунтирования необходимо сопоставлять эти данные, при отклонение от представленных значений болевых ощущений, говорит о наличии возможных осложнений (Pozehl B. et al., 1995).
Достаточную послеоперационную анестезию можно выполнить не только подбором комплекса обезболивающих препаратов, но и адекватным путем их введения. Для этого выбирают такой путь введения анестетика, который обеспечивает продолжительное воздействие препарата при его однократном введении в минимальной дозе (Щенников О.Е. и соавт., 1997; 1998; Ярема И.В. и соавт., 1999; Шарафетдинов А.Х. и соат., 2002; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010; Еременко А.А. и соавт., 2013; Сорокина Л.С., 2014).
Для этой цели Ю.Е. Выренковым (1989,1995, 1997, 2003 гг.) и И.В. Яремой (1991, 1996, 1999, 2002 гг.) были разработаны методы эндолимфатической и лимфотропной терапии (Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010).
Успехи вышеуказанных авторов стали возможными благодаря исследованиям Р.Т. Панченкова и соавт. (1977–1986 гг.), показавших возможность антеградного лимфотропного введения лекарственных препаратов (Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010).
Лимфотропная обезболивающая терапия является ведущим методом в клинической лимфологии (Щенников О.Е. и соавт., 1997; 1998; Ярема И.В. и соавт., 1999; Шарафетдинов А.Х. и соат., 2002; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010). Первыми разработчиками лимфотропного введения обезболивающих препаратов были И.В. Ярема и Ю.Е. Выренков, которые доказали возможность и превосходство наполнения лимфатической системы наркотическими и ненаркотическими анальгетиками перед традиционными методами (Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010).
Способы лимфотропного введения обезболивающих препаратов воздействуют на купирование операционного стресса, который в свою очередь вызывает лейкоцитоз, лимфопению, угнетает ретикулоэндотелиальную систему (Львовская Е.И. и соавт., 1991; Еременко А.А., Аветисян М.И., 2005; Кавалерский Г.М. и соавт., 2007; Фролова Е.Л., 2007; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010).
По данным литературы не качественное послеоперационное обезболивание приводит к угнетению иммунитета, возрастает частота гнойно-септических осложнений (Щенников О.Е. и соавт., 1997; 1998; Ярема И.В. и соавт., 1999; Шарафетдинов А.Х. и соат., 2002; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010).
Учитывая вышеперечисленное, очень важным для современной торакальной хирургии является разработка и внедрение адекватного метода обезболивания и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии.
Мы поставили перед собой задачу разработать способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии, который обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание, одновременное дренирование передней поверхности грудины и кожной раны и введение в данную зону по катетеру анестетиков и антибиотиков, что способствует уменьшению количества экссудативно-воспалительных осложнений и ятрогенных повреждений органов и тканей.